基于COM-B理論的口服營養補充健康教育在胰腺癌術后患者中的應用

陳管潔 張彬 錢祝銀 李亞男

(1.東南大學附屬中大醫院重癥醫學科,江蘇 南京 210009;2.南京醫科大學第二附屬醫院胰腺中心,江蘇 南京 210003)

胰腺癌是一種惡性程度極高的消化系統腫瘤,患者術后營養不良的發生率為25.0%～80.0%,明顯高于其它惡性腫瘤[1-2]。術后有效的營養治療不僅可改善患者的營養狀況,還能降低術后并發癥的發生率、縮短住院時間、減少住院費用。口服營養補充(oral nutritional supplements, ONS)操作方便、符合人體生理特點、易于吸收、經濟安全,是胃腸功能正常且能經口進食患者營養治療的首選方式[3]。但由于患者缺乏相關知識和自我管理意識薄弱,以及醫務人員或照顧者監管不當,患者常忘記服用、自行減量或提前停止ONS[4-5],對ONS的依從性較低(29.4%)[6],最終減弱了ONS的療效。因此,提高患者的依從性是保障ONS療效與滿足機體營養需求的關鍵。能力、機會、動機-行為(capability opportunity motivation-behavior, COM-B )理論認為個體從事某一行為時,需具備相關能力(包括身體和心理能力)、保障和促進個體行為的因素(包括物理和社會機會)以及指導和激勵個體行為的大腦活動(包括自發性和反射性動機)[7]。該理論強調需創造行為改變所需的能力、機會和動機,促使個體自發而持久地改變行為。因此,本研究將基于COM-B理論的ONS健康教育應用于胰腺癌術后患者中,取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料便利選取2021年9月-2022年9月于南京醫科大學第二附屬醫院胰腺中心收治的75例術后行ONS治療的胰腺癌患者為研究對象,本研究已獲得醫院倫理委員會審查批準[審批號:〔2021〕-KY-096-01]。本研究以一般自我效能感量表(general self-efficacy scale, GSES)條目總分為研究主要結局指標計算樣本量,采用“兩樣本均數比較”的樣本量計算公式[8]:n1=n2=2[S(Zα/2+Zβ)/δ]2,其中Zα/2=1.96,Zβ=1.28。根據前期預實驗研究結果估算S=1.28,δ=1.20,帶入上述公式,計算得n1=n2=24例,考慮20%的失訪率,共需納入研究對象58例。本研究最終納入樣本75例。納入標準:(1)年齡≥18歲。(2)符合美國癌癥聯合委員會(AJCC)第八版胰腺癌診斷標準[9]。(3)意識清楚,溝通能力正常。(4)患者知情同意并自愿參與本研究。排除標準:存在麻痹性腸梗阻、頑固性嘔吐、上消化道出血等禁忌行腸內營養支持的患者;伴有吞咽功能障礙、口腔疾病等不宜經口進食的患者;合并心、腦、肝、腎等重要臟器功能嚴重損害者。剔除標準:因病情變化無法繼續接受研究;由于各種原因主動要求退出本研究者;研究期間失訪者。采用隨機數字表法將75例患者分為對照組38例和觀察組37例,但中途觀察組脫落1例,對照組脫落2例,最終對照組和觀察組各36例完成本研究,總樣本量為72例。2組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較(n=72)

1.2方法

1.2.1對照組 給予常規ONS相關健康教育。即術后首次實施ONS時,由醫務人員口頭講解ONS相關知識,包括ONS的目的和意義、ONS制劑的種類、服用方法、劑量和時間,以及常見的相關并發癥和處理方法等。出院后常規每2周電話隨訪1次,以解決患者ONS相關的疑惑。

