關節腔注射聯合“經筋”手法治療早中期凍結肩的療效觀察*

易志勇，韓清民，魏合偉，楊威，黃旭東，鄭維蓬，萬雷，劉治軍

廣州中醫藥大學第三附屬醫院，廣東 廣州 510405

凍結肩（frozen shoulder，FS）又名“凝肩”“肩周炎”或“粘連性肩關節囊炎”，是肩關節周圍肌腱、韌帶和關節囊等軟組織退變、損傷而致的肩周疼痛及功能障礙的一組癥候群，是肩關節周圍軟組織的慢性無菌性炎性疾?。?］。由于該病病因病機未明，尚無特效藥，目前臨床上常用的對癥處理有：口服止痛藥、局部注射治療、小針刀治療、物理治療等［2-4］。廣州中醫藥大學第三附屬醫院骨傷科門診近年來采用關節腔注射玻璃酸鈉和復方倍他米松聯合“經筋”手法治療早中期FS效果顯著，現對其進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2019年11月在廣州中醫藥大學第三附屬醫院診治的62例持續性中重度肩周疼痛的早中期FS患者，按照治療方法分為觀察組和對照組，31例。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。所有患者都定期電話或微信隨訪。本研究通過醫院倫理委員會批準（KY（2019）002）。

表1 兩組基線資料比較

1.2 納入標準 納入：1）符合《中醫病證診斷療效標準》［1］中FS診斷標準者；2）年齡≥50歲者；3）病程持續1個月以上，不超過1年，且近1個月來關節活動疼痛頻繁者；4）疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）≥5.0分者；5）近3個月內受累關節未行糖皮質激素注射及玻璃酸鈉注射治療者；6）患者知情同意，且可接受有創治療者。

1.3 排除標準[5]排除：1）近3個月內由明確外傷或運動傷所致疼痛者或骨折者；2）近半年內行肩部植入性手術者；3）伴有嚴重精神類疾病者；4）合并嚴重的心腦血管疾病者；5）近半年新發心腦血管事件者；6）肝腎功能嚴重異常及伴有其他嚴重疾病者；7）過敏體質者。

1.4 治療方法

1.4.1 注射藥物 玻璃酸鈉注射液（商品名：佰備，上海景峰制藥股份有限公司，國藥準字H20000643，規格：2.5 mL∶25 mg/支）；復方倍他米松注射液（商品名：得寶松，杭州默沙東制藥有限公司，國藥準字J20130084，規格：每支含二丙酸倍他米松按倍他米松計為5 mg和倍他米松磷酸鈉按倍他米松計為2 mg）；2%的利多卡因注射液（辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20043560，規格：5 mL∶0.1 g/支）。

1.4.2 治療方案

1.4.2.1 對照組 外用溫性經筋通貼膏、經筋通凝膠劑（院內制劑，粵藥制字Z20140009），美洛昔康分散片（江蘇亞邦愛普森藥業，國藥準字H20010108，規格：7.5 mg/片）口服，每次7.5 mg，每日1次。

1.4.2.2 觀察組 1）關節腔注射：患者取端坐位，患肩自然下垂，定位鎖骨肩峰端、喙突，常規消毒。用5 mL注射器于肩峰端后下緣后外側約0.5 cm垂直進皮膚?；爻槭欠裼醒螅谄は律刃巫⑸?%利多卡因形成皮丘，再沿標記點向喙突方向斜行進針，有突破感，進針無明顯阻力，表明進入關節腔。回抽是否有血或關節積液，若有，先調整方向或抽出積液，而后注射剩余約2 mL利多卡因，留置針頭，更換玻璃酸鈉注射液2.5 mL注射入關節腔，再次更換預混的復方倍他米松和利多卡因混合液10 mL注射入關節腔，注射過程中若遇阻力，應適當加壓推注，以患者所能耐受的酸脹痛為度。絕大多數患者采用單次注射治療，個別患者治療1周后，若持續性肩痛減輕，但仍有疼痛且患者要求繼續注射治療，可再次單純注射1次玻璃酸鈉和利多卡因。指導所有患者行患肩關節功能鍛煉，應急止痛藥物是美洛昔康分散片，每次7.5 mg，飯后服用。2）“經筋”手法。選穴定位原則：阿是穴，以知為數，以痛為腧；陽經的五腧穴，如曲池、后溪等；陰經的合穴，如尺澤、少海等；痛點所在經筋選穴；經外奇穴，如肩前。尤其注重五腧穴附近經筋病灶點，結合手三陽經筋循行路線，避免遺漏。注重運用“經筋”手法對病灶進行點撥解結，同時進行肩部被動活動。

