不同時間針灸治療聯合膀胱再訓練模式對脊髓損傷后神經源性膀胱的價值分析*

羅穎慧，王瓊，歐陽夢婷，鄒秋玉，殷冰清，袁家秀

湖南中醫藥大學第一附屬醫院,湖南 長沙 410000

脊髓損傷常表現為四肢、軀干等部位不同程度的感覺及運動功能損傷，是臨床上較為常見的中樞神經損傷病變［1］。絕大多數神經系統病變患者都會伴有下尿路排尿功能障礙，從而引發一系列下尿路癥狀及相關并發癥，臨床上統稱為神經源性膀胱［2］。神經源性膀胱患者的臨床癥狀復雜，失去正常蓄尿能力而導致尿失禁或尿閉等為該疾病主要危險表現，若患者未能進行及時有效的干預，該病會對上尿路造成影響，導致患者出現腎衰竭，嚴重危害患者的生命健康［3］。目前臨床上常采用間歇導尿、藥物治療及手術治療等西醫方法進行治療［4］。近幾年臨床上治療神經源膀胱的方法逐漸向傳統中醫靠攏，旨在為患者提供有效、經濟、副作用小的治療方法。基于此，本研究采取針灸治療聯合個性化膀胱再訓練模式對患者進行治療，并分析該治療方案的治療時機，為臨床提供參考，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2021年5月在湖南中醫藥大學第一附屬醫院住院治療的156例脊髓損傷合并神經源性膀胱患者作為研究對象。按照臨床試驗1∶1∶1的隨機雙盲對照原則進行分組，隨機方案由Sas 9.3軟件產生，采用隨機數字表法隨機分為早期干預組、晚期干預組和對照組，每組52例。本研究無法對患者及操作者設盲，僅對結局評判者、統計分析者實施盲法。早期干預組中男29例，女23例；年齡22～79歲，平均年齡（51.26±5.69）歲；ASIA脊髓損傷分級［7］：B級11例，C級14例，D級27例；損傷部位：頸椎段12例，胸椎段15例，腰骶段25例。晚期干預組中男27例，女25例；年齡21～80歲，平均年齡（52.05±5.14）歲；ASIA脊髓損傷分級：B級9例，C級15例，D級28例；損傷部位：頸椎段13例，胸椎段15例，腰骶段24例。對照組中男28例，女24例；年齡22～79歲，平均年齡（51.67.26±5.25）歲；ASIA脊髓損傷分級：B級11例，C級16例，D級25例；損傷部位：頸椎段10例，胸椎段15例，腰骶段27例。各組患者臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 納入：1）符合脊髓損傷及神經源膀胱的診斷標準［5-6］者；2）處于脊髓損傷恢復期，生命體征穩定者；3）無嚴重腎臟相關疾病及膀胱、尿道等下尿路手術史者；4）行間歇導尿常規治療者；5）可正常溝通，知曉研究內容，并簽署知情同意書；6）本研究已通過湖南中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會審核批準（批準文號：2019027）。

1.3 排除標準 排除：1）完全性脊髓損傷者；2）存在心、腦、腎等重要器官功能不全者；3）存在嚴重泌尿系統感染者；4）對針灸治療不耐受者，及存在針灸過敏史或暈針者；5）依從性差，不配合治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用常規干預方法，包括間歇導尿治療與常規健康宣教。患者根據具體情況每4～6 h行一次性導尿治療，每次導尿不得超過500 mL。在此期間嚴格要求患者從早上8點開始每隔2～3 h飲用200 mL左右，避免一次性大量飲水，每天飲水量控制在1500～1800 mL。做好排尿記錄并根據殘余尿量調節導尿頻率。當連續3次殘余尿量在50～80 mL、已無感染時即可停止間歇導尿治療。對患者進行神經源性膀胱的相關知識宣教，為患者介紹治療成功案例，提高其遵醫積極性。安排恥骨上區叩擊法、摩擦大腿內側、牽拉陰毛、陰莖等刺激自發排尿反射等訓練，訓練頻率為每日2次，持續干預1個月。

1.4.2 干預組 早期干預組和晚期干預組均在對照組治療的基出上，加用針灸治療與個性化的膀胱再訓練模式。兩組干預方法一致但干預的時間不同。早期干預組在脊髓損傷術后即進行該干預方案，晚期干預組在術后1個月開始。

