創(chuàng)傷后成長在首發(fā)腦卒中患者照顧者家庭抗逆力及照顧負擔中的中介效應

周振峰 姜文彬 劉美艷 薛婷 李笑 姜永梅

(1.青島大學護理學院,山東 青島 266071;2.青島大學附屬醫(yī)院,山東 青島 266000)

腦卒中已成為全球性健康問題[1],是我國成人致殘、致死的首位病因[2]。腦卒中患者常存在軀體功能障礙,出院后由家屬提供居家護理[3]。隨著對腦卒中疾病關注的提高,在腦卒中患者康復過程中扮演重要角色的照顧者也逐漸受到關注。據報道[4],持續(xù)的照顧任務常使照顧者在心理健康、就業(yè)、經濟和社會活動等方面產生負擔。我國68.4%的腦卒中患者照顧者存在明顯的負擔,導致身心健康和生活質量水平下降[5]。家庭抗逆力能幫助家庭成員在面對危機和逆境時,整合并利用家庭內外資源,維持家庭功能穩(wěn)定并獲得正向成長[6]。同時,腦卒中患者照顧者也經歷積極的轉變。創(chuàng)傷后成長是指與高度挑戰(zhàn)性的生活危機斗爭而發(fā)生的積極變化的經歷[7]。研究發(fā)現(xiàn),家庭抗逆力是照顧負擔的一個保護性因素[8],且家庭抗逆力和創(chuàng)傷后成長均與照顧負擔呈負相關[9]。但以往針對照顧者群體家庭抗逆力和創(chuàng)傷后成長對照顧負擔影響的研究較少,且在腦卒中患者照顧者群體中有待研究。鑒于此,本研究對首發(fā)腦卒中患者照顧者進行調查,旨在探索創(chuàng)傷后成長在家庭抗逆力與照顧負擔間的中介作用,以期為降低腦卒中患者照顧者的照顧負擔提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用便利抽樣法,選取2022年3-10月在青島大學附屬醫(yī)院神經內科收治的253例首發(fā)腦卒中患者的照顧者,本研究通過青島大學醫(yī)學部倫理委員會審批(審批號:QUD-HEC-2022192)?；颊呒{入標準:(1)年齡≥18歲。(2)符合腦卒中診斷標準[10],且首次診斷為腦卒中。(3)患者知情同意?；颊吲懦龢藴?(1)短暫性腦缺血發(fā)作患者。(2)其他嚴重心、肺、腎等惡性疾病或其他惡性腫瘤者。照顧者納入標準:(1)年齡≥18歲。(2)為腦卒中患者家屬,如配偶、父母、子女、兄弟姐妹等。(3)承擔主要照顧任務的家庭成員,即24 h照顧時間最長或照顧任務最重者。(4)知情同意并自愿參加本研究。照顧者排除標準:(1)其他家庭成員罹患其他重大疾病或半年內遭受重大變故者。(2)存在溝通障礙,不能配合調查者。(3)接受過心理健康干預者。根據橫斷面調查研究樣本量計算公式:n=(uα/2σ/δ)2[11],α=0.05,uα/2=1.96;取容許誤差δ=2,根據既往研究[12]顯示,σ=13.07,得n=164?？紤]到20%的失訪率,估算樣本量為205例,本研究實際納入253例。

1.2 調查工具

1.2.1一般資料調查表 由研究者自行設計,患者內容包括性別、年齡和腦卒中類型等;照顧者內容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、與患者關系、家庭人均月收入和醫(yī)療費用支付方式等。

1.2.2中文版家庭抗逆力評估問卷(shortened Chinese version of family resilience assessment scale,FRAS-C) 該量表由Li等[13]在原量表的基礎上翻譯并進行文化調適,本研究中用于測量照顧者的家庭抗逆力水平。量表簡化為家庭溝通與問題解決(23個條目)、保持積極態(tài)度(6個條目)和利用社會資源(3個條目)3個維度,共32個條目。采用Likert 4級評分法,各條目分別計1～4分,總分為32～128分,得分越高表明家庭抗逆力水平越高。該量表總Cronbach′s α系數為0.96,各維度的Cronbach′s α系數為0.84～0.94。

