探討腹腔鏡一期疝修補術治療腹股溝嵌頓疝的安全性和療效

代劍波 余浪 郝亞琴 常大利 李乾國 王彬 田小平

【摘要】 目的 探討腹腔鏡一期疝修補術治療腹股溝嵌頓疝的安全性和療效。方法 回顧性分析重慶市南岸區人民醫院2017年1月—2021年3月收治的60例腹股溝嵌頓疝患者情況，按手術方式的不同分為觀察組和對照組。觀察組共30例，行腹腔鏡一期疝修補術，采用腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術（transabdominal preperitoneal，TAPP）;對照組共30例，行開放手術。對比2組患者的手術時間、術中出血、住院時間、切口不良事件、復發率、疼痛評分、住院總費用等有關指標。結果 2組患者均未出現肺部感染、泌尿道感染、腸管損傷、腹股溝區慢性疼痛等并發癥;觀察組住院時間、手術時間、術中出血、疼痛評分、復發率明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組費用多于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 腹腔鏡一期疝修補術處理腹股溝嵌頓疝，具有創傷小、恢復快、手術時間短、術后疼痛輕、并發癥少、復發率低等優點，值得推廣。

【關鍵詞】 腹股溝嵌頓疝;腹腔鏡疝修補術;腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術

文章編號：1672-1721（2024）05-0067-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R656.2+1

腹股溝嵌頓疝是常見的外科急腹癥之一，是指疝內容物在疝環處受壓，不能自行還納或手法還納，可伴有臨床癥狀（比如腸梗阻、腹痛、惡心等表現），但疝內容物尚未發生血運障礙[1]。若嵌頓時間較長，可導致臟器血運障礙，形成絞窄性壞死，嚴重時可能危及生命。腹股溝嵌頓疝一經診斷，需急診手術。隨著腹腔鏡技術發展，腹腔鏡技術在基層醫院廣泛應用。腹腔鏡疝修補術逐漸成熟，具有探查腹腔便捷、判斷內臟缺血程度直觀、創傷小、恢復快、手術時間短、術后疼痛輕、并發癥少等優勢，引起了越來越多疝外科醫師的關注。本研究回顧性分析重慶市南岸區人民醫院60例腹股溝嵌頓疝患者手術差別，探討腹腔鏡一期疝修補術的安全性和療效，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—2021年3月重慶市南岸區人民醫院收治的60例腹股溝嵌頓疝患者，觀察組30例行腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術（TAPP），對照組30例行開放手術。觀察組男性20例，女性10例;年齡27～86歲，平均年齡（64.00±11.78）歲。對照組男性22例，女性8例;年齡20～90歲，平均年齡（60.67±17.44）歲。

2組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批。

納入標準：單側嵌頓性腹股溝疝;年齡>18～≤90歲;依從性好;患者及其家屬均知情同意。

排除標準：單側嵌頓性腹股溝疝合并對側隱匿性疝同期手術;合并嚴重心肺疾病、精神病、血小板明顯減少、腫瘤等疾病;無法耐受全身麻醉手術或腰椎無法穿刺置管麻醉手術;未婚男性、年齡18周歲以下;腹腔多次手術、前列腺剜除術、合并腹腔廣泛粘連及或炎癥;絞窄性疝。

1.2 方法

觀察組采用氣管插管全身麻醉，按照《腹腔鏡腹股溝疝手術操作指南（2017版）》標準的TAPP手術操作步驟[2]行TAPP。于臍上緣切開長約1.05 cm皮膚切口，采用開放法建立二氧化碳氣腹，置入1.05 cm一次性使用穿器，設定腹內壓12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），放入光像系統。于兩側腹直肌旁平臍各做0.5 cm切口，置入0.55 cm一次性使用穿器。置入腹腔鏡操作器械，鏡下探查，還納疝內容物，評估內容物血供情況后行TAPP手術，電鉤分離出腹膜前間隙，外側至髂前上嵴水平，內至恥骨聯合水平，下至恥骨梳韌帶水平，采用3D-MAX Mesh（8.5 cm×13.7 cm）完全覆蓋腹股溝恥骨肌孔，康派特醫用膠固定好3D-MAX 補片。用3-0可收縫線連續縫合關閉腹膜[3]。對照組采用腰硬聯合麻醉，根據患者情況采用開放手術[4]。

1.3 觀察指標

觀察指標包括住院時間、手術時間、術中出血、疼痛評分、復發率、切口不良事件、術后并發癥發生情況等。采用視覺模擬評分（visual analogus scale，VAS）法于術后評估患者住院期間的疼痛情況，按10分制計分。無疼痛為0分;患者能忍受，有輕微的疼痛為≤3分;尚能忍受，影響睡眠，需給予臨床處置為4～6分;患者有強烈的疼痛感，疼痛劇烈或難忍為7～10分[5]。術后并發癥包括肺部感染、泌尿道感染、腸管損傷、深靜脈血栓等。所有患者術后隨訪16個月以上。

1.4 統計學方法

使用SPSS 21.0統計學軟件進行分析，服從正態分布的計量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗;不服從正態分布的計量資料采用中位數M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗;計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組術后并發癥發生情況

2組患者術后均無肺部感染、泌尿道感染、腸管損傷、腹股溝區慢性疼痛等并發癥發生。

2.2 2組手術指標對比

觀察組手術時間、術中出血、住院時間、切口不良事件、復發率、疼痛評分較對照組明顯偏低;觀察組住院費用較對照組高，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

腹股溝嵌頓疝常帶給外科醫師困擾。首先是嵌頓疝內容物如何處理以及是否應該剖腹探查。剖腹探查尋找嵌頓的內容物可能會增加手術創傷帶來的風險和切口不良事件，常見的切口不良事件有切口感染、無菌性積液、切口裂開、腸瘺、血清腫等。其次為是否置入補片，若發生補片感染，會為患者和醫生帶來極大的壓力。

