情志護(hù)理結(jié)合癥狀日記對(duì)肝郁氣滯型乳腺癌化療患者癌因性疲乏、負(fù)性情緒及生活質(zhì)量的影響*

李秋娜，高潔，楊紅霞，王勝利，張立兵，代建芳，張瑜，李向華

1 滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061000； 2 黃驊市開(kāi)發(fā)區(qū)博愛(ài)醫(yī)院，河北 黃驊 061100

乳腺癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤之一，患者合并焦慮、抑郁情緒，生活質(zhì)量降低，臨床常見(jiàn)治療手段有手術(shù)切除、放化療及內(nèi)分泌干預(yù)等［1-2］。當(dāng)前臨床對(duì)于乳腺癌化療患者采取心理因素干預(yù)及抗抑郁藥物進(jìn)行治療，以緩解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，但效果仍欠佳［3-4］。乳腺癌屬中醫(yī)學(xué)“乳巖”的范疇，多由于情志內(nèi)傷所致，中醫(yī)將乳腺癌分為肝郁氣滯證、沖任失調(diào)證、熱毒蘊(yùn)結(jié)證、氣血虧虛證、肝腎虧虛證、脾胃虛弱證，其中肝郁氣滯型的患者人數(shù)較多［5］。中醫(yī)情志護(hù)理干預(yù)能夠疏導(dǎo)患者的負(fù)面情緒，改善其生活質(zhì)量［6］。癥狀日記是指患者以日記的形式主動(dòng)記錄臨床癥狀、心理變化、飲食變化等，從被動(dòng)詢問(wèn)轉(zhuǎn)為主動(dòng)傾訴，再由醫(yī)護(hù)人員評(píng)估，分析患者的需求和疾病變化，及時(shí)調(diào)整干預(yù)措施，從而減少并發(fā)癥，已證實(shí)能有效提高乳腺癌放療患者的生活質(zhì)量［7］。本研究采取中醫(yī)情志護(hù)理結(jié)合癥狀日記干預(yù)肝郁氣滯型乳腺癌（Ⅲ期）化療患者，在改善其癌因性疲乏、負(fù)性情緒及生活質(zhì)量方面取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 篩選2019年1至2020年12月在滄州市人民醫(yī)院就診的乳腺癌（Ⅲ期）化療患者102例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組51例。觀察組年齡51.5～64.1歲，平均年齡（60.21±7.17）歲；病理類(lèi)型：浸潤(rùn)性小葉癌5例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌46例；平均卡氏評(píng)分（karnofsky，KPS）評(píng)分［6］（79.44±9.01）分；淋巴轉(zhuǎn)移30例，無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移21例。對(duì)照組年齡52.8～63.3歲，平均年齡（60.11±7.15）歲；病理類(lèi)型：浸潤(rùn)性小葉癌7例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌44例；平均KPS評(píng)分（79.30±8.98）分；淋巴轉(zhuǎn)移27例，無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移24例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合乳腺癌（Ⅲ期）診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］且中醫(yī)辨證為肝郁氣滯證［9］者；2）年齡50～65歲者；3）KPS評(píng)分＞60分，預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月者；4）無(wú)化療禁忌證者；5）符合知情同意原則，且簽署知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）既往有腫瘤病史者；2）伴精神障礙疾病者；3）雙側(cè)乳腺癌者；4）伴重要臟器嚴(yán)重功能不全者；5）對(duì)本研究方案過(guò)敏者；6）伴其他惡性腫瘤者。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療 兩組患者均接受多西他賽、表柔比星、環(huán)磷酰胺（taxol epirubicin cyclophosphamide，TEC）化療方案：多西他賽注射液（深圳萬(wàn)樂(lè)藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20052067，規(guī)格0.5 mL∶20 mg）靜脈滴注，75 mg/m2，第1天；表柔比星注射液［輝瑞制藥（無(wú)錫）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20093251，規(guī)格 5 mL∶10 mg］靜脈輸注，75 mg/m2，第1天、第2天；注射用環(huán)磷酰胺（江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H32020857，規(guī)格0.2 g）靜脈輸注，600 mg/m2，第1天。以上均以21天為1個(gè)周期，連續(xù)治療6個(gè)周期。

1.4.2 對(duì)照組 患者在“1.4.1”項(xiàng)治療基出上，接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，如健康宣教、配合醫(yī)囑治療、化療前予格拉司瓊等抑制惡心嘔吐，化療期間使用鯊肝醇和利血生等減輕骨髓抑制反應(yīng)。連續(xù)治療6個(gè)化療周期。

