精準握力訓練對腫瘤PICC帶管患者置管靜脈血流動力學的影響

王旭 喬遠靜 趙軍燕 夏玉雪 梁文娜 秦光雅 馮夢軒

(1.山東第一醫科大學附屬省立醫院,山東 濟南 250000;2.山東中醫藥大學護理學院,山東 濟南 250000;3.山東第一醫科大學第一附屬醫院PICC門診,山東 濟南 250000)

經外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)因具有安全性高、留置時間長等優勢,被廣泛應用于腫瘤化療給藥、腸外營養等領域。而導管相關性血栓(catheter related thrombosis,CRT)作為其并發癥之一,發生率為5%～20%,可導致患肢出現疼痛、腫脹和功能障礙,影響患者的生活質量,且發生非計劃拔管,從而影響患者治療進程,甚至誘發肺栓塞,危及患者生命安全[1]。腫瘤化療患者由于腫瘤本身可使機體血液呈高凝狀態,易造成血液瘀滯,且化療藥物可損傷血管內皮,產生炎癥反應,化療后副作用也可導致患者乏力、活動減少、血液循環降低,以上均可導致腫瘤化療患者更易出現PICC-CRT[2-3]。握力訓練作為臨床上PICC置入后常用且有效的預防血栓的功能鍛煉,可有效提高置管側靜脈血流速度,改善血液循環,有效預防PICC-CRT[4],但目前臨床上握力訓練存在標準不統一、缺乏科學性和針對性等問題,導致患者對握力訓練的重要性認識不足,主動性及積極性不高,握力訓練的效果參差不齊。本研究旨在通過探究腫瘤化療患者在不同握力訓練方案下置管側靜脈血流動力學變化,以期為腫瘤化療患者制定精準化、個性化的握力訓練方案提高參考依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年7-12月山東第一醫科大學第一附屬醫院收治的首次置入PICC并在此繼續進行維護工作的210例腫瘤化療患者,患者所置入導管型號均為同一廠家生產的4Fr單腔導管。本研究已通過醫院倫理委員會倫理審批[審批號:YXLL-KY-2022(057)]。納入標準:全程在本院治療者;首次置入PICC并在本院定點進行管路維護者;年齡18～60歲;認知功能正常,握拳運動無障礙者;置入PICC性能為硅膠三向瓣膜,在便攜式彩色多普勒超聲診斷儀引導下進行置管;患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準:聯合放射治療的患者;凝血功能障礙者;正在使用抗凝藥物者;穿刺次數>1次者。剔除標準:研究過程中因各種原因脫離、失訪、自行退出者;依從性差、不配合者;發生嚴重不良事件、并發癥不宜繼續進行研究者。將納入的210例患者按隨機數字表法分為對照組、觀察1組和觀察2組,各70例,中途對照組有1例患者因死亡而退出,觀察2組有1例因依從性差而主動退出,最終共納入208例腫瘤化療患者,其中對照組69例,觀察1組70例,觀察2組69例。3組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較(n=208)

1.2方法研究者需完成基本PICC置管技術理論學習,且多次參加科室組織的超聲知識講座,可獨立完成超聲測量,并有超聲醫師進行指導;選擇1名具有PICC置管資質且從事置管3年以上的靜療專科護士進行置管操作。首先隨機選取山東第一醫科大學第一附屬醫院首次置入PICC導管的腫瘤化療患者60例,通過觀察患者不同握球持續時間對血流速度的影響,以此確定患者的最佳握球持續-放松時間及預防血栓形成的有效血流速度,作為正式試驗中握球運動的最佳持續-放松時間及正式試驗中確定最佳握球力度時的有效血流速度。具體方法:在患者置管后24 h第1次維護時進行握力測試,測試前先用便攜式彩色多普勒超聲測量儀[由深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司生產的便攜式全數字彩色超聲診斷儀(UMT-400),探頭型號、規格為L14-6Ns]監測患者平靜時置管血管單位時間血流速度及患者的最大握力(kg)。根據代鳳等[5]研究結論,囑患者用80%的握力握球5次,分別為握2s-松2s、握4s-松4s、握6s-松6s、握8s-松8s、握10s-松10s,2次握球測試間隔時間為10 min,并保證患者處于平靜狀態(普通握力球選用由巴德公司生產,圓形,周長17 cm;電子握力器選擇廣東香山衡器集團生產的電子握力測量儀器,型號為EH101)。結果顯示:患者在握2s-松2s時的患者平靜時置管血管單位時間血流速度高于其他持續-放松時間下的血流速度,表明患者采用握2s-松2s時其腋靜脈血流速度最大。最終確定握球持續-放松時間采用握2s-松2s,且握2s-松2s時的最大平均速度范圍作為精準化握力訓練中確定最佳握球力度時的有效血流速度。見表2。

