支氣管擴張癥患者氣道廓清技術的最佳證據總結

魏紅雨 劉玉琳 楊姝暉 王紫娟 劉曦璇

(1.重慶醫科大學附屬兒童醫院呼吸科 兒童發育疾病研究教育部重點實驗室 國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心 兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地 兒童感染與免疫罕見病重慶市重點實驗室,重慶 401120;2.四川大學華西醫院神經外科,四川 成都 610041)

支氣管擴張癥是由多種原因引起支氣管反復發生化膿性感染,導致支氣管壁結構異常和永久性擴張的慢性氣道炎癥性疾病,主要臨床表現為慢性咳嗽、大量咳痰、呼吸困難及反復的急性加重,嚴重影響患者的生活質量。在感染后炎癥的持續刺激下,患者氣道壁損傷和黏液纖毛清除功能受損,導致黏液分泌過多和排除困難,長期潴留的黏液也使病原體更容易持續定植,其分泌的有毒介質及死亡后的分解物又會刺激氣道產生過多分泌物,引起肺部慢性炎癥,形成“惡性循環”[1]。氣道廓清技術(airway clearance techniques,ACT)可促進痰液排出,改善呼吸功能,是支氣管擴張癥治療的關鍵組成部分[2]。但由于 ACT種類繁多,不同 ACT清除黏液的機制不一,目前尚缺乏支氣管擴張癥患者ACT的具體指導方案,在臨床中實施也不理想。據歐洲多中心支氣管擴張癥審計和研究合作組織(European multicentre bronchiectasis audit and research collaboration,EMBARC)[3]數據顯示,僅有50.5%的患者定期進行了ACT治療。且當前國內外關于支氣管擴張癥患者ACT高質量隨機對照研究較少,指南或專家共識對支氣管擴張癥患者ACT治療雖有所提及,但相關內容的描述較為籠統和分散,缺乏可操作的、內容全面的實踐建議,不利于醫護人員快速獲取科學的ACT指導。鑒于此,本研究通過對支氣管擴張癥ACT相關文獻進行證據總結,以期為臨床醫護人員對支氣管擴張癥患者開展ACT實踐提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 確立問題采用PIPOST模式構建循證問題,即P(目標人群):支氣管擴張癥患者;I(干預措施):ACT;P(應用證據的專業人員):臨床醫生和臨床護士;O(應用后的結局指標):支氣管擴張癥患者咳痰量、肺功能、急性加重次數、生活質量等;S(證據應用場所):臨床醫療機構和家庭;T(證據類型):包括臨床決策、指南、專家共識及系統評價。

1.2 檢索策略基于“6S”證據模型,計算機檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中國知網(CNKI)、萬方、維普(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫、Up To Date、BMJ Best Practice、澳大利亞JBI循證衛生保健中心 (JBI)、美國國立指南數據庫(NGC)、加拿大安大略注冊護士協會(RNAO)、英國國家臨床優化研究所(NICE)、國際指南網(GIN)、中國醫脈通指南網、英國胸科協會(BTS)、歐洲胸科協會(ERS)、美國胸科學會(ATS)、澳大利亞和新西蘭胸科學會(TSANZ)等中英文數據庫和指南網站。檢索時限為建庫至2023年5月1日,采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索。中文檢索詞為:“支氣管擴張/支擴”和“氣道廓清/胸部物理治療/體位引流/主動循環呼吸技術/自主引流/呼氣正壓/振蕩呼氣正壓/高頻胸壁振蕩/振動排痰/叩背/胸壁震蕩”“支氣管擴張/氣道廓清/胸部物理治療”;英文檢索詞為:“bronchiect*”AND“chest physiotherap*/airway* clearance/chest clearance/lung clearance/sputum clearance/mucus clearance/postural drainage/autogenic drainage/ active cycle of breathing technique*/positive expiratory pressure/chest wall oscillat*/vibrat*/Acapella/Flutter/ACBT/OPEP/HFCWO/PE”“bronchiectasis/airway clearance/chest physiotherapy”。以PubMed為例的檢索策略,見框1。

框1 以PubMed為例的檢索策略

1.3 文獻納入及排除標準納入標準:(1)研究對象為支氣管擴張癥患者,年齡≥18歲。(2)干預措施為ACT。(3)文獻類型為指南、專家共識、臨床決策、證據總結和系統評價。(4)文獻發表語言為中英文。排除標準:信息不全及重復發表的文獻;文獻評價質量不合格的研究;已有更新版本的指南、共識和系統評價。