1.4.2.1 矩陣取穴結合“三陰交”針灸治療［7-8］1）取穴：第一組矩陣穴為神闕1、合谷2、太沖3；第二組矩陣穴為關元1、氣海2、中級3、水道4、大巨5、歸來6；三陰交：夾陰1、夾陰2及夾陰3，具體位置分別為左、右腹股溝中點與股動脈搏動處內側緣、前正中線上與曲骨穴直上0.5寸。2）針灸：按照上述穴位的標注順序進行針灸，左右對稱穴位先左后右。神闕穴使用隔姜灸法：取厚約3～5 mm的新鮮姜片，剛好覆蓋穴位大小即可，用毫針在姜片中間刺部分小孔，使用與姜片大小相似的艾炷，每次灸3～5壯。其余穴位均采用0.30 mm毫針（華佗牌）進行針刺治療。將毫針垂直刺入皮膚后使用提插捻轉補瀉手法。在進行三陰穴針刺治療時，需注意夾陰1和夾陰2應避開股動脈，且沿股動脈方向向會陰部針刺。夾陰3需等患者排尿或導尿后沿恥骨內側緣斜刺向會陰部。上述治療每日2次，2次治療間隔＞6 h，以1星期為1個療程，每個療程間休息2天，連續治療4個療程。

1.4.2.2 個性化膀胱再訓練［9］干預前，對患者進行相關檢查，如尿動力學檢查、B超檢查等，根據患者的具體情況選擇不同的膀胱再訓練方案：1）逼尿肌、括約肌過度活躍，阻礙導尿管進入膀胱。可對此類患者進行肛門牽拉訓練及盆底肌訓練，目的在于緩解其盆底肌和尿道括約肌痙攣，放松及降低逼尿肌張力。2）逼尿肌、括約肌活動不足。在采用間歇導尿的同時，加用Crede手法與Valsalva手法進行膀胱按摩，或采用生物反饋法刺激盆底肌肌群。目的在于增加膀胱壓力，促進排尿。3）逼尿肌活動不足但括約肌活躍。采用肛門牽拉訓練降低導尿管進入阻力。并進行意念排尿、牽拉陰毛、摩擦大腿內側、擠壓陰莖龜頭等排尿功能刺激。4）逼尿肌活動活躍但括約肌活動不足。在采用間歇導尿的同時使用集尿器。采用生物反饋和盆底肌訓練目的在于增加出口阻力，增強患者控尿能力。上述所提到的膀胱再訓練方法每日2次，每次20～30 min。持續干預1月。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效［10］治愈：干預治療結束前大小便功能恢復正常，再無失禁現象。顯效：排尿功能明顯好轉，失禁或漏尿次數＜5次/天，導尿量及膀胱尿容量均＞300 mL。有效：排尿功能較干預前好轉，失禁或漏尿次數＜10次/天，導尿量及膀胱尿容量均在100～300 mL范圍內。無效：相關癥狀無改善，甚至出現病情加重。

臨床有效率=治愈率+顯效率+有效率

1.5.2 膀胱功能 采用B超儀進行監測膀胱容量、殘余尿量。并統計殘余尿＜100 mL時間及膀胱功能積分評定。膀胱功能積分標準［11］：共0～3分，積分越高說明患者的膀胱功能越差。

1.5.3 自主排尿功能 觀察各組患者自主排尿恢復時間、最大自主排尿量。其中自主排尿恢復是指患者在拔除導尿管后的排尿，且經B超檢查殘余尿量＜100 mL。

1.5.4 生活質量 采用世界衛生組織生活質量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）進行評估［12］，該量表包括生理、心理、社會關系及環境共4個維度24個條目，均采用1～5級計分制。分數越高說明生活質量越好。

1.5.5 不良事件 在臨床研究期間，觀察各組治療后不良事件發生情況。

1.6 統計學方法 采用Excel表格建立數據庫，采用SPSS 23.0軟件對數據進行分析。計量資料以表示，采用方差分析；計數資料以n（%）表示，進行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 退出與失訪 本研究共納入156例脊髓損傷患者，無中途退出和失訪病例。

2.2 自主排尿功能 干預后，各干預組自主排尿恢復時間均短于對照組，自主排尿量高于對照組（P＜0.05）；早期干預組自主排尿恢復時間均短于晚期干預組，自主排尿量高于晚期干預組，但兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組自主排尿功能恢復情況比較（）

表1 3組自主排尿功能恢復情況比較（）

注：a表示與對照組比較，P＜0.05；b表示與晚期干預組比較，P＞0.05

自主排尿量（mL/d）1986.26±285.57ab 1625.18±296.38a 1329.38±237.86 289.810＜0.001組別早期干預組晚期干預組對照組F P例數52 52 52自主排尿恢復時間（d）9.98±3.74ab 13.27±4.19a 16.90±4.63 35.280＜0.001

2.3 臨床療效 早期干預組總有效率高于晚期干預組，但差異無統計學意義（P＞0.05），兩個干預組總有效率均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 各組臨床療效比較［n（%）］

2.4 膀胱功能恢復情況 膀胱功能干預前各組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后各組均較干預前好轉（P＜0.05）；干預后各干預組與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；早期干預組與晚期干預組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 各組干預前后膀胱功能恢復情況比較（）

