肌萎縮側索硬化癥患者營養管理的最佳證據總結

雷燕萍 王非凡 包延喬 米元元 魏鈞 黃蓉 余良歡 郭華麗 李林 李晶晶 宋莉 宋宏源 張曉清

(1.宜昌市第一人民醫院神經內科,湖北 宜昌 443000;2.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院重癥醫學科,湖北 武漢 430022)

肌萎縮側索硬化癥(amyotrophic lateral sclerosis,ALS),俗稱“漸凍癥”,是一種選擇性累及上下運動神經元的進行性神經系統變性疾病,臨床表現為運動功能進行性喪失,導致其死亡的最常見原因是呼吸衰竭,約發生在確診后3～5年[1],被世界衛生組織(World Health Organization,WHO) 列為五大絕癥之一。ALS營養代謝紊亂貫穿了其整個疾病過程,不僅參與疾病的發生,還會隨著疾病的發展而加重,影響患者預后[2]。有研究[3]表明,營養不良的ALS患者其死亡風險將增加7倍。且隨著疾病的進展,患者會因延髓肌萎縮而出現吞咽困難,導致其進食水困難,失去將食物或液體從口腔運輸至食管的能力[4],嚴重影響患者的生存期,且增加患者家庭及社會的經濟負擔。因此,科學規范的營養管理對改善ALS患者的預后尤其重要。目前,國內外雖有少量ALS疾病相關臨床指南共識,但其側重點均在于ALS的整體管理,對于其營養管理相關證據較為分散,且內容不完整或不具體,臨床實踐的指導不全面。鑒于此,本研究通過系統檢索國內外關于ALS患者營養管理的相關證據,應用循證方法對ALS患者的營養管理證據進行全面總結,旨在為ALS患者的營養管理提供循證依據,以期改善患者的生活質量及預后,并為臨床相關人員提供指導依據。

1 資料與方法

1.1 問題確立根據PIPOST模式[5]確立循證問題,即P(目標人群):ALS患者;I(干預方法):營養干預;P(應用證據的專業人員):臨床醫護人員及管理者;O(結局):ALS患者營養干預后體重、白蛋白、皮下脂肪和BMI的變化、并發癥的發生率、醫護人員對ALS患者營養干預措施的知曉率;S(證據應用場所):神經內科;T(證據類型):臨床決策、推薦實踐、指南、證據總結、共識(近5年)、專家意見、系統評價、隨機對照試驗(RCT)和隊列研究。

1.2 檢索策略按照“6S”證據檢索模型自上而下依次檢索循證數據庫及網站[6],包括 Up To Date、 BMJ Best Practice、JBI圖書館、美國國立指南網(NGC)、國際指南協作網(GIN)、NICE指南網、蘇格蘭院際指南協作網(SIGN)、加拿大安大略省注冊護士協會(RNAO)、歐洲腸內腸外營養學會網(ESPEN)、美國腸內腸外營養學會網(ASPEN)、Cochrane圖書館、Web of Science、PubMed、CINAHL、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)及中國知網(CNKI)等,文獻類型涵蓋臨床決策、指南、系統評價、RCT、隊列研究、共識(近5年)及專家意見等與ALS患者營養管理的相關證據。采用主題詞與自由詞相結合的方式,中文檢索詞為“肌萎縮側索硬化癥”“漸凍癥”“營養管理”“營養干預”;英文檢索詞為“amyotrophic lateral sclerosis / ALS /Sclerosis,Amyotrophic Lateral/Motor Neuron Disease,Amyotrophic Lateral Sclerosis/ALS-Amyotrophic Lateral Sclerosis /ALS Amyotrophic Lateral Sclerosis ”AND “Nutrition /Status,Nutitional/ Nutrition Status /Status Nutrition”。檢索時限為建庫至2022年9月1日。檢索策略以PubMed為例,見框1。

框1 PubMed檢索策略

1.3 納入及排除標準納入標準:研究對象為ALS患者;涉及營養管理相關內容;研究類型為臨床決策、指南、推薦實踐、共識(近5年)、專家意見、證據總結、系統評價、RCT和隊列研究;語種為中文或英文。排除標準:文獻類型為研究計劃書、報告書、研究方案或摘要;無法獲取全文或信息不完整的文獻;未通過文獻質量評價的研究;重復發表或已更新的文獻。

1.4 證據質量評價標準根據證據類型選擇相對應的質量評價工具。(1)指南采用“英國于2012年更新的《臨床指南研究與評價系統》(appraisal of guiddlines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[7]”進行評價,該工具包含6個維度,23個條目,每個條目以1～7分分別代表“很不同意～很同意”,評分越高說明該條目符合程度越高。推薦等級:各領域得分均≥60%為A級,可直接推薦;有得分<60%的領域,且得分≥30%的領域數≥3個為B級,需要修改完善;得分<30%的領域數≥3個為C級,暫不推薦。(2)系統評價、RCT、隊列研究及共識/專家意見采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心的真實性評價工具(2016)[8]對應的評價標準進行評價。(3)臨床決策的質量評價需追溯各證據的原始文獻,并按原始文獻類型選擇相對應的評價標準進行質量評價。