表2 不同持續-放松時間下的最大平均血流速度比較

1.2.1對照組 患者常規置入PICC,采用PICC置入常規健康教育進行宣教。內容包括(1)講解維護手冊主要內容:包括PICC相關概念、功能鍛煉方法、標準化維護流程、攜帶PICC時日常生活注意事項及突發事件的處理措施,同時登記患者本人置管信息、維護信息、PICC門診及研究者的聯系電話,便于后期管路的維護與觀察。(2)普通握力球使用方法:采用臨床常用握力訓練方式,告知患者在置管24 h后進行握球運動,用自身最大力度進行握球,3組/d,25次/組,不規定握球時的持續-放松時間。(3)追蹤隨訪:患者每周維護時,詢問患者握力訓練情況,并采用彩色多普勒超聲診斷儀觀察置管側置管靜脈有無血栓的形成,共觀察7周。(4)日常督導:建立微信群進行隨訪,督促患者隨時反饋功能鍛煉的情況及導管置入處的情況,有任何異常情況及時反饋并就醫處理。

1.2.2觀察1組 患者采用握力訓練最佳持續-放松時間(即持續2s-放松2s),其余均同對照組一致。

1.2.3觀察2組 在對照組基礎上采用精準握力訓練。即(1)確定最佳握力:患者在置入PICC前及置入24 h后,在對照組的基礎上,采用彩色多普勒超聲診斷儀和電子握力器記錄患者達到預試驗結果的有效血流速度范圍的最佳握力。(2)設計精準化握力訓練指導方案:在對照組的基礎上,囑患者根據確定的最佳握力[(20.671±2.159)cm/s]及預試驗結果所確定的最佳握拳持續-放松時間(持續2s-放松2s)進行握力訓練,3組/d,25次/組。(3)追蹤隨訪:在對照組的基礎上,于患者每周維護時,詢問患者的鍛煉情況,使用電子握力器查看患者常用力度,并對握力不在有效速度范圍內的患者進行握力糾正練習,形成肌肉記憶。同時采用彩色多普勒超聲診斷儀觀察置管靜脈有無血栓的形成,共干預7周。(4)日常督導:同對照組。

1.3評價指標

1.3.1患者平靜狀態下置管側靜脈平均血流速度 于患者置管前、置管后24 h及每周(共7周)進行維護時,由超聲診斷醫師采用彩色多普勒超聲診斷儀測量患者平靜狀態下置管側靜脈平均血流速度。測量方法:研究者先將超聲探頭的掃描方向與血管長軸垂直,將探頭置于置管側手臂腋前皺襞腋靜脈距屬支匯合2 cm處避開穿刺點,并進行標記,調整探頭角度,再將多普勒超聲診斷儀切換至頻譜多普勒模式取血流頻譜圖形,取樣時囑患者屏住呼吸,在取得至少3個心動周期的平穩曲線波形后,凍結血流頻譜圖形,測量置管靜脈血流動力學指標,即為置管側血管平靜狀態下的平均血流速度。

1.3.2患者握球時置管側靜脈最大血流速度 于患者置管后24 h及每周(共7周)進行維護時,由超聲診斷醫師采用彩色多普勒超聲診斷儀測量患者握球時置管側靜脈最大血流速度。測量方法:研究者事先對測量處進行標記,并將多普勒超聲診斷儀切換至頻譜多普勒模式取血流頻譜圖形。囑患者握住握力球,患者與研究者同時數2 s后患者立即放松,研究者立即進行測量,凍結血流頻譜圖形,測量置管靜脈血流動力學指標,并保證每次握球前患者處于平靜狀態。每次測量時間控制在10 s內,在測量過程中囑患者須保持平靜呼吸,不可講話、咳嗽等。