1.2.2觀察組 實施基于COM-B理論的ONS健康教育。具體如下。

1.2.2.1成立ONS健康教育指導小組 小組由1名胰腺中心護士長、1名營養師、2名醫師和6名責任護士共10名成員組成,成員均在臨床一線工作≥5年,并具備豐富的臨床經驗和扎實的理論基礎。小組成員共同討論制定基于COM-B理論的ONS健康教育方案;營養師負責根據患者的營養狀況制定和調整ONS處方;醫師負責處理ONS相關并發癥,如胃腸道并發癥和代謝并發癥等;責任護士負責實施健康教育方案及收集臨床數據;護士長負責對責任護士進行方案實施的培訓和考核,對干預全程進行質量控制和質量改進。

1.2.2.2構建和實施基于COM-B理論的ONS健康教育方案 本研究依據COM-B理論模型[7],并結合《提高口服營養補充依從性臨床管理實踐的專家共識》[12]及《口服營養補充的臨床應用》[13],通過小組討論初步構建ONS健康教育方案。采用線上交鋒式專家會議法,邀請營養領域、胰腺外科醫療領域和護理領域的10名專家參會;專家均為高級職稱,工作年限(24.50±4.93)年,其中本科2名(20.00%)、碩士及以上8名(80.00%);專家對方案的適用性及可行性發表意見,并進行充分討論,最后達成共識。小組成員在基于文獻研究和專家論證的基礎上,進行小樣本的預試驗進一步修訂和完善后,形成基于COM-B理論的ONS健康教育方案,見表2。

表2 基于COM-B理論的ONS健康教育方案

1.3觀察指標觀察并比較2組患者術前1 d及ONS后7 d、14 d和30 d的自我效能感和營養相關指標,以及ONS后7 d、14 d和30 d的依從性。

1.3.1一般自我效能感量表(general self-efficacy scale,GSES) 該量表由Schwarzer等[14]于1997年編制,王才康等[15]于2001年漢化修訂形成中文版。量表共10個條目,反映患者對環境中挑戰的應對能力及信心,采用Likert 4級評分法,每個條目按“完全不正確～完全正確”分別計1～4分,所有條目得分的均分為量表得分,分值越高提示自我效能越強。漢化版GSES的Cronbach′s α系數、重測信度分別為0.87和0.83,具有良好的信效度[15]。

1.3.2營養相關指標 包括白蛋白、前白蛋白和視黃醇結合蛋白3項指標組成。

1.3.3依從性 根據患者每日攝入ONS的量對其依從性進行評估,分為非常好、較好、一般和較差4個等級。患者攝入量達目標量的80%及以上為非常好、60%～79%為較好、40%～59%為一般、<40%為較差。依從性非常好和較好為合格,一般和較差為不合格[16]。

2 結果

2.12組患者不同階段自我效能感及營養相關指標比較見表3和表4。

表3 2組患者不同階段自我效能感及營養相關指標比較(n=72)

表4 2組患者GSES得分、白蛋白、前白蛋白及視黃醇結合蛋白交互效應

2.22組患者不同階段依從性比較見表5。

表5 2組患者不同階段依從性比較[%,M(P25,P75)]

3 討論

3.1基于COM-B理論的ONS健康教育能提高胰腺癌患者的自我效能個體的自我效能感越強,越有信心采取自我管理的健康行為,疾病的療效就越好[17]。本研究結果顯示:2組患者術前1 d GSES得分比較,差異無統計學意義(P>0.05),觀察組ONS后7 d、14 d和30 d的GSES得分高于對照組(P<0.05),且對照組的GSES得分呈逐漸下降趨勢。表明基于COM-B理論的ONS健康教育能提高胰腺癌患者術后的自我效能感。分析原因:本研究以COM-B理論為指導,提供多個機會維度,多方面提升患者的能力維度,促使其產生積極的動機,提高自我效能感;通過護士與患者充分溝通,提高患者的疾病感知和健康素養,增強患者對ONS的重視程度,激發其主動服用ONS;通過一對一指導、推送視頻、提供ONS制劑展示柜、樣品品嘗、定制ONS配置工具、發放宣教手冊和ONS日記本等措施,鼓勵患者參與到ONS不同階段的管理,發揮其主觀能動性,從而使患者主動地、舒適地、享受地遵循ONS的實施;健康教育方案還充分調動了家庭和同伴支持的力量,給予患者心理支持,增強其能遵循ONS療程的信心。本研究結果還發現,觀察組ONS后30 d的GSES得分較7 d和14 d有所下降,原因可能為患者在該時間階段居家服用ONS,主要依賴非專業照顧者和自主性,缺乏護理人員及時的引導與鼓勵,致使其自我效能感較前減弱。

