支氣管擴(kuò)張癥患者氣道廓清技術(shù)的最佳證據(jù)總結(jié)

魏紅雨 劉玉琳 楊姝暉 王紫娟 劉曦璇

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地 兒童感染與免疫罕見病重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,重慶 401120;2.四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科,四川 成都 610041)

支氣管擴(kuò)張癥是由多種原因引起支氣管反復(fù)發(fā)生化膿性感染,導(dǎo)致支氣管壁結(jié)構(gòu)異常和永久性擴(kuò)張的慢性氣道炎癥性疾病,主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量咳痰、呼吸困難及反復(fù)的急性加重,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在感染后炎癥的持續(xù)刺激下,患者氣道壁損傷和黏液纖毛清除功能受損,導(dǎo)致黏液分泌過多和排除困難,長(zhǎng)期潴留的黏液也使病原體更容易持續(xù)定植,其分泌的有毒介質(zhì)及死亡后的分解物又會(huì)刺激氣道產(chǎn)生過多分泌物,引起肺部慢性炎癥,形成“惡性循環(huán)”[1]。氣道廓清技術(shù)(airway clearance techniques,ACT)可促進(jìn)痰液排出,改善呼吸功能,是支氣管擴(kuò)張癥治療的關(guān)鍵組成部分[2]。但由于 ACT種類繁多,不同 ACT清除黏液的機(jī)制不一,目前尚缺乏支氣管擴(kuò)張癥患者ACT的具體指導(dǎo)方案,在臨床中實(shí)施也不理想。據(jù)歐洲多中心支氣管擴(kuò)張癥審計(jì)和研究合作組織(European multicentre bronchiectasis audit and research collaboration,EMBARC)[3]數(shù)據(jù)顯示,僅有50.5%的患者定期進(jìn)行了ACT治療。且當(dāng)前國(guó)內(nèi)外關(guān)于支氣管擴(kuò)張癥患者ACT高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究較少,指南或?qū)＜夜沧R(shí)對(duì)支氣管擴(kuò)張癥患者ACT治療雖有所提及,但相關(guān)內(nèi)容的描述較為籠統(tǒng)和分散,缺乏可操作的、內(nèi)容全面的實(shí)踐建議,不利于醫(yī)護(hù)人員快速獲取科學(xué)的ACT指導(dǎo)。鑒于此,本研究通過對(duì)支氣管擴(kuò)張癥ACT相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)總結(jié),以期為臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)支氣管擴(kuò)張癥患者開展ACT實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 確立問題采用PIPOST模式構(gòu)建循證問題,即P(目標(biāo)人群):支氣管擴(kuò)張癥患者;I(干預(yù)措施):ACT;P(應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員):臨床醫(yī)生和臨床護(hù)士;O(應(yīng)用后的結(jié)局指標(biāo)):支氣管擴(kuò)張癥患者咳痰量、肺功能、急性加重次數(shù)、生活質(zhì)量等;S(證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所):臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭;T(證據(jù)類型):包括臨床決策、指南、專家共識(shí)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.2 檢索策略基于“6S”證據(jù)模型,計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方、維普(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、Up To Date、BMJ Best Practice、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心 (JBI)、美國(guó)國(guó)立指南數(shù)據(jù)庫(kù)(NGC)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)、英國(guó)國(guó)家臨床優(yōu)化研究所(NICE)、國(guó)際指南網(wǎng)(GIN)、中國(guó)醫(yī)脈通指南網(wǎng)、英國(guó)胸科協(xié)會(huì)(BTS)、歐洲胸科協(xié)會(huì)(ERS)、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)、澳大利亞和新西蘭胸科學(xué)會(huì)(TSANZ)等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)和指南網(wǎng)站。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年5月1日,采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞為:“支氣管擴(kuò)張/支擴(kuò)”和“氣道廓清/胸部物理治療/體位引流/主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)/自主引流/呼氣正壓/振蕩呼氣正壓/高頻胸壁振蕩/振動(dòng)排痰/叩背/胸壁震蕩”“支氣管擴(kuò)張/氣道廓清/胸部物理治療”;英文檢索詞為:“bronchiect*”AND“chest physiotherap*/airway* clearance/chest clearance/lung clearance/sputum clearance/mucus clearance/postural drainage/autogenic drainage/ active cycle of breathing technique*/positive expiratory pressure/chest wall oscillat*/vibrat*/Acapella/Flutter/ACBT/OPEP/HFCWO/PE”“bronchiectasis/airway clearance/chest physiotherapy”。以PubMed為例的檢索策略,見框1。

