類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者久坐行為現(xiàn)狀及影響因素研究

邢穎 劉玉培 陳紅 曾峰

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,河南 南陽(yáng) 473000)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種慢性多系統(tǒng)炎癥性疾病,最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形,影響約1%的成人[1]。即使進(jìn)行了積極的藥物干預(yù),部分患者仍會(huì)疾病活動(dòng)增加和炎癥性生物標(biāo)志物升高,并報(bào)告高水平的關(guān)節(jié)疼痛和疲勞[2]。有研究[3]表明,RA患者與年齡和性別匹配的健康人群相比更少進(jìn)行體育鍛煉,每日大部分時(shí)間都在從事久坐行為。久坐行為是指熱量消耗≤1.5代謝當(dāng)量和處于坐姿或斜倚的姿勢(shì)(如看電視、使用電腦、閱讀和駕駛)[4]。而長(zhǎng)時(shí)間久坐與RA患者的不良預(yù)后有關(guān),如患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加和功能殘疾,其中約25%的RA患者在20年內(nèi)不得不采取人工關(guān)節(jié)置換,否則只能忍受長(zhǎng)期坐輪椅或臥床的痛苦[5]。全面而有效的自我管理方法被認(rèn)為可作為RA藥物治療的輔助手段[6],如規(guī)律性體力活動(dòng)有助于減少RA患者久坐,控制病情進(jìn)展,但仍有大量患者久坐不動(dòng)。RA患者的久坐與知識(shí)欠缺有關(guān)[7],雖然患者對(duì)疾病基本知識(shí)了解,但有關(guān)久坐引起的關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、肌肉萎縮等認(rèn)知不足,且部分患者認(rèn)為活動(dòng)會(huì)加重關(guān)節(jié)炎癥,因此更愿意選擇久坐以“保護(hù)關(guān)節(jié)”。探究RA患者久坐行為的危險(xiǎn)因素,對(duì)于制定針對(duì)性的干預(yù)方案,從而改變RA患者久坐行為具有重要指導(dǎo)意義。目前國(guó)外已有學(xué)者[7-8]關(guān)注RA患者久坐行為,但有關(guān)RA患者久坐行為影響因素的觀點(diǎn)并不一致,國(guó)內(nèi)學(xué)者[9]對(duì)RA患者研究以干預(yù)類為主,對(duì)患者久坐行為、體力活動(dòng)等日常生活方式的關(guān)注較少。鑒于此,本研究旨在調(diào)查RA患者久坐行為現(xiàn)狀,并探討其影響因素,以期為制定針對(duì)性干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象采用便利抽樣法,選取2022年3-10月在我院就診的RA患者243例為研究對(duì)象,本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[審批號(hào):(2022)臨審第(06)號(hào))]。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)2010年RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。(2)年齡≥18歲。(3)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):存在中重度認(rèn)知障礙;合并其他嚴(yán)重疾病無(wú)法配合調(diào)查;合并惡性腫瘤、妊娠、哺乳期、活動(dòng)性肝炎或使用輪椅或無(wú)法借助輔助設(shè)備行走的患者。樣本量估算:本研究為橫斷面研究,采用樣本量計(jì)算公式,即n=估算,α為0.05,查表獲得為1.96,本研究容許誤差δ為0.5,σ代表標(biāo)準(zhǔn)差,RA患者久坐時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差σ=1.64[11],問(wèn)卷無(wú)效率以20%計(jì),所需最小樣本量為207例。本研究實(shí)際納入243例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 研究者在參考相關(guān)文獻(xiàn)及咨詢專家基礎(chǔ)上確定,內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、病程、人均月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、查而森合并癥指數(shù)(charlson comorbidity index,CCI)[12]、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[C反應(yīng)蛋白(c-reactiveprotein,CRP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation Rate,ESR)[12]、白蛋白(albumin,Alb)]、晨僵時(shí)間、疾病活動(dòng)度、疼痛程度、疲勞程度、有無(wú)恐動(dòng)癥、睡眠質(zhì)量、抑郁程度。

1.2.2CCI 用于評(píng)價(jià)患者的預(yù)后情況[12]。包括年齡和16種常見(jiàn)的共患疾病,根據(jù)不同的疾病兇險(xiǎn)程度分為4個(gè)類別,分別為1、2、3或6分,得分越高表明預(yù)后越差,≤2分為低合并癥,≥3分為高合并癥。