3.2基于COM-B理論的ONS健康教育能提高胰腺癌術后患者對ONS的依從性本研究結果顯示:觀察組患者ONS后14 d和30 d的依從性合格率均高于對照組(P<0.05),雖然觀察組ONS后30 d的依從性合格率較之前有所下降,但依然維持在較高水平,表明基于COM-B理論的ONS健康教育能提高胰腺癌患者術后對ONS的依從性。分析原因:本研究將COM-B理論應用于健康教育的方案中,通過機會維度提供的物理機會(如宣教手冊和腸內營養制劑展示柜等)和社會機會(如護士的專業指導、家庭成員思想和行動的支持以及同伴間的鼓勵與比較等),患者會受到潛移默化的影響,從而改變自我認知,促進心理能力的提升,進而規范自己的行為,增強身體能力;在機會維度和能力維度的推動下,患者的動機被激發,自我效能感增強,促使患者的意愿向行為具體轉變,提高其依從性;相較于傳統的“填鴨式教育”,基于COM-B理論的ONS健康教育更尊重患者個體的主體性和決策權,并注重利用和創造周圍環境的重要支撐作用,滿足了患者的生理、心理和社會需要,對提高其依從性起促進作用,且患者的營養狀況得到改善,當患者親身感知到其遵循ONS實施的益處時,也會起到正性激勵的作用,促使其繼續保持依從性行為。

3.3 基于COM-B理論的ONS健康教育能改善胰腺癌患者的營養狀況良好的營養狀況可有效降低胰腺癌患者術后并發癥的發生率、促進其術后恢復和縮短住院時間[18]。本研究結果顯示:(1)觀察組ONS后30 d的白蛋白水平高于對照組(P<0.05),但2組患者ONS后7 d和14 d的白蛋白比較,差異均無統計學意義(P>0.05),可能與白蛋白半衰期(21 d)較長有關[19]。(2)盡管前白蛋白和視黃醇結合蛋白的半衰期較短,但2組患者在ONS后7 d的前白蛋白和視黃醇結合蛋白比較,差異仍無統計學意義(P>0.05),可能與手術創傷引起高代謝有關[20]。(3)觀察組患者ONS后14 d和30 d的前白蛋白和視黃醇結合蛋白的水平高于對照組(P<0.05),表明基于COM-B理論的健康教育能有效改善胰腺癌患者術后的營養狀況。分析原因:本研究的健康教育方案由營養師、醫師和護士在基于文獻研究、專家會議和預實驗的基礎上共同討論制定;實施方案時各學科分工合作、優勢互補,給患者提供個性化、精準化的健康教育;多學科團隊合作能保障健康教育方案的順利實施,進而保障ONS的療效;本研究以COM-B理論為指導,給患者提供行為改變所需的能力、機會和動機,患者的自我效能感和依從性得以提升,使患者能遵循健康教育方案規范服用ONS并努力堅持,逐步提高腸內營養耐受性,達到目標喂養量,積極面對和處理不良反應,從而改善了患者的營養狀況。

綜上所述,將基于COM-B理論的ONS健康教育應用于胰腺癌術后患者能增強患者對ONS的自我效能感,提高依從性,并改善其營養狀況。該方案簡單易行,安全有效,值得在臨床中進一步推廣應用。但由于客觀條件限制,本研究未采用雙盲設計和分配隱藏,方案實施過程中可能存在選擇偏倚和測量偏倚。此外,本研究納入的研究對象較少,隨訪時間較短,對其營養狀況改善的持續效果尚不明確。建議未來應擴大樣本量,開展多中心、長期隨訪的研究,優化和完善健康教育方案,以進一步驗證結論的可信度。