框1 以PubMed為例的檢索策略

1.3 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對(duì)象為支氣管擴(kuò)張癥患者,年齡≥18歲。(2)干預(yù)措施為ACT。(3)文獻(xiàn)類型為指南、專家共識(shí)、臨床決策、證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)。(4)文獻(xiàn)發(fā)表語(yǔ)言為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn):信息不全及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);文獻(xiàn)評(píng)價(jià)質(zhì)量不合格的研究;已有更新版本的指南、共識(shí)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)各證據(jù)的類型,分別選擇相對(duì)應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。指南采用“臨床實(shí)踐指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(appraisal of fuidelines for research and evaluation instrument,AGREE Ⅱ)[4]”進(jìn)行評(píng)價(jià),包括6個(gè)維度(23個(gè)條目)及2個(gè)總體評(píng)估條目,每個(gè)條目按1～7分評(píng)分,代表“指南完全不符合該條目～指南完全符合該條目”,根據(jù)每個(gè)領(lǐng)域得分計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化得分,即領(lǐng)域項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化百分比=(實(shí)際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%,并根據(jù)計(jì)算結(jié)果進(jìn)行推薦級(jí)別認(rèn)定。A級(jí)為6個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%(推薦),B級(jí)為30%的領(lǐng)域數(shù)目≥3個(gè),但有得分<60%的領(lǐng)域(不同程度修改完善后推薦);C級(jí)為得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)(不推薦)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用“澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)系統(tǒng)評(píng)價(jià)工具[5]”進(jìn)行評(píng)價(jià),共11個(gè)評(píng)價(jià)條目,每個(gè)條目采用“是、否、不清楚、不適用”進(jìn)行評(píng)價(jià)。專家共識(shí)采用“澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)專家共識(shí)評(píng)價(jià)工具[5]”進(jìn)行評(píng)價(jià),包含6個(gè)條目,每個(gè)條目采用“是、否、不清楚、不適用”進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床決策、證據(jù)總結(jié)追溯證據(jù)來源的原始研究。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)采用“Cochrane手冊(cè)5.1.0版[6]”進(jìn)行評(píng)價(jià),共7個(gè)條目,每項(xiàng)指標(biāo)以“高風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”或“低風(fēng)險(xiǎn)”進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程由2名具有循證知識(shí)背景研究者根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),當(dāng)意見不一致時(shí),與第3名研究者討論,以達(dá)成一致結(jié)論。

1.6 文獻(xiàn)資料提取與整合完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后,由2名研究者獨(dú)立提取納入文獻(xiàn)有關(guān)支氣管擴(kuò)張癥患者ACT的內(nèi)容,并與研究小組成員一起進(jìn)行翻譯、校對(duì)及整合證據(jù)。證據(jù)整合的原則:(1)若證據(jù)內(nèi)容一致,優(yōu)先選擇符合專業(yè)表達(dá)且易于理解的證據(jù),“由受過ACT高級(jí)培訓(xùn)的專業(yè)人員教授ACT[7]”“使用 ACT,應(yīng)尋求呼吸治療師建議[8]”,優(yōu)先選擇前者。(2)若證據(jù)內(nèi)容互補(bǔ),根據(jù)證據(jù)的邏輯關(guān)系進(jìn)行合并,如“選擇ACT時(shí),考慮患者的偏好和依從性[9]”“ACT前對(duì)患者呼吸功能和排痰障礙原因進(jìn)行評(píng)估,以制定個(gè)體化的ACT方案[10]”“ ACT種類繁多,建議個(gè)體化治療提高氣道清除的有效性[8]”,優(yōu)先選擇將證據(jù)合并。(3)若證據(jù)內(nèi)容存在分歧,遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、循證證據(jù)優(yōu)先和最新發(fā)表權(quán)威證據(jù)優(yōu)先的原則。如臨床決策[11]推薦“ACT頻率為每日2～3次”,指南[12]建議“ACT頻率為每日1～2次”,專家共識(shí)[1]推薦“ACT頻率為每日3～4次”,前者文獻(xiàn)質(zhì)量高、發(fā)表時(shí)間新,故優(yōu)先選擇前者。