1.2.3視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS) 用于評(píng)估患者的疼痛程度[13]。使用1條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺,標(biāo)有10個(gè)刻度,2端分別為0分端和10分端,0分表示無(wú)痛,10分代表劇痛,根據(jù)疼痛程度主訴計(jì)分,1～3 cm為輕微疼痛,4～6 cm為中度疼痛,7～10 cm為重度疼痛。

1.2.428個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)指數(shù)(28 joint disease activity index,DAS28) 用于評(píng)價(jià)患者的疾病活動(dòng)度[14]。計(jì)算公式:DAS28=0.56+0.28 + 0.7 Ln(ESR) +0.014 VAS。DAS28≥5.1為疾病高度活動(dòng),3.2～5.1為疾病中度活動(dòng),2.6～3.2為疾病低度活動(dòng),≤2.6為疾病緩解。

1.2.5國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷(international physical activity questionnaire,IPAQ) 久坐行為采用該問(wèn)卷中的靜坐部分,本研究采用屈寧寧等[15]于2004年以加速度計(jì)作為校標(biāo)評(píng)價(jià)中文版進(jìn)行評(píng)價(jià),研究對(duì)象回顧患者近7 d內(nèi)不同場(chǎng)所的久坐行為,包括坐、斜靠或平躺等靜態(tài)活動(dòng),每天總靜坐時(shí)間≥6 h為有久坐行為,該問(wèn)卷效度為0.50,重測(cè)測(cè)信度為0.689～0.934。本研究中量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.76。

1.2.6疲勞嚴(yán)重程度量表(fatigue severity scale,FSS) 采用中文版FSS對(duì)患者的疲勞嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)[16]。該量表為單維度量表,含有9個(gè)條目,每個(gè)條目評(píng)分1～7分,分別代表“非常不同意～非常同意”,FSS得分=總分/9,得分≥4分認(rèn)為嚴(yán)重疲勞,<4分認(rèn)為沒(méi)有疲勞或者疲勞程度較輕。

1.2.7恐動(dòng)癥Tampa評(píng)分表(tampa scale of kinesiophobia,TSK) 本研究采用胡文[17]于2012年編制的中文版TSK量表對(duì)患者是否患有恐動(dòng)癥進(jìn)行評(píng)價(jià),量表的Cronbach′s α系數(shù)為 0.778。量表包括17個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,根據(jù)患者回答“嚴(yán)重反對(duì)”至“完全同意”分別計(jì)1～4分,其中條目4、8、12、16為反向計(jì)分,總分范圍為17～68分,得分越高恐動(dòng)癥程度越重,總分>37分診斷為恐動(dòng)癥。該量表在本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.803。

據(jù)報(bào)道，南京市高淳區(qū)椏溪鎮(zhèn)“慢城小鎮(zhèn)”是政府近年來(lái)重點(diǎn)打造的一處商業(yè)綜合體項(xiàng)目。但自從2016年下半年完工后，這里的建筑全都閑置。當(dāng)?shù)毓芪瘯?huì)負(fù)責(zé)人承認(rèn)，招商過(guò)程是有些曲折，因?yàn)槎ㄎ皇亲觥案叨恕保瑫r(shí)表示，“有時(shí)候，要守得住寂寞。”從2016年建成到現(xiàn)在，已經(jīng)空置了兩年，還要“守”多久？且不說(shuō)建筑閑置本身就意味著巨大的資源浪費(fèi)，在這個(gè)過(guò)程中，機(jī)會(huì)成本的喪失也絕不是一個(gè)小數(shù)目。而此類“小鎮(zhèn)”很多受到冷遇，也以昂貴的代價(jià)驗(yàn)證了之前規(guī)劃決策的粗疏。可見(jiàn)今后有必要對(duì)此類決策過(guò)程的合理性進(jìn)行重新評(píng)估。

1.2.8匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index,PSQI) 中文版由劉賢臣等[18]譯制,廣泛用于各類人群的睡眠質(zhì)量評(píng)定,本研究中用于評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量。量表共21個(gè)條目,包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠障礙、睡眠效率、催眠藥物使用情況及日間功能障礙7個(gè)維度,總分為 0～21分,得分越高表明睡眠質(zhì)量越差,總分>7分表明睡眠質(zhì)量差,≤7分表明睡眠質(zhì)量較好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.84。