1.4.3 觀察組 在對(duì)照組治療的基出上給予中醫(yī)情志護(hù)理結(jié)合癥狀日記。

1.4.3.1 中醫(yī)情志護(hù)理 1）雅樂(lè)應(yīng)臟：參照《黃帝內(nèi)經(jīng)》五音應(yīng)五臟理論及五行生克規(guī)律，基于中醫(yī)理論所作選曲《中國(guó)傳統(tǒng)五行音樂(lè)》，指導(dǎo)患者于10∶00—11∶00聽(tīng)《梅花三弄》，午餐時(shí)聽(tīng)《花好月圓》，15∶00—16∶00聽(tīng)《紫竹調(diào)》，19∶00—20∶00聽(tīng)《胡笳十八拍》。以上每日1次，每次約30 min，對(duì)患者集中治療。2）交心按摩：按摩前傾聽(tīng)患者的訴求，了解患者的心理狀況，再與患者交流5 min，針對(duì)性地疏導(dǎo)排除不良心理因素。3）自我表達(dá)：組織患者每日接受治療前大聲說(shuō)出“今天我更有力量”“我的病情即將改善了”及“樂(lè)觀面對(duì)我一定能夠獲得成功”等，且經(jīng)“病友微信群”，每日發(fā)送“一件快樂(lè)的事情”與“一件懊惱的事情”，與病友分享。

1.4.3.2 癥狀日記 統(tǒng)一發(fā)放癥狀日記本，患者詳細(xì)記錄每日化療期間情況。1）負(fù)性情緒：要求患者詳細(xì)記錄每日出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)性情緒的時(shí)間、誘因、地點(diǎn)及持續(xù)時(shí)間等，并描述當(dāng)時(shí)情緒狀態(tài)與原因。2）不良習(xí)慣：要求患者詳細(xì)記錄可能影響乳腺癌康復(fù)的不良習(xí)慣如吸煙、飲酒、飲食作息不規(guī)律、愛(ài)生氣等，并積極控制或戒除。3）化療不良反應(yīng)：要求患者記錄乳腺癌化療后出現(xiàn)的消化道、皮膚、骨髓等方面疾病的發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間等，并給予針對(duì)性護(hù)理。

以上連續(xù)護(hù)理干預(yù)6個(gè)化療周期。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 癌因性疲乏評(píng)分 癌因疲乏量表（cancer fatigue scale，CFS）［10］所括軀體疲乏（7個(gè)條目）、情感疲乏（4個(gè)條目）、認(rèn)知疲乏（3個(gè)條目）等內(nèi)容，每個(gè)條目均按一點(diǎn)也不、有一點(diǎn)、有些、相當(dāng)、非常評(píng)定，分別計(jì)1、2、3、4、5分，分?jǐn)?shù)越高越疲乏。

1.5.2 負(fù)性情緒評(píng)分 負(fù)性情緒選用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）［11］和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）［12］。焦慮分級(jí)計(jì)分為可能有焦慮：HAMA評(píng)分≥7分，輕度焦慮：HAMA評(píng)分≥14分，中度焦慮：HAMA評(píng)分≥21分，重度焦慮：HAMA評(píng)分≥29分。抑郁分級(jí)計(jì)分為輕度抑郁：HAMD評(píng)分≥7分，中度抑郁：HAMD評(píng)分≥17分，重度抑郁：HAMD評(píng)分≥24分。

1.5.3 生活質(zhì)量評(píng)分 選用癌癥患者生活質(zhì)量核心調(diào)查問(wèn)卷（European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire，EORTC QLQ-C30）［13］評(píng)價(jià)生活質(zhì)量。該量表包括功能指標(biāo)（軀體、角色、情緒、認(rèn)知、社會(huì)功能共5個(gè)條目）、癥狀指標(biāo)（疲勞、疼痛、惡心嘔吐共3個(gè)條目），每個(gè)條目計(jì)分0～100分，功能評(píng)估分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好，癥狀分?jǐn)?shù)越低生活質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)工具為SPSS 22.0軟件。計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CFS、HAMA、HAMD評(píng)分 治療后，對(duì)照組CFS各項(xiàng)評(píng)分均增加（P＜0.01），而觀察組治療前后CFS指標(biāo)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組CFS指標(biāo)評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.01）治療后。兩組HAMA、HAMD評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組CFS、HAMA、HAMD評(píng)分比較（）分

表1 兩組CFS、HAMA、HAMD評(píng)分比較（）分

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.01；#表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.01

組別觀察組對(duì)照組HAMD評(píng)分22.52±3.33 13.63±2.39*#22.47±3.31 18.74±2.85*例數(shù)51 51時(shí)間治療前治療后治療前治療后軀體疲乏14.39±2.46 14.55±2.51#14.47±2.47 22.31±3.30*情感疲乏8.33±1.39 8.51±1.73#8.37±1.40 14.13±2.37*認(rèn)知疲乏5.43±0.72 5.62±0.74#5.47±0.73 12.33±2.21*HAMA評(píng)分25.41±2.61 18.47±2.81*#25.33±3.60 22.37±3.30*