1.5 質量評價過程由2名具備循證護理學背景的研究員根據評價標準獨立進行文獻質量評價,評價意見有沖突時則由循證護理小組進行裁決,最終決定是否納入。當不同來源的證據結論沖突時,以循證證據、高質量證據及最新發表的權威文獻優先。

1.6 文獻篩選及資料提取由2名經過系統循證護理培訓的護理人員(其中1名交代專業背景,另1名進行文獻篩選及資料提取)負責文獻檢索、文獻評價和英文翻譯校審等工作,當出現意見不一致時,由科室循證研究小組共同討論商定。提取文獻的主題、證據性質、發表時間、作者、文獻來源以及與ALS患者營養管理相關的研究內容等資料。

1.7 證據等級本研究采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據推薦級別系統(2016版),對納入的證據進行分級。根據研究類型不同,將證據等級劃分為l～5級[9],并根據證據的FAME屬性,確定納入與否。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征初檢共檢索到169篇文獻,經過去除重復文獻、閱讀文題、摘要和關鍵詞以及閱讀全文后,最終納入文獻15篇[10-24],包括臨床決策1篇[10]、指南2篇[11-12]、系統評價2篇[13-14]、RCT 2篇[15-16]、隊列研究2篇[17-18]、專家共識1篇[19]及專家意見5篇[20-24]。文獻篩選流程圖,見圖1。納入文獻的基本特征,見表1。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1臨床決策與指南 本研究共納入3篇指南[10-12],其中2篇指南[11-12]分別來源于Pubmed數據庫和ESPEN,1篇指南為臨床決策[10]證據所對應的原始文獻,指南各領域標準化得分及評價結果,見表2。

表2 指南各領域標準化得分及評價結果

2.2.2系統評價 本研究共納入2篇系統評價[13-14],分別來源于Cochrane Library和Pubmed數據庫。Gomes等[13]的研究除條目9“是否評估了發表偏倚的可能性?”的評價結果為“否”外,其他條目均為“是”;Wang等[14]的研究條目評價結果均為“是”。文獻整體質量較高,準予納入。

2.2.3RCT 本研究共納入2篇RCT[15-16],分別來源于BMJ Journals和Cochrane Library。Dorst等[15]的研究除條目4“是否對研究對象實施了盲法?”、條目6“是否對結果測評者實施了盲法?”及條目11“結局指標的測評方法是否可信?”評價結果為“否”外,其他條目均為“是”。Wills等[16]的研究除條目4、條目6與條目8“隨訪是否完整,如不完整,是否采取措施處理失訪?”的評價結果為“否”外,其他條目均為“是”。文獻整體質量較高,準予納入。

2.2.4隊列研究 本研究共納入2篇隊列研究[17-18],分別來源于Web of Science和CINAHL。Conde等[17]的研究中,除條目4“是否考慮了混雜因素?”和條目5“是否考慮了混雜因素?是否采取措施控制了混雜因素?”的評價結果為“不適用”,條目6“是否描述在暴露或研究開始時,研究對象未出現觀察結局?”為“不清楚”,條目10是否采取措施處理失訪問題為“否”外,其余均為“是”。Kirstein等[18]的研究中,除條目4～條目6的評價結果為“不清楚”,條目10是否采取措施處理失訪問題為“否”外,其余均為“是”。文獻整體質量較高,準予納入。

2.2.5共識和專家意見 本研究共納入1篇共識[19]和5篇專家意見[20-24],所有條目評價結果均為“是”,且整體質量較高,均準予納入。

2.3 最佳證據總結與分析通過對ALS患者營養管理的相關證據進行匯總, 最終在評估與篩查、危險因素、營養需求、飲食種類與策略、腸內營養的時機與方式、資質要求及健康教育等7個維度形成28條最佳證據,見表3。

表3 ALS患者營養管理的最佳證據總結

3 討論

3.1 評估與篩查全面、正確評估ALS患者的營養及吞咽狀況,早期識別營養不良的程度,可指導護理人員及時做出正確的臨床決策,及時采取干預措施,對延緩患者疾病病程有重要意義。為確保患者在疾病進展期間攝入足夠的能量和營養,醫護人員應在首次就診及隨訪期間使用有效的營養不良篩查工具,進行營養風險評估與篩查,監測體重和BMI。評估的頻率應取決于患者臨床癥狀及疾病進展程度。目前還沒有專門針對ALS患者吞咽困難的篩查或臨床評估方法,一般采用神經系統疾病的篩查和評估方法[25]。多學科團隊評估ALS患者營養狀況時需要考慮多方面因素,如液體和食物攝入量、營養補充劑、胃腸道癥狀、輔助進食相關內容等。