1.4 文獻質量評價標準根據各證據的類型,分別選擇相對應的質量評價工具。指南采用“臨床實踐指南研究與評價系統(appraisal of fuidelines for research and evaluation instrument,AGREE Ⅱ)[4]”進行評價,包括6個維度(23個條目)及2個總體評估條目,每個條目按1～7分評分,代表“指南完全不符合該條目～指南完全符合該條目”,根據每個領域得分計算標準化得分,即領域項目標準化百分比=(實際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%,并根據計算結果進行推薦級別認定。A級為6個領域得分均≥60%(推薦),B級為30%的領域數目≥3個,但有得分<60%的領域(不同程度修改完善后推薦);C級為得分<30%的領域數≥3個(不推薦)。系統評價采用“澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2016)系統評價工具[5]”進行評價,共11個評價條目,每個條目采用“是、否、不清楚、不適用”進行評價。專家共識采用“澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2016)專家共識評價工具[5]”進行評價,包含6個條目,每個條目采用“是、否、不清楚、不適用”進行評價。臨床決策、證據總結追溯證據來源的原始研究。隨機對照試驗(RCT)采用“Cochrane手冊5.1.0版[6]”進行評價,共7個條目,每項指標以“高風險”“不清楚”或“低風險”進行評價。

1.5 文獻質量評價過程由2名具有循證知識背景研究者根據評價標準獨立對文獻進行質量評價,當意見不一致時,與第3名研究者討論,以達成一致結論。

1.6 文獻資料提取與整合完成文獻質量評價后,由2名研究者獨立提取納入文獻有關支氣管擴張癥患者ACT的內容,并與研究小組成員一起進行翻譯、校對及整合證據。證據整合的原則:(1)若證據內容一致,優先選擇符合專業表達且易于理解的證據,“由受過ACT高級培訓的專業人員教授ACT[7]”“使用 ACT,應尋求呼吸治療師建議[8]”,優先選擇前者。(2)若證據內容互補,根據證據的邏輯關系進行合并,如“選擇ACT時,考慮患者的偏好和依從性[9]”“ACT前對患者呼吸功能和排痰障礙原因進行評估,以制定個體化的ACT方案[10]”“ ACT種類繁多,建議個體化治療提高氣道清除的有效性[8]”,優先選擇將證據合并。(3)若證據內容存在分歧,遵循高質量證據優先、循證證據優先和最新發表權威證據優先的原則。如臨床決策[11]推薦“ACT頻率為每日2～3次”,指南[12]建議“ACT頻率為每日1～2次”,專家共識[1]推薦“ACT頻率為每日3～4次”,前者文獻質量高、發表時間新,故優先選擇前者。

1.7 證據分級及推薦級別證據匯總后,使用JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)[13],根據文獻類型將證據分為1～5級。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征本研究初步獲取2 017篇文獻,經過文獻篩選和質量評價后,最終納入文獻14篇[1,7-12,14-20],其中指南5篇[7-9,12,14]、臨床決策2篇[11,15]、專家共識2篇[1,10]、系統評價5篇[16-20]。文獻篩選流程圖,見圖1。納入文獻的一般特征,見表1。

表1 納入文獻的一般特征

表2 指南各領域標準化得分及評價結果

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1指南 本研究共納入5篇指南[7-9,12,14],分別來自醫脈通、BTS、PubMed、ERS、TSANZ。指南各領域標準化得分及評價結果,見表 2。

2.2.2臨床決策 本研究共納入2篇臨床決策[11,15],1篇[11]來源于Up To Date,1篇[15]來源于BMJ Best Practice,追溯證據來源,發現本研究提取的證據來源于3篇指南[7,9,12],2篇系統評價[18-19],1篇RCT[21],使用對應的文獻質量評價工具進行評價,文獻整體質量較高,予以納入。

2.2.3專家共識 本研究共納入2篇專家共識[1,10],S篇[10]來源于醫脈通,1篇[1]來源于萬方。葛慧青等[10]條目1～5評價結果為“是”,條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”評價結果為“否”,支氣管擴張癥專家共識撰寫協作組[1]6個條目評價結果均為“是”,文獻整體質量較高,予以納入。