2.2 EORTC QLQ-C30評(píng)分 治療后，對(duì)照組軀體、角色、情緒、認(rèn)知、社會(huì)功能評(píng)分明顯降低，疲勞、疼痛、惡心嘔吐評(píng)分增加（P＜0.01），而觀察組治療前后EORTC QLQ-C30評(píng)分無(wú)明顯變化（P＞0.05）；治療后，觀察組EORTC QLQ-C30各維度評(píng)分改善均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組EORTC QLQ-C30指標(biāo)評(píng)分比較（）分

表2 兩組EORTC QLQ-C30指標(biāo)評(píng)分比較（）分

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.01；#表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.01

組別觀察組對(duì)照組惡心嘔吐62.04±7.14 62.22±7.25#61.93±7.12 68.03±7.85*例數(shù)51 51時(shí)間治療前治療后治療前治療后軀體功能44.79±5.49 44.93±5.51#44.90±5.51 40.37±4.99*角色功能48.03±5.89 47.93±5.16#47.93±5.81 41.97±5.18*情緒功能47.22±5.72 47.40±5.81#47.31±5.75 43.79±5.29*認(rèn)知功能46.29±5.73 46.60±5.75#46.47±5.62 43.14±5.22*社會(huì)功能44.82±5.39 44.99±5.52#44.73±5.37 41.06±5.09*疲勞80.86±9.04 81.03±9.11#80.73±9.03 85.21±9.47*疼痛65.95±7.46 66.01±7.59#65.71±7.47 70.13±7.06*

3 討論

乳房是維持女性特征性及生理功能不可缺少的器官之一，乳腺癌不可避免地使患者產(chǎn)生負(fù)面情緒及巨大的心理壓力，影響患者的康復(fù)［14］。中醫(yī)認(rèn)為肝主疏泄，七情失調(diào)，郁怒傷肝，肝失疏泄，則氣機(jī)郁滯，導(dǎo)致血行不暢進(jìn)而形成瘀血。乳腺癌患者多因情志失調(diào)，肝郁氣滯、氣血失調(diào)及瘀結(jié)毒凝阻滯經(jīng)絡(luò)，日久成核成巖。癌毒內(nèi)生又會(huì)阻滯氣機(jī)，使氣不行血及血脈凝滯為瘀，又促進(jìn)了病情的發(fā)展［15-16］。誠(chéng)如《醫(yī)略存真》中所言：“乳巖，乃七情致傷之癥，以憂思郁怒，氣積肝胃而成。氣滯于經(jīng)則脈絡(luò)不通，血亦隨之凝泣，郁久化火，腫堅(jiān)掣痛。”后續(xù)化療亦使患者憂思不斷，加重肝氣郁結(jié)［17］。因此，調(diào)暢情志是改善乳腺癌化療患者病情的重要環(huán)節(jié)之一。

中醫(yī)情志護(hù)理可使乳腺癌患者情志舒暢，氣機(jī)條達(dá)，有效調(diào)整肝郁氣滯型乳腺癌患者的抑郁狀態(tài)，增強(qiáng)患者的治療自信心，有助于改善生活質(zhì)量［18］。本研究選擇了4首古曲搭配組合，根據(jù)五音相生相克與相互制約特點(diǎn)及音樂(lè)所產(chǎn)生的精神意識(shí)活動(dòng)，使患者的情志、臟氣與音樂(lè)的曲調(diào)共鳴，起到舒緩身心的作用。穴位按摩時(shí)進(jìn)行交談，可增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)士的信任，有助于患者宣泄負(fù)性情緒，緩解心因性疲乏。自我表達(dá)干預(yù)措施可以讓患者通過(guò)自我激勵(lì)、暗示以及微信群交流患病體驗(yàn)，建立良好的心態(tài)，緩解疲乏感［18］。癥狀日記使患者可清晰、理性地感知自己的病情，對(duì)內(nèi)心需求和生理痛苦準(zhǔn)確反省、及時(shí)記錄，有助于醫(yī)護(hù)人員給予及時(shí)的對(duì)癥干預(yù)措施，從而緩解因交流不暢、內(nèi)心封閉所引起的痛苦［7］。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組CFS、HAMA、HAMD評(píng)分均明顯低于對(duì)照組；治療后，癌癥患者生活質(zhì)量EORTC QLQ-C30評(píng)分改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，中醫(yī)情志護(hù)理結(jié)合癥狀日記能有效改善肝郁氣滯型乳腺癌（Ⅲ期）化療患者的癌因性疲乏、負(fù)性情緒及生活質(zhì)量。