1.2.9患者健康問(wèn)卷(the patient health questionnaire,PHQ-9) 該問(wèn)卷用于調(diào)查RA患者的抑郁程度[19],包括9個(gè)題目,根據(jù)患者回答的近2周內(nèi)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià),按照“完全不會(huì)”至“幾乎天天”分別計(jì)0、1、2、3分,0～4分無(wú)抑郁,5～9分為輕度抑郁,10～14分為中度抑郁,15～19分為中重度抑郁,20～27分為重度抑郁。

1.3 調(diào)查方法本研究由3名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士共同完成資料的收集。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目及注意事項(xiàng)進(jìn)行說(shuō)明,由患者自行填寫或根據(jù)患者的回答代為填寫,不使用暗示性指導(dǎo)語(yǔ),問(wèn)卷填寫完成后當(dāng)場(chǎng)收回并核查,如有遺漏及時(shí)補(bǔ)填。本研究共發(fā)放問(wèn)卷256份,回收有效問(wèn)卷243份,有效回收率為94.92%。

2 結(jié)果

2.1 RA患者久坐行為分析243例患者的久坐時(shí)間為8.7(5.8,10.76)h/d,存在久坐行為的患者為156例,發(fā)生率為64.20%。

2.2 RA患者的一般資料及影響RA患者久坐行為的單因素分析見(jiàn)表1。

表1 RA患者的一般資料及影響RA患者久坐行為的單因素分析(n=243)

2.3RA患者久坐行為的多因素logistic回歸分析采用logistic回歸模型校正混雜因素,以久坐行為(非久坐=0,久坐=1)為因變量,將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量。自變量賦值表,見(jiàn)表2。結(jié)果顯示:高合并癥、CRP、疼痛程度及有恐動(dòng)癥是RA患者久坐行為的獨(dú)立影響因素。RA患者久坐行為的多因素logistic回歸分析,見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值表

表3 RA患者久坐行為的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.2 RA患者久坐行為的影響因素

3.2.1CCI 本研究結(jié)果顯示:高合并癥患者相比低合并癥患者更易于久坐。分析原因:共病在RA患者中是常見(jiàn)的,主要包括心血管疾病、糖尿病、高血壓、肥胖,這些疾病可能導(dǎo)致患者身體變得僵硬、肌肉變得虛弱,加上RA患者本身運(yùn)動(dòng)受限,更易出現(xiàn)久坐行為。有研究[21]顯示,共病負(fù)擔(dān)是影響RA患者體力活動(dòng)的因素。此外,久坐也可能加重這些慢性疾病的癥狀和并發(fā)癥,引發(fā)靜脈曲張、下肢深靜脈血栓形成等疾病,加劇患者身體的不適。合并癥較多的患者其家屬認(rèn)為鍛煉行為可能損傷患者關(guān)節(jié),對(duì)患者產(chǎn)生過(guò)度保護(hù),也是影響RA患者久坐的重要外部因素之一[22]。提示應(yīng)通過(guò)相關(guān)健康宣教幫助高合并癥的RA患者克服運(yùn)動(dòng)恐懼,告知其長(zhǎng)期久坐不動(dòng)的危害,并指導(dǎo)患者嘗試進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和休息。

3.2.2CRP 本研究結(jié)果顯示:CRP水平越高的患者其久坐行為發(fā)生率越高。分析原因:CRP常被用于檢測(cè)身體是否有炎癥反應(yīng),而RA的免疫反應(yīng)和滑膜炎會(huì)造成組織和細(xì)胞的損傷,從而導(dǎo)致CRP升高。CRP和炎癥活動(dòng)度直接相關(guān),CRP越高,說(shuō)明病變活動(dòng)度越高[23]。總的來(lái)說(shuō),CRP水平越高提示疾病活動(dòng)度越高,疼痛越嚴(yán)重,則患者更傾向于久坐。適度的體力活動(dòng)和減少久坐行為可能有助于控制RA患者的疾病進(jìn)展,建議RA患者采取一些緩解關(guān)節(jié)疼痛和僵硬感的措施,如定時(shí)站起來(lái)活動(dòng)一下身體,進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的伸展運(yùn)動(dòng)或走動(dòng),可促進(jìn)血液循環(huán),降低身體炎癥反應(yīng),減輕關(guān)節(jié)疼痛和僵硬感,對(duì)于改善久坐有益。