1.3.3握球力度 于患者置管后24 h及每周(共7周)進行維護時,由研究者采用電子握力器測量患者平時進行握球時所用的力度。測量方法:將電子握力測量儀器握力水平等級調整至“標準”水平,根據患者具體情況調整手柄位置,并輸入患者性別與年齡,囑患者使用最大握力握電子握力測量儀器手柄,記錄屏幕顯示的該患者的最終最大握力。

2 結果

2.1不同時間段3組患者平靜狀態下置管側靜脈平均血流速度情況比較見表3。

表3 不同時間段3組患者平靜狀態下置管側靜脈平均血流速度情況比較

2.2不同時間段3組患者握球時置管側靜脈最大血流速度情況比較見表4。

表4 不同時間段3組患者握球時置管側靜脈最大血流速度情況比較

2.3不同時間段3組患者握球力度情況比較見表5。

表5 不同時間段3組患者握球力度情況比較

3 討論

3.1精準化握力訓練可提高患者平靜狀態下血流速度,預防血流淤滯本研究結果顯示:(1)在第6周和第7周維護時,3組患者平靜狀態下置管側靜脈平均血流速度情況比較,差異有統計學意義(P<0.05),且觀察1組、觀察2組的置管側靜脈平均血流速度均優于對照組。(2)觀察2組不同時間段患者平靜狀態下置管側靜脈平均血流速度情況比較,差異有統計學意義(P<0.05),除置管后24 h外,觀察2組患者平靜狀態下置管側靜脈平均血流速度均處于上升趨勢。說明精準化握力訓練可有效提高置管側靜脈血液流速,改善腫瘤PICC帶管患者置管側靜脈的血液循環與血液瘀滯狀態,降低PICC-CRT形成的發生風險[6]。分析原因:精準化握力訓練要求患者進行不斷練習形成肌肉記憶,時間間隔較短,而有效的握力訓練可通過使手掌與前臂肌肉產生有效收縮,同時提高組織纖溶活性,增強纖溶作用,使置管側上肢靜脈血液循環加快,促進血液與淋巴液回流,改善血液瘀滯狀態,降低血栓形成風險[7-8]。此外,握力訓練還可通過改善血管的舒縮功能,促進局部新陳代謝,加速受損血管內皮修復,預防PICC相關性血栓形成,且相較于藥物預防更經濟、安全,適用人群也更為廣泛[9-10]。

3.2精準化握力訓練可提高患者功能鍛煉效率本研究結果顯示,不同時間段3組患者握球力度情況比較,差異均有統計學意義(P<0.05);對照組、觀察2組不同時間段患者握球力度情況比較,差異均有統計學意義(P>0.05),但對照組3周前患者握球力度呈上升趨勢為主,3周后呈下降趨勢,且7周時低于置管后24 h的握球力度,而觀察2組不同時間段患者握球力度均呈穩定上升趨勢。說明精準化握力訓練可提高患者功能鍛煉效率。目前臨床上PICC置管后的常規握力訓練雖能提高患者置管側靜脈的血流速度,改善置管側靜脈血液循環,對PICC-CRT具有一定的預防作用[11-12],但有研究[13-14]顯示,腫瘤PICC帶管患者由于其體質較差,加之化療副作用導致患者易疲勞,握力訓練難以堅持10 s,且難以做到連續、竭力進行訓練,導致患者進行自我訓練時難以達到標準,且在帶管后期易出現遺忘、倦怠而降低訓練依從性,降低PICC-CRT的預防效果。而對腫瘤化療PICC帶管患者進行及時、規范、系統的握力訓練,可有效降低血栓形成風險,提高患者帶管期間的生活質量。因此,本研究采用2 s的握球時長,并為患者制定個性化的握球力度,使腫瘤PICC帶管患者在節力的狀態下相對輕松完成訓練計劃,在一定程度上達到預防PICC-CRT的目的。

綜上所述,對腫瘤化療PICC帶管患者制定精準化、個性化的握力訓練方案,在有效提高置管側靜脈的血流速度的同時,可提高患者握力訓練的鍛煉效率與依從性,以期進一步降低PICC置入后導管相關性血栓形成的發生風險。但本研究由于研究時間與條件限制,未驗證研究對預防導管相關性血栓的影響,后續可進一步深入研究,為臨床腫瘤化療PICC置管患者有效預防導管相關性血栓提供參考借鑒。