2.2.4系統評價 本研究共納入 5篇系統評價[16-20],分別來源于PubMed和Cochrane Library。Zisi等[16]、Phillips等[17]、Lee等[18]、Lee等[19]、Lee等[20]11個條目均為“是”,文獻整體質量較高,均予以納入。

2.3 證據匯總及描述對納入文獻進行證據整理,從評估、干預措施、時間和頻率、注意事項及自我管理5個維度對證據進行整合后,最終形成21條證據。支氣管擴張癥患者ACT的最佳證據總結,見表3。

表3 支氣管擴張癥患者ACT的最佳證據總結

3 討論

3.1 支氣管擴張癥患者ACT的評估要求在ACT實施前,需對支氣管擴張癥患者進行準確而全面的評估,保證ACT的有效性和安全性。ACT評估應由受過 ACT培訓的專業人員完成[7-9,12,14]。在國外,由于呼吸物理專業的發展,主要由呼吸物理治療師對患者進行氣道廓清指導[22]。而國內呼吸治療專業處于起步階段,呼吸物理治療師較少,多由受過專業培訓的醫護人員為患者進行ACT評估。目前,醫護人員對ACT的認知程度不足[23],應加強對醫護人員ACT專業知識的培訓,提升其專業技能,以提高ACT指導的專業性。證據[17-19]推薦應評估支氣管擴張癥患者生命體征、影像學檢查、病情嚴重程度、氣道分泌物情況和咳嗽能力,以充分了解患者病情,為ACT方案的制定提供依據。對于患者分泌物情況的評估,常用的方法包括痰量、痰液性狀、咳痰難度和痰液粘稠度分度評分表等,這些指標可反應氣道黏液高分泌情況,但該評價方式較主觀,會存在一定誤差[10],證據等級較低。支氣管擴張癥患者的咳嗽能力評估方法包括咳嗽峰流速、肺功能指標和呼吸肌肌力,證據等級較高,在臨床應用時可根據實際情況進行選擇[10,18]。支氣管擴張癥患者疾病嚴重程度可使用支氣管擴張癥嚴重程度指數(bronchiectasis severity index,BSI)和EF-ACED評分進行評估[1],預測患者未來急性加重率、住院風險和健康狀況,根據病情變化不斷調整ACT方案。

3.2 支氣管擴張癥患者ACT的干預措施穩定期患者,建議選擇主動ACT[7,9,11]。雖無高質量研究證實不同 ACT的優越性,但研究[24]發現,患者對主動循環呼吸技術和振蕩呼氣正壓技術的偏好性較高。因此,醫護人員在選擇ACT時,可首選這2種,當治療無效或患者依從性差,則考慮使用自體引流、呼氣正壓技術、高頻胸壁振蕩等,質量級別較高。急性加重期患者不能耐受主動ACT時,則考慮使用被動ACT,如胸部叩擊、胸部振動、體位引流和高頻胸壁振蕩等[9]。僅有一項meta分析[17]探討了ACT對急性加重期支氣管擴張癥患者的影響,結果發現,ACT在急性期支氣管擴張癥中應用是安全的,但ACT的有效性還需更多的研究。ACT聯合治療優于單一治療,但證據級別較低。與單獨使用主動循環呼吸技術和振蕩呼氣正壓技術相比,主動循環呼吸技術聯合體位引流可顯著增加支擴患者的排痰量[9]。因此,在證據轉化時,可考慮將ACT聯合使用,增強氣道廓清治療效果。ACT聯合運動比單一治療更有效[9]。 ACT聯合運動有助于緩解支氣管擴張癥患者呼吸困難,降低急性加重頻率[25],建議醫護人員在為其制定ACT方案時,將ACT與運動聯合應用,多鼓勵患者參與運動訓練。選擇ACT時使用生理鹽水和無菌水進行霧化治療可促進痰液濕化和排出,證據級別較高[9]。此外,可將霧化治療和ACT裝置結合使用,如Acapella Choice、Aerobika和RC-Cornt等ACT裝置可與霧化治療同時進行,減少治療時間,提高患者依從性,并提高痰液清除效果[26]。總之,為患者制定ACT方案時,應根據評估結果并結合實際情況,考慮患者病情嚴重程度及偏好,個體化選擇 ACT,提高氣道痰液清除率。