3.2.3疼痛程度 本研究結(jié)果顯示:疼痛程度越嚴(yán)重的RA患者越傾向于久坐。分析原因:由于疼痛和不適,RA患者可能會(huì)避免進(jìn)行體力活動(dòng)或劇烈的體育鍛煉,導(dǎo)致其過(guò)度依賴久坐以獲得舒適和安慰。O′Brien等[8]研究表明,疼痛程度變化與RA患者久坐時(shí)間呈正相關(guān),疼痛不僅是RA患者久坐的原因,也是其久坐的結(jié)果,即久坐不僅不會(huì)緩解RA相關(guān)疼痛,還可能加重疼痛與衰弱。但也有研究[19]指出,疼痛強(qiáng)度對(duì)RA患者久坐行為無(wú)直接預(yù)測(cè)作用,是通過(guò)調(diào)節(jié)疾病活動(dòng)度而對(duì)久坐產(chǎn)生影響。因此,護(hù)理人員應(yīng)更關(guān)注疼痛較嚴(yán)重的患者,鼓勵(lì)其積極進(jìn)行輕體力活動(dòng),如站立、慢走,并告知體力活動(dòng)的安全范圍,盡量消除患者體力活動(dòng)恐懼心理,如活動(dòng)期間感到呼吸困難、疲勞等癥狀,則立即停止活動(dòng)。增加站立時(shí)間被認(rèn)為能緩解RA患者疼痛,因此也可通過(guò)鼓勵(lì)患者增加站立時(shí)間來(lái)減少久坐。

3.2.4恐動(dòng)癥 本研究結(jié)果顯示:有恐動(dòng)癥的RA患者其久坐行為發(fā)生率更高。分析原因:恐動(dòng)癥是一種焦慮癥狀,當(dāng)患者被迫停留在某個(gè)地方或局限于某種行為時(shí),可能會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的焦慮感[24]。RA患者由于疼痛和關(guān)節(jié)僵硬等癥狀,恐懼活動(dòng)的情緒強(qiáng)烈。有研究[25]顯示,RA患者恐動(dòng)癥發(fā)生率達(dá)70%。此外,部分患者認(rèn)為閱讀書籍、使用電腦等行為不屬于久坐。一項(xiàng)縱向研究[26]表明,減少久坐行為的自主動(dòng)機(jī)有助于改善RA患者的久坐行為。久坐行為的自主動(dòng)機(jī)受到患者對(duì)久坐行為與健康關(guān)系的認(rèn)知程度影響,且由于對(duì)久坐行為的認(rèn)知度嚴(yán)重不足,RA患者將長(zhǎng)期久坐和少活動(dòng)視為正常現(xiàn)象。提示醫(yī)護(hù)人員可從改變RA患者久坐行為動(dòng)機(jī)入手,向患者提供積極的信息,說(shuō)明體力活動(dòng)的好處和極低傷害風(fēng)險(xiǎn),樹(shù)立患者對(duì)體力活動(dòng)的正確認(rèn)知,從而減輕患者恐動(dòng)情緒;同時(shí)指導(dǎo)患者使用一些放松和冥想技巧來(lái)緩解焦慮和不安感,如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉松弛等。

綜上所述,大多數(shù)RA患者存在久坐行為,多種因素阻礙患者改變久坐行為,如CCI、CRP、疼痛程度和恐動(dòng)癥。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者疾病狀況及心理因素,建立合理的支持系統(tǒng),鼓勵(lì)活動(dòng)恐懼較強(qiáng)、合并癥指數(shù)高、疼痛嚴(yán)重的患者采取低強(qiáng)度活動(dòng),如站立和改變體位方式等,以減少久坐行為。但本研究仍具有局限性:首先,橫截面設(shè)計(jì)無(wú)法確定變量間關(guān)系的方向,如疼痛程度既可以是久坐行為的原因也可是其結(jié)果;受限于時(shí)間、精力等,混雜因素并未充分考慮,如病例收集時(shí)間是3-10月,季節(jié)性因素可能會(huì)影響RA患者久坐行為。此外,樣本量較小,同一家醫(yī)院收集的數(shù)據(jù)可能具有較高的同質(zhì)性;久坐行為采用問(wèn)卷自評(píng)的方式,相較于國(guó)外使用加速度計(jì)的統(tǒng)計(jì)方式,主觀性較強(qiáng),難以避免回憶偏倚。后續(xù)可規(guī)避以上問(wèn)題,開(kāi)展更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯俊?/p>