1.7 證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別證據(jù)匯總后,使用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)[13],根據(jù)文獻(xiàn)類型將證據(jù)分為1～5級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征本研究初步獲取2 017篇文獻(xiàn),經(jīng)過文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)后,最終納入文獻(xiàn)14篇[1,7-12,14-20],其中指南5篇[7-9,12,14]、臨床決策2篇[11,15]、專家共識(shí)2篇[1,10]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)5篇[16-20]。文獻(xiàn)篩選流程圖,見圖1。納入文獻(xiàn)的一般特征,見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

表2 指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分及評(píng)價(jià)結(jié)果

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1指南 本研究共納入5篇指南[7-9,12,14],分別來自醫(yī)脈通、BTS、PubMed、ERS、TSANZ。指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分及評(píng)價(jià)結(jié)果,見表 2。

2.2.2臨床決策 本研究共納入2篇臨床決策[11,15],1篇[11]來源于Up To Date,1篇[15]來源于BMJ Best Practice,追溯證據(jù)來源,發(fā)現(xiàn)本研究提取的證據(jù)來源于3篇指南[7,9,12],2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[18-19],1篇RCT[21],使用對(duì)應(yīng)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià),文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高,予以納入。

2.2.3專家共識(shí) 本研究共納入2篇專家共識(shí)[1,10],S篇[10]來源于醫(yī)脈通,1篇[1]來源于萬(wàn)方。葛慧青等[10]條目1～5評(píng)價(jià)結(jié)果為“是”,條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”,支氣管擴(kuò)張癥專家共識(shí)撰寫協(xié)作組[1]6個(gè)條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高,予以納入。

2.2.4系統(tǒng)評(píng)價(jià) 本研究共納入 5篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[16-20],分別來源于PubMed和Cochrane Library。Zisi等[16]、Phillips等[17]、Lee等[18]、Lee等[19]、Lee等[20]11個(gè)條目均為“是”,文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高,均予以納入。

2.3 證據(jù)匯總及描述對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)整理,從評(píng)估、干預(yù)措施、時(shí)間和頻率、注意事項(xiàng)及自我管理5個(gè)維度對(duì)證據(jù)進(jìn)行整合后,最終形成21條證據(jù)。支氣管擴(kuò)張癥患者ACT的最佳證據(jù)總結(jié),見表3。

表3 支氣管擴(kuò)張癥患者ACT的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 支氣管擴(kuò)張癥患者ACT的評(píng)估要求在ACT實(shí)施前,需對(duì)支氣管擴(kuò)張癥患者進(jìn)行準(zhǔn)確而全面的評(píng)估,保證ACT的有效性和安全性。ACT評(píng)估應(yīng)由受過 ACT培訓(xùn)的專業(yè)人員完成[7-9,12,14]。在國(guó)外,由于呼吸物理專業(yè)的發(fā)展,主要由呼吸物理治療師對(duì)患者進(jìn)行氣道廓清指導(dǎo)[22]。而國(guó)內(nèi)呼吸治療專業(yè)處于起步階段,呼吸物理治療師較少,多由受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行ACT評(píng)估。目前,醫(yī)護(hù)人員對(duì)ACT的認(rèn)知程度不足[23],應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員ACT專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn),提升其專業(yè)技能,以提高ACT指導(dǎo)的專業(yè)性。證據(jù)[17-19]推薦應(yīng)評(píng)估支氣管擴(kuò)張癥患者生命體征、影像學(xué)檢查、病情嚴(yán)重程度、氣道分泌物情況和咳嗽能力,以充分了解患者病情,為ACT方案的制定提供依據(jù)。對(duì)于患者分泌物情況的評(píng)估,常用的方法包括痰量、痰液性狀、咳痰難度和痰液粘稠度分度評(píng)分表等,這些指標(biāo)可反應(yīng)氣道黏液高分泌情況,但該評(píng)價(jià)方式較主觀,會(huì)存在一定誤差[10],證據(jù)等級(jí)較低。支氣管擴(kuò)張癥患者的咳嗽能力評(píng)估方法包括咳嗽峰流速、肺功能指標(biāo)和呼吸肌肌力,證據(jù)等級(jí)較高,在臨床應(yīng)用時(shí)可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇[10,18]。支氣管擴(kuò)張癥患者疾病嚴(yán)重程度可使用支氣管擴(kuò)張癥嚴(yán)重程度指數(shù)(bronchiectasis severity index,BSI)和EF-ACED評(píng)分進(jìn)行評(píng)估[1],預(yù)測(cè)患者未來急性加重率、住院風(fēng)險(xiǎn)和健康狀況,根據(jù)病情變化不斷調(diào)整ACT方案。