表3 各組干預前后膀胱功能恢復情況比較（）

注：a表示與對照組比較，P＜0.05；b表示與晚期干預組比較，P＞0.05

殘余尿量＜100 mL時間（d）45.47±8.19ab 54.44±8.09a 71.43±10.27 113.950＜0.001組別早期干預組晚期干預組對照組F P例數52 52 52膀胱容量（mL）干預前279.65±50.36 275.16±51.23 276.13±52.86 0.110 0.896干預后365.24±45.17ab 321.17±40.76a 298.78±55.97 23.140＜0.001殘余尿量（mL）干預前126.57±10.46 128.65±10.14 128.94±11.35 0.760 0.467干預后67.98±18.93ab 76.12±13.56a 97.87±13.45ab 51.510＜0.001膀胱功能積分（分）干預前2.45±0.31 2.38±0.42 2.49±0.40 1.120 0.330干預后1.42±0.21ab 1.68±0.37a 1.96±0.49 27.020＜0.001

2.5 生活質量評分 WHOQOL-BREF量表各維度評分干預前各組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后各組均較干預前增加（P＜0.05）；各干預組與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；早期干預組與晚期干預組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 各組干預前后WHOQOL-BREF評分比較（）分

表4 各組干預前后WHOQOL-BREF評分比較（）分

注：a表示與對照組比較，P＜0.05；b表示與晚期干預組比較，P＞0.05

組別早期干預組晚期干預組對照組F P例數52 52 52干預后13.73±1.37ab 13.03±1.30a 11.46±1.46 36.990＜0.001生理干預前8.54±0.67 8.16±1.03 8.46±0.85 2.800 0.064干預后15.97±1.54ab 11.83±1.34a 10.43±1.02 248.590＜0.001心理干預前9.56±1.32 9.03±1.34 9.43±1.45 2.110 0.125干預后15.98±1.64ab 11.36±1.46a 10.34±1.72 181.120＜0.001社會關系干預前8.76±1.67 8.33±1.46 8.67±1.57 1.090 0.340干預后13.02±1.64ab 12.26±1.37a 11.37±1.76 13.880＜0.001環境干預前9.67±1.17 9.34±1.32 9.43±1.22 0.990 0.375

2.6 不良事件 各組治療過程中均并未出現嚴重的不良事件。

3 討論

隨著我國社會的發展，汽車駕駛、建筑從業人員等的增多，使脊髓損傷發病率逐年升高。脊髓損傷是世界公認的高發病率難治疾病之一。而神經源性膀胱是脊髓損傷后的最常見并發癥，若不及時治療，則會引起嚴重的泌尿系統感染，甚至是腎衰竭，嚴重影響患者生活質量并威脅其生命安全［13-14］。目前治療脊髓損傷后的神經源性膀胱的方式已從留置導尿轉變為間歇導尿治療，雖然療效大有進步，但患者恢復反射性膀胱的過程較慢，其導尿時間的長短及頻率與患者感染率又密切相關，進一步影響治療療程及效果［15-16］。因此，需要用其他干預手段來輔助治療，如目前采用的恥骨上區叩擊法、摩擦大腿內側等膀胱功能訓練［17］。多項研究顯示，傳統針灸療法可明顯縮短患者膀胱功能恢復時間和間歇導尿治療時間［18-19］。但目前對于針灸治療時機的研究不多。基于此，本研究在不同時間對患者行針灸治療，旨在探究最佳的針灸時機。另外還針對患者的具體情況聯合個性化膀胱再訓練方法，尋求疾病治療的最佳方案，提高療效。

本研究結果顯示，兩個干預組患者的療效、膀胱功能及自主排尿功能恢復情況、生活質量均優于對照組，說明針灸治療聯合個性化膀胱再訓練治療方案的確具有較好效果。首先隨著病情穩定，進行功能康復鍛煉是快速、準確恢復膀胱功能的關鍵，本研究根據不同患者逼尿肌和括約肌的狀態采取個性化、針對性的再訓練方法，大幅度縮短了患者康復時間。另外針灸治療是中醫傳統康復治療方案，該方法簡單方便，具有良好的雙向調節作用，應用于神經源性膀胱中可達到通調下焦、調暢氣化等膀胱啟閉效果［20］，且該治療副作用少，安全性高，可進行長期干預，故在患者脊髓損傷術后即可及早進行針灸治療。本研究結果顯示，早期干預組的各項指標均優于晚期治療組，且顯著優于對照組，說明早期進行針灸治療聯合個性化膀胱再訓練干預效果良好，分析其原因可能是：脊髓損傷早期患者的排尿中樞及相關感覺沖動傳導并未完全受損，只是失去了中樞系統的控制［21］，早期即進行針灸治療可保持或刺激促進感覺沖動，為后期進行膀胱反射重建提供基出，加速治療進程、提高治療效果。另外針灸治療還能有效改善脊髓周圍的血運情況，對損傷后部分組織代謝異常具有調整和修復作用［22］。

因此，對脊髓損傷合并神經源性膀胱患者進行早期針灸治療聯合個性化膀胱再訓練，能有效改善患者的膀胱功能，提高患者的生活質量，縮短患者的康復時間，具有較高的應用價值。