1.2.3創(chuàng)傷后成長量表(post-traumatic growth inventory,PTGI) 該量表由汪際等[14]漢化修訂,本研究中用于測量照顧者的創(chuàng)傷后成長情況。量表包括與他人關系(3個條目)、新的可能性(4個條目)、個人力量(3個條目)、人生感悟(6個條目)和自我轉變(4個條目)5個維度,共20個條目。采用Likert 6級評分法,各條目分別計0～5分,總分為0～100分,得分越高表明創(chuàng)傷后成長水平越高。該量表總維度及各維度的Cronbach′s α系數為0.611～0.874。

1.2.4Zarit照顧者負擔量表(zarit burden interview,ZBI) 該量表中文版由王烈等[15]翻譯而成,本研究中用于評估照顧者的照顧負擔。該量表包括個人負擔(12個條目)和責任負擔(6個條目)2個維度及4個獨立條目(條目7、10、15、22,其中條目22為照顧患者所感受到的總的護理負擔),共22個條目。采用Likert 5級評分法,各條目分別計0～4分,總分為0～88分,得分越高表明照顧者照顧負擔越重。0～19分為無負擔,20～39分為輕度負擔,40～59分為中度負擔,≥60分為重度負擔。該量表的Cronbach′s α系數為0.88,重測信度為0.87,具有良好的信效度。

1.3 資料收集方法本研究采用紙質版問卷進行資料收集。研究者在科室領導的同意與支持下進入病房向研究對象介紹調查的目的和意義,在征得照顧者同意后進行問卷填寫。照顧者需填寫自身及患者的一般資料,并填寫FRAS-C、PTGI和ZBI 3個量表。問卷填寫過程中,研究者采用統(tǒng)一指導語,說明填寫方法,由照顧者自行填寫。對于無法自行填寫問卷者,由研究者為其閱讀問卷條目并與其交談,根據照顧者的回答代為填寫。填寫結束當場回收并查漏補全,避免二次測評。問卷填寫時間為15～25 min。本研究共發(fā)放問卷265份,剔除重復規(guī)律作答的無效問卷12份,回收有效問卷253份,有效回收率為95.47%。

2 結果

2.1 首發(fā)腦卒中患者及其照顧者一般資料納入的253例首發(fā)腦卒中患者中,男171例(67.6%),女82例(32.4%);年齡39～89歲,平均年齡(63.90±11.58)歲;腦卒中類型:缺血性腦卒中218例(86.2%),出血性腦卒中35例(13.8%)。首發(fā)腦卒中患者照顧者一般資料,見表1。

表1 首發(fā)腦卒中患者照顧者一般資料(n=253)

2.2 共同方法偏差檢驗采用Harman單因子法檢驗,將本研究變量的所有條目納入因素分析。結果顯示,檢驗未旋轉的特征值>1的因子共18個,第1個因子方差解釋了總變異的20.42%,<40%的標準[16]。故本研究數據不存在明顯的共同方法偏差。

2.3 首發(fā)腦卒中患者照顧者FRAS-C、PTGI及ZBI得分情況(1)首發(fā)腦卒中患者照顧者FRAS-C總分為(95.17±9.87)分,其中利用社會資源維度得分(8.91±1.26)分,保持積極態(tài)度維度得分(17.97±2.21)分,家庭溝通與問題解決維度得分(68.29±7.48)分。(2)首發(fā)腦卒中患者照顧者PTGI總分為(58.39±14.91)分,其中人生感悟維度得分(17.89±4.78)分,個人力量維度得分(8.91±2.46)分,新的可能性維度得分(11.42±2.96)分,與他人關系維度得分(9.00±2.47)分,自我轉變維度得分(11.16±3.49)分。(3)首發(fā)腦卒中患者照顧者ZBI總分為27.00(18.00,35.00)分,其中個人負擔維度得分16.00(11.00,21.00)分,責任負擔維度得分5.00(1.00,8.00)分。

2.4 首發(fā)腦卒中患者照顧者家庭抗逆力、創(chuàng)傷后成長與照顧負擔的相關性分析Pearson相關分析結果顯示,首發(fā)腦卒中患者照顧者家庭抗逆力與創(chuàng)傷后成長呈正相關(r=0.346,P<0.001),家庭抗逆力與照顧負擔呈負相關(r=-0.247,P<0.001),創(chuàng)傷后成長與照顧負擔呈負相關(r=-0.236,P<0.001)。見表2。