3.2 支氣管擴(kuò)張癥患者ACT的干預(yù)措施穩(wěn)定期患者,建議選擇主動(dòng)ACT[7,9,11]。雖無高質(zhì)量研究證實(shí)不同 ACT的優(yōu)越性,但研究[24]發(fā)現(xiàn),患者對(duì)主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)和振蕩呼氣正壓技術(shù)的偏好性較高。因此,醫(yī)護(hù)人員在選擇ACT時(shí),可首選這2種,當(dāng)治療無效或患者依從性差,則考慮使用自體引流、呼氣正壓技術(shù)、高頻胸壁振蕩等,質(zhì)量級(jí)別較高。急性加重期患者不能耐受主動(dòng)ACT時(shí),則考慮使用被動(dòng)ACT,如胸部叩擊、胸部振動(dòng)、體位引流和高頻胸壁振蕩等[9]。僅有一項(xiàng)meta分析[17]探討了ACT對(duì)急性加重期支氣管擴(kuò)張癥患者的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn),ACT在急性期支氣管擴(kuò)張癥中應(yīng)用是安全的,但ACT的有效性還需更多的研究。ACT聯(lián)合治療優(yōu)于單一治療,但證據(jù)級(jí)別較低。與單獨(dú)使用主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)和振蕩呼氣正壓技術(shù)相比,主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)聯(lián)合體位引流可顯著增加支擴(kuò)患者的排痰量[9]。因此,在證據(jù)轉(zhuǎn)化時(shí),可考慮將ACT聯(lián)合使用,增強(qiáng)氣道廓清治療效果。ACT聯(lián)合運(yùn)動(dòng)比單一治療更有效[9]。 ACT聯(lián)合運(yùn)動(dòng)有助于緩解支氣管擴(kuò)張癥患者呼吸困難,降低急性加重頻率[25],建議醫(yī)護(hù)人員在為其制定ACT方案時(shí),將ACT與運(yùn)動(dòng)聯(lián)合應(yīng)用,多鼓勵(lì)患者參與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。選擇ACT時(shí)使用生理鹽水和無菌水進(jìn)行霧化治療可促進(jìn)痰液濕化和排出,證據(jù)級(jí)別較高[9]。此外,可將霧化治療和ACT裝置結(jié)合使用,如Acapella Choice、Aerobika和RC-Cornt等ACT裝置可與霧化治療同時(shí)進(jìn)行,減少治療時(shí)間,提高患者依從性,并提高痰液清除效果[26]。總之,為患者制定ACT方案時(shí),應(yīng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果并結(jié)合實(shí)際情況,考慮患者病情嚴(yán)重程度及偏好,個(gè)體化選擇 ACT,提高氣道痰液清除率。

3.3 支氣管擴(kuò)張癥患者ACT的時(shí)間和頻率目前各種ACT的時(shí)間和頻率存在差異,各指南推薦意見也不一致[9,11,12,14],最佳的ACT頻率和時(shí)間尚未形成規(guī)范,建議ACT治療每次15～30 min,每日2～3次,根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和分泌物量調(diào)整時(shí)間和頻率。其中,體位引流適用于每日咳痰量>25～30 mL的患者,可同時(shí)接受胸部叩擊和振動(dòng),每個(gè)肺段引流時(shí)間可持續(xù)5～10 min,如有多個(gè)部位引流,則總時(shí)間不超過30 min[19,27]。主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)、振蕩呼氣正壓技術(shù)等ACT需要患者在治療過程中連續(xù)深吸氣和用力呼氣,時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)增加患者過度通氣的風(fēng)險(xiǎn),建議時(shí)間<30 min[16,18]。總之,治療時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)增加患者的疲憊感,降低舒適度,從而影響患者的依從性,甚至增加安全風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)人員在為患者進(jìn)行ACT治療時(shí),治療的時(shí)間和頻率應(yīng)適宜,并根據(jù)臨床情況調(diào)整治療時(shí)間和頻率。