3.3 支氣管擴張癥患者ACT的時間和頻率目前各種ACT的時間和頻率存在差異,各指南推薦意見也不一致[9,11,12,14],最佳的ACT頻率和時間尚未形成規范,建議ACT治療每次15～30 min,每日2～3次,根據患者病情嚴重程度和分泌物量調整時間和頻率。其中,體位引流適用于每日咳痰量>25～30 mL的患者,可同時接受胸部叩擊和振動,每個肺段引流時間可持續5～10 min,如有多個部位引流,則總時間不超過30 min[19,27]。主動循環呼吸技術、振蕩呼氣正壓技術等ACT需要患者在治療過程中連續深吸氣和用力呼氣,時間過長會增加患者過度通氣的風險,建議時間<30 min[16,18]。總之,治療時間過長會增加患者的疲憊感,降低舒適度,從而影響患者的依從性,甚至增加安全風險。醫護人員在為患者進行ACT治療時,治療的時間和頻率應適宜,并根據臨床情況調整治療時間和頻率。

3.4 支氣管擴張癥患者ACT的注意事項不同ACT的注意事項和禁忌癥存在差異,在為患者實施前應掌握其特點,保證患者安全。胸部叩擊、胸部振動、體位引流和高頻胸壁振蕩應在進食前30 min或進食后2 h進行,以避免治療期間或治療后出現嘔吐[1,10,14],證據級別較高。主動循環呼吸技術和自主引流適用于呼氣流速穩定且需要患者配合者[10,14],證據級別較高。呼氣正壓技術和振蕩呼氣正壓技術不適用于有嚴重肺大泡患者和未經引流的氣胸等患者[14],證據級別較高。對于有胸部引流導管的患者,使用高頻胸壁振蕩前應充分評估和鎮痛[14],證據級別較高。對無法耐受ACT的患者,建議嘗試間歇性正壓通氣和無創通氣輔助治療,緩解患者呼吸困難癥狀,改善呼吸肌力[9,14],在使用間歇性正壓通氣和無創通氣前應先氣道廓清排痰,保證氣道通暢[1]。ACT在實施過程中可能會發生嘔吐、支氣管痙攣等不良反應,醫護人員需動態評估患者的健康狀態,預防并及時處理不良事件。針對需要居家進行ACT的患者,醫護人員應為其制定詳細的應急處理方案,教會患者及照護者掌握ACT安全知識及應急處理技能。

3.5 支氣管擴張癥患者ACT的自我管理ACT的依從性和完成率是保證其有效性的根本,但McCullough等[28]研究發現,支氣管擴張癥患者ACT依從性僅有41%。因此,指導患者規律隨訪、強化自我管理能力、提高其依從性至關重要。指南[9]對完成首次評估、穩定期和急性加重期的患者的隨訪時間進行了推薦,但該建議缺乏高質量證據,來源于專家意見,在臨床實踐中可根據患者實際情境制定隨訪時間。通過健康教育和制定行動計劃提高患者自我管理能力,從意識和行為2方面提高患者的疾病管理信心,證據級別較高[14,29]。在為患者進行健康教育時,應著重加強患者對ACT的掌握和疾病急性加重的處理能力,提升患者自我管理水平[30]。同時,充分利用移動醫療APP、微信平臺和視頻等互聯網方式對患者進行指導和監督,充分調動其積極性和主動性,提高依從性。由多學科團隊開發IMPACT-BE自我管理工具包括ACT評估、健康教育和行動計劃3部分[31],使用該工具進行干預可提高患者知識技能和依從性[32],我國醫護人員可借鑒該工具為患者制定自我管理方案。

本研究按照“6S”證據模型進行檢索,對有關支氣管擴張癥患者ACT的指南、專家共識、臨床決策、證據總結和系統評價進行系統總結,從評估、干預措施、時間和頻率、注意事項及自我管理5個維度總結出21條最佳證據,為實際臨床工作中針對支氣管擴張癥患者開展個性化ACT治療提供了循證依據。但本研究納入的文獻大多數來自于國外,存在一定的地域差異,ACT評估、干預措施、實施的時間和頻率及患者自我管理方式可能會存在不同。建議醫護人員在應用證據的過程中,基于我國國情,考慮支氣管擴張癥患者現狀并結合實際臨床情境,制定支氣管擴張癥患者ACT方案,改善其臨床結局,提高生活質量。