表2 首發(fā)腦卒中患者照顧者家庭抗逆力、創(chuàng)傷后成長與照顧負擔的相關性分析(r)

2.5 創(chuàng)傷后成長在首發(fā)腦卒中患者照顧者家庭抗逆力和照顧負擔間的中介效應檢驗以家庭抗逆力為自變量,照顧負擔為因變量,創(chuàng)傷后成長為中介變量,采用Amos 24.0構建結構方程模型進行驗證,見圖1。結果顯示:模型擬合度較好;卡方自由度比(χ2/df)=1.445(<3),漸進殘差均方和平方根(RMSEA)=0.042(<0.10),適配度指數(GFI)=0.963(>0.90),規(guī)準適配指數(NFI)=0.974(>0.90),增值適配指數(IFI)=0.992(>0.90),比較適配指數(CFI)=0.992(>0.90)。采用Bootstrap法進行中介效應檢驗,結果顯示:家庭抗逆力與照顧負擔的直接效應95%CI不包含0,直接效應顯著;家庭抗逆力、創(chuàng)傷后成長和照顧負擔的間接效應95%CI不包含0,間接效應顯著。創(chuàng)傷后成長在首發(fā)腦卒中患者照顧者家庭抗逆力和照顧負擔間起部分中介作用,中介效應占總效應的21.27%。創(chuàng)傷后成長在首發(fā)腦卒中患者照顧者家庭抗逆力和照顧負擔間的中介效應分析,見表3。

圖1 創(chuàng)傷后成長在家庭抗逆力與照顧負擔間的中介效應模型

表3 創(chuàng)傷后成長在首發(fā)腦卒中患者照顧者家庭抗逆力和照顧負擔間的中介效應分析

3 討論

3.1 首發(fā)腦卒中患者照顧者家庭抗逆力、創(chuàng)傷后成長與照顧負擔現(xiàn)狀本研究結果顯示:(1)首發(fā)腦卒中患者照顧者FRAS-C總分為(95.17±9.87)分,低于葉明明等[12]研究結果,表明首發(fā)腦卒中患者照顧者家庭抗逆力處于中等水平。分析原因:突發(fā)的腦卒中對于家庭來說是一種危機,給整個家庭帶來持續(xù)挑戰(zhàn),影響家庭結構和功能,導致家庭系統(tǒng)的失衡[17]。本研究中的照顧者多為中青年人群,往往是首次承擔照顧者角色,缺乏照顧經驗,從而出現(xiàn)角色適應不良,導致照顧者家庭抗逆力水平較低。(2)首發(fā)腦卒中患者照顧者PTGI總分為(58.39±14.91)分,表明照顧者有積極的心理變化。分析原因:腦卒中是意外的、無法控制的、潛在危及生命的創(chuàng)傷性事件,但在此過程中照顧者面對照顧患者所帶來的家庭、生活、經濟等方面的壓力,會主動或被動地適應角色的轉變,改變事物優(yōu)先級,增加對生活的感悟、個人力量感、建立更有意義的人際關系,以及更豐富的精神生活,從而獲得積極正性的變化[18]。(3)首發(fā)腦卒中患者照顧者ZBI總分為27.00(18.00,35.00)分,呈現(xiàn)輕度負擔。分析原因:照顧通常是一種壓力,照顧患者需要時間,以及身體和情感上的努力。腦卒中照顧者為患者提供持續(xù)的照顧,照顧壓力最終轉變?yōu)樨摀?會導致照顧者產生情緒、社會、健康相關的負面問題[19],從而加劇了照顧負擔的產生。提示護理工作者在關注腦卒中患者病情的同時也應關注照顧者心理健康問題。