3.4 支氣管擴(kuò)張癥患者ACT的注意事項(xiàng)不同ACT的注意事項(xiàng)和禁忌癥存在差異,在為患者實(shí)施前應(yīng)掌握其特點(diǎn),保證患者安全。胸部叩擊、胸部振動(dòng)、體位引流和高頻胸壁振蕩應(yīng)在進(jìn)食前30 min或進(jìn)食后2 h進(jìn)行,以避免治療期間或治療后出現(xiàn)嘔吐[1,10,14],證據(jù)級(jí)別較高。主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)和自主引流適用于呼氣流速穩(wěn)定且需要患者配合者[10,14],證據(jù)級(jí)別較高。呼氣正壓技術(shù)和振蕩呼氣正壓技術(shù)不適用于有嚴(yán)重肺大泡患者和未經(jīng)引流的氣胸等患者[14],證據(jù)級(jí)別較高。對(duì)于有胸部引流導(dǎo)管的患者,使用高頻胸壁振蕩前應(yīng)充分評(píng)估和鎮(zhèn)痛[14],證據(jù)級(jí)別較高。對(duì)無法耐受ACT的患者,建議嘗試間歇性正壓通氣和無創(chuàng)通氣輔助治療,緩解患者呼吸困難癥狀,改善呼吸肌力[9,14],在使用間歇性正壓通氣和無創(chuàng)通氣前應(yīng)先氣道廓清排痰,保證氣道通暢[1]。ACT在實(shí)施過程中可能會(huì)發(fā)生嘔吐、支氣管痙攣等不良反應(yīng),醫(yī)護(hù)人員需動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的健康狀態(tài),預(yù)防并及時(shí)處理不良事件。針對(duì)需要居家進(jìn)行ACT的患者,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為其制定詳細(xì)的應(yīng)急處理方案,教會(huì)患者及照護(hù)者掌握ACT安全知識(shí)及應(yīng)急處理技能。

3.5 支氣管擴(kuò)張癥患者ACT的自我管理ACT的依從性和完成率是保證其有效性的根本,但McCullough等[28]研究發(fā)現(xiàn),支氣管擴(kuò)張癥患者ACT依從性僅有41%。因此,指導(dǎo)患者規(guī)律隨訪、強(qiáng)化自我管理能力、提高其依從性至關(guān)重要。指南[9]對(duì)完成首次評(píng)估、穩(wěn)定期和急性加重期的患者的隨訪時(shí)間進(jìn)行了推薦,但該建議缺乏高質(zhì)量證據(jù),來源于專家意見,在臨床實(shí)踐中可根據(jù)患者實(shí)際情境制定隨訪時(shí)間。通過健康教育和制定行動(dòng)計(jì)劃提高患者自我管理能力,從意識(shí)和行為2方面提高患者的疾病管理信心,證據(jù)級(jí)別較高[14,29]。在為患者進(jìn)行健康教育時(shí),應(yīng)著重加強(qiáng)患者對(duì)ACT的掌握和疾病急性加重的處理能力,提升患者自我管理水平[30]。同時(shí),充分利用移動(dòng)醫(yī)療APP、微信平臺(tái)和視頻等互聯(lián)網(wǎng)方式對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督,充分調(diào)動(dòng)其積極性和主動(dòng)性,提高依從性。由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)開發(fā)IMPACT-BE自我管理工具包括ACT評(píng)估、健康教育和行動(dòng)計(jì)劃3部分[31],使用該工具進(jìn)行干預(yù)可提高患者知識(shí)技能和依從性[32],我國(guó)醫(yī)護(hù)人員可借鑒該工具為患者制定自我管理方案。

本研究按照“6S”證據(jù)模型進(jìn)行檢索,對(duì)有關(guān)支氣管擴(kuò)張癥患者ACT的指南、專家共識(shí)、臨床決策、證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié),從評(píng)估、干預(yù)措施、時(shí)間和頻率、注意事項(xiàng)及自我管理5個(gè)維度總結(jié)出21條最佳證據(jù),為實(shí)際臨床工作中針對(duì)支氣管擴(kuò)張癥患者開展個(gè)性化ACT治療提供了循證依據(jù)。但本研究納入的文獻(xiàn)大多數(shù)來自于國(guó)外,存在一定的地域差異,ACT評(píng)估、干預(yù)措施、實(shí)施的時(shí)間和頻率及患者自我管理方式可能會(huì)存在不同。建議醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用證據(jù)的過程中,基于我國(guó)國(guó)情,考慮支氣管擴(kuò)張癥患者現(xiàn)狀并結(jié)合實(shí)際臨床情境,制定支氣管擴(kuò)張癥患者ACT方案,改善其臨床結(jié)局,提高生活質(zhì)量。