腹腔鏡下的嵌頓性腹股溝疝修補術并不是標準的治療方法[6]，能否給予腔鏡疝一期補片修補術亦逐漸引起外科醫師的重視。WATSON S D等[7]于1993年首次報道描述了腹腔鏡嵌頓疝修補和腸切除術，腹腔鏡手術治療嵌頓疝開始引起了外科醫師的關注。LIU J等[8]報道，對于嵌頓性或絞窄性腹股溝疝患者的開放腹膜前補片修復可以安全進行，腸切除患者不禁止補片修復，為腹腔鏡行腹膜前一期修補奠定了理論基礎。PAYIZIWULA J等[9]報道，腹腔鏡疝非補片修補術治療腹股溝嵌頓疝，復發率、死亡率并未增加，但患者恢復更快，創傷更小。LIU J等[10]研究報道，TAPP對于急性嵌頓/絞窄性腹股溝疝患者是安全可行的，但需要由經驗豐富的外科醫生進行腹腔鏡操作。隨著腹腔鏡技術的不斷普及以及在疝外科的應用，腹腔鏡治療腹股溝疝的比率逐漸增加。腹腔鏡在評估腸道生存能力方面的優越性、判斷是否合并隱匿性疝的直觀性和降低感染率方面的優勢，促使外科醫師不斷嘗試應用TAPP治療腹股溝嵌頓疝。LEE S R等[11]已嘗試使用TAPP治療腹股溝嵌頓疝。DE ALMEIDA MEDEIROS K A等[12]報道了完全腹膜外腹腔鏡疝修補術治療腹股溝嵌頓疝，為一期修補術提供了一定的理論支持，也為一期補片置入提供了技術積累。但部分治療結果尚未得到驗證，且缺乏前瞻性的研究。本研究團隊自2017年開始通過TAPP治療腹股溝嵌頓疝，現就適應證、如何判斷疝內容物的活性、切口不良事件等相關指標分析討論如下。

觀察組行TAPP，共30例，其中疝內容物為網膜17例，脂肪瘤4例，小腸5例，乙狀結腸2例，盲腸1例，膀胱1例。隨著氣管插管全麻、肌松藥使用后，15例患者疝內容物自行還納腹腔;8例通過分離鉗牽拉疝內容物后還納腹腔;2例通過分離鉗腹腔內牽拉疝內容物、助手腹壁外按壓協助疝內容物還納腹腔;4例為股疝，疝內容物為脂肪瘤;1例疝內容物無法還納，通過打開內環口縮窄環，擴大內環口后使疝內容物還納腹腔;所有疝內容物還納腹腔后，經腹腔鏡仔細觀察無血運障礙，順利行TAPP。對照組行開放手術，共30例，其中疝內容物為網膜16例，脂肪瘤5例，小腸4例，乙狀結腸3例，盲腸1例，膀胱1例。因開放手術無肌松藥輔助使用，未建立氣腹引起腹腔擴張，疝內容物很難自行還納腹腔。隨著腰硬聯合麻醉起效、疼痛感減輕、腹壓降低后，疝內容物自行還納5例，4例網膜、1例小腸。由于術中無腹腔鏡探查腹腔，疝內容物的自行還納引起操作醫師擔憂，需考慮是否擴大切口進一步探查腹腔明確疝內容物是否有血供障礙。一旦延長切口，手術時間的延長、創面擴大、切口周圍滲出增加，外科醫生在選擇補片修補時尤為慎重，以避免術區感染的發生，這可能導致手術后復發率增加。從更好地進行腹腔探查、判斷疝內容物活性方面來講，TAPP具有高清、全面、高效等優點，是開放手術無法企及的。

觀察組手術時間較對照組時間明顯縮短，差異有統計學意義。腹腔鏡可以方便、快速、安全掃查腹腔，迅速判斷疝內容物以及有無副損傷后進行修補;開放手術因創面較大、層次較多、探查疝內容物煩瑣等，導致手術時間延長。觀察組術中出血少于對照組，主要因為腹腔鏡手術時在腹腔鏡監視下止血徹底、層次分明;開放手術創面較大，沒有腹腔鏡的監視及對血管的放大作用。觀察組住院時間、切口不良事件明顯少于對照組，切口不良事件主要為切口感染、無菌性積液、切口裂開、腸瘺、血清腫等。腹腔鏡手術避免了術者的手套等直接與術區接觸，切口不良事件中僅有2例有癥狀的血清腫。對照組切口不良事件主要表現為切口感染、無菌性積液、切口裂開等，切口不良事件的增加導致了住院時間的延長。觀察組疼痛評分低于對照組，進一步體現了TAPP術的優勢。觀察組無復發病例，而對照組有6例復發，差異有統計學意義。復發與切口不良事件的發生、補片的慎重選擇可能有一定關系。觀察組的總費用高于對照組，差異有統計學意義。觀察組多出的費用是氣管插管全麻后呼吸機的使用、3D-MAX補片以及固定補片所使用的醫用膠的費用，但因為創傷小、恢復快、出血少、疼痛輕復發率低等優點，多出的費用是有意義的。2組患者在肺部感染、泌尿道感染、腸管損傷、膀胱損傷、腹股溝區慢性疼痛等方面比較，差異無統計學意義。

綜上所述，腹腔鏡經腹膜前一期疝修補術處理腹股溝嵌頓疝，具有創傷小、恢復快、手術時間短、術后疼痛輕、并發癥少、復發率低等優點，值得推廣，但仍需通過大量前瞻性、大樣本進行研究。

參考文獻

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（編輯：許 琪）

作者簡介：代劍波，男，碩士，主治醫師。