3.2 首發(fā)腦卒中患者照顧者家庭抗逆力、創(chuàng)傷后成長與照顧負擔的相關性分析本研究結果顯示:(1)首發(fā)腦卒中患者照顧者家庭抗逆力與創(chuàng)傷后成長呈正相關(r=0.346,P<0.001),即家庭抗逆力水平越高,創(chuàng)傷后成長水平越高。分析原因:有研究[20]指出,高家庭抗逆力可通過高凝聚力、合作解決問題、牢固的家庭歸屬感、積極的觀點和家庭聯(lián)系來保護個人免于經歷創(chuàng)傷后應激癥狀。另有研究[6]指出,家庭抗逆力有從逆境中恢復、發(fā)展新的力量和利用社會資源的能力,該能力可能促進了照顧者積極的心理變化。(2)首發(fā)腦卒中患者照顧者家庭抗逆力與照顧負擔呈負相關(r=-0.247,P<0.001),即家庭抗逆力水平越高,照顧負擔越輕。分析原因:有研究[8]認為,家庭抗逆力是抵抗照顧負擔的保護性因素,良好的家庭抗逆力能改變照顧者對負擔的看法,主動尋求解決問題的方法,激發(fā)家庭的復原潛力,恢復受損的家庭功能,減少照顧負擔。提示醫(yī)護工作者可對照顧者進行健康知識宣教,采取積極有效的心理疏導,通過開展以家庭為中心的照顧模式提升家庭氛圍和家庭凝聚力。

3.3 創(chuàng)傷后成長在首發(fā)腦卒中患者照顧者家庭抗逆力和照顧負擔間起部分中介作用本研究結果顯示:創(chuàng)傷后成長在家庭抗逆力和照顧負擔間起部分中介作用,中介效應占總效應的21.27%;首發(fā)腦卒中患者照顧者的家庭抗逆力水平不僅可直接影響照顧負擔水平,還可通過創(chuàng)傷后成長間接影響照顧負擔水平。分析原因:家庭抗逆力作為一種幫助家庭從危機中恢復的能力,是一個動態(tài)變化的過程,良好的家庭抗逆力可促進家庭自身力量的挖掘,通過利用家庭系統(tǒng)內部和外部環(huán)境中的優(yōu)勢資源,促進家庭實現(xiàn)良好調適,為家庭提供了一個支持性環(huán)境,由此幫助照顧者減輕自身壓力和負擔。而一個具有積極力量并提供支持的家庭環(huán)境在經歷創(chuàng)傷后,有助于照顧者對來自身體、心理、經濟及社會等方面的風險進行認知評價及重構[21],進而增進人生的感悟,促進照顧者獲得創(chuàng)傷后成長,因此將感受到較低程度的照顧負擔。該研究結果支持了Walsh家庭抗逆力理論[22],即家庭抗逆力實現(xiàn)了從家庭缺陷視角向家庭優(yōu)勢視角的轉換,認為家庭壓力和挑戰(zhàn)不是破壞性的,而是促進愈合和成長的機會,可促進家庭成員對危機的理解和家庭關系的改善并幫助家庭適應危機保持其穩(wěn)定形態(tài)[23]。提示醫(yī)護人員應關注并及時評估照顧者家庭抗逆力,指導照顧者采用積極的態(tài)度看待疾病,通過認知行為訓練、正念療法、健康知識講座等方法幫助照顧者培養(yǎng)積極的信念和解決問題的能力,并鼓勵照顧者與他人積極的溝通,建立和維持良好的社會支持,促進其正性積極的成長。

綜上所述,創(chuàng)傷后成長是家庭抗逆力和照顧負擔間的中介變量,提高照顧者家庭抗逆力不僅可直接降低其照顧負擔,還可間接地通過影響創(chuàng)傷后成長降低其照顧負擔。提示醫(yī)護工作者應關注腦卒中患者照顧者群體,通過開展以家庭抗逆力為導向的的干預措施來提高腦卒中患者照顧者的家庭恢復力,提高創(chuàng)傷后成長水平,降低照顧負擔。本研究的不足之處在于采用橫斷面調查研究,而家庭抗逆力和創(chuàng)傷后成長是動態(tài)變化的概念,變量間的因果關系與具體影響機制尚不明確。建議未來可擴大樣本量,從多個地區(qū)選取樣本量并進行縱向研究家庭抗逆力對創(chuàng)傷后成長及其他變量間的關系。此外,還可納入其他變量,深入研究家庭抗逆力對照顧負擔的影響。