3.2 危險因素導致患者吞咽困難的因素是多方面的,多學科診療團隊及早識別患者存在的危險因素,對于預防和減少患者誤吸有重要意義。醫護人員應教會患者或照顧者正確識別誤吸/或窒息的風險,如患者存在吞咽障礙,可改變食物種類、進食姿勢及餐具的選擇,少食多餐,同時進行吞咽康復訓練。飲水嗆咳嚴重者可在醫生指導下適當使用增稠劑使液體變黏稠以減少誤吸。

3.3 營養需求準確估算患者日常所需營養需求量對于提升患者生存質量尤為重要,目前尚無專門針對ALS患者的營養計算公式,臨床上確定ALS患者的營養需求可通過估計其TEE,包括與REE、食物相關的產熱和體力活動相關的能量消耗之和來實現,并根據患者體重及BMI值變化隨時進行飲食結構調整。

3.4 飲食種類與策略研究表明,高熱量和富含碳水化合物與延長生存期有關[15],由于ALS在晚期可能導致惡病質,制定營養充足的膳食計劃與及時補充乳清蛋白、維生素、不飽和脂肪酸等對于維持體重以及改善ALS患者營養狀況是有益的。ALS患者應根據球部功能受損的嚴重程度來選擇飲食的種類及進食的策略,由營養專家制定并實施營養治療計劃,同時予以干預,隨時調整飲食質地和黏稠度,必要時建議患者行胃造口術。

3.5 腸內營養的時機與方式營養不良是ALS患者死亡的獨立危險因素[12-13]。患者由于在病程中后期進行性延髓功能障礙,會出現吞咽困難,導致營養不良和誤吸等并發癥,增加患者死亡率。對于ALS患者而言,當營養攝入不能滿足其營養需求時,腸內營養是保證其營養攝入及延長其生存期的重要手段。腸內營養的時機與方式需根據患者的臨床表現及疾病進展決定,如吞咽能力、呼吸功能、營養狀況和安全風險等,并結合患者及其照顧者的意愿[10]。目前常用的腸內營養方式主要有口服營養補充、腸內營養管和胃造口術,PEG是胃造口術中的一種,具有創傷小、費用低、操作簡單和并發癥少的特點[26],是長期腸內營養支持的首選方式[27-29],可改善不能經口進食患者的營養狀況[30]。但也有研究[31]表明,對于用力肺活量<50%的患者來說,PEG麻醉風險較大,可能增加患者呼吸衰竭的風險。因此,置入PEG需充分考慮患者呼吸功能。

3.6 資質要求ALS患者的營養管理涉及多個專業和科室,需要多學科共同參與,營養師作為營養管理的專業人員,可為患者提供專業化的營養咨詢及個性化的營養方案,以有效促進營養支持的實施。為保證ALS患者吞咽安全性,便于及時進行營養干預,以及減少誤吸等并發癥發生,需定期采用吞咽功能篩查、臨床功能評定、量表評定和儀器評定等監測患者吞咽狀況[34],上述方法需要較強的專業知識和技能,因此,負責評估的人員需經過專業培訓,才能確保結果的準確性。

3.7 健康教育ALS患者由于疾病本身代謝過度及吞咽障礙等原因易引起營養攝入與需求不匹配,從而導致營養不良[35],吞咽困難也使得患者誤吸及窒息風險增加,且隨著疾病進展,置入腸內營養管和胃造口術幾乎無法避免,因此,營養知識的知曉度及對腸內營養管和胃造口術(如PEG)的接受度對患者的預后來說就顯得至關重要。一項針對ALS患者及其照顧者的知識需求橫斷面調查[36]顯示,ALS患者及其照顧者對飲食與營養護理的知識需求較高,提示醫務工作者應積極進行有針對性的健康教育,早期宣教營養干預的重要性,如指導患者如何進行安全吞咽,講解腸內營養管及胃造口術的益處和風險,以幫助其選擇合適的腸內營養方案。

本研究匯總了28條關于ALS患者營養管理的最佳證據,包括評估與篩查、危險因素、營養需求、飲食種類與策略、腸內營養的時機與方式、資質要求及健康教育等7個方面的具體實踐內容,確保了ALS患者的個性化營養需求,改善了患者的生存質量,為患者營養管理提供了重要的循證依據。本研究的局限性在于納入文獻均源于國外,建議臨床醫護人員在對最佳證據進行臨床轉化時,應考慮地域及文化的差異,結合當地醫療機構實際情況,開展臨床實踐活動。