1.4.3 注意事項 注射前問診及通過手三陽經筋觸診獲取肩周病灶點。注射完后，立即囑患者主動上舉、外展、外旋患肩，站立位大幅度甩動患肩，此時患者肩關節主動活動度大多有所增加。而后囑患者端坐，術者循手三陽經以肩部為中心，由前到后、由近及遠，依次點按解痙，疏通經脈氣血，重在適度點按肩部痛點。隨后術者雙手掌合環抱患肩揉摩數次，助手于背后穩定健側肩關節和肩胛部。術者一手托住患肘輔以被動運動，緩慢加大肩關節活動范圍，一手反復重按肩周經筋病灶點并予以彈撥解結，然后于外展、上舉及背伸位拔伸牽拉患肢，同時予以上舉、內收及外展位適度扳動肩關節，以患者耐受度為限。隨后囑患者站立，全方位活動肩關節，必要時術者重復點揉-點彈-牽扳的操作流程，手法的核心要點是動作輕柔，用力深沉，循序漸進，因勢利導，善用巧勁，切忌使用蠻力或暴力。此外，還應囑患者回家后堅持甩動肩關節或進行“爬墻”“抓單杠”等練習。

1.5 觀察指標

1.5.1 VAS評分 于治療前及治療后15 min、1周、1個月、3個月時，采用VAS評分尺進行評分，0分為無痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛。

1.5.2 肩痛與功能障礙量表（shoulder pain and disability index，SPADI）評分 SPADI量表［6-7］包括疼痛和功能評定兩部分，共13項，每項最低分0分，代表完全無痛或沒有任何困難，最高分10分，代表非常疼痛，難以忍受或非常困難，需要幫助，總分130分。肩痛與功能障礙療效根據得分情況評定。顯效：得分減少≥60分；有效：得分減少≥30分；無效：癥狀無改善，得分減少＜30分。

1.5.3 肩關節活動范圍 采用Fugl-Meyer［8］評估肩關節屈曲、外旋、外展、內旋等活動范圍。0分：活動度僅有幾度；1分：被動關節活動受限；2分：正常被動關節活動度。

1.5.4 肩功能 采用Constant-Murley［9］評定肩功能。包括4部分：疼痛15分，日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）10分，肩關節活動功能（range of motion，ROM）50分，肩部外展肌力（manual muscle testing，MMT）25分，共計100分。Constant-Murley肩功能療效根據得分情況評定。治愈：肩痛完全消失，肩關節功能完全恢復，治療后總評價100分；顯效：肩痛基本消失，肩關節功能基本恢復，治療后總評分80～99分；好轉：肩痛減輕，活動功能改善，與治療前相比評分提高≥10分；無效：癥狀無改善，與治療前相比評分提高＜10分。

1.5.5 不良反應 觀察研究過程中患者出現的各種不良反應。

1.6 統計學方法 使用SPSS 16.0軟件進行數據分析。計量資料采用表示；采用重復測量資料的方差分析，計數資料采用n（%）表示，應用卡方χ2檢驗，理論數小于5，使用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS、SPADl、Fugl-Meyer及Constant-Murley評分 兩組治療后，VAS、SPADI評分較治療前顯著降低（P＜0.01），Fugl-Meyer及Constant-Murley評分均較治療前降低（P＜0.01）；且觀察組與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2—5。

表2 兩組不同時間點VAS評分比較（）分

表2 兩組不同時間點VAS評分比較（）分

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療同期比較，P＜0.05；-表示該時間段數值未測

組別觀察組對照組例數31 31治療后15 min 2.6±0.7*-治療后3個月2.2±0.9*△3.3±1.0*-1.065＜0.001 F P治療前6.2±1.1 6.3±1.0-0.065 0.809治療后1周2.5±0.8*△3.5±1.1*-1.065＜0.001治療后1個月2.3±0.7*△3.4±1.0*-1.113＜0.001

表3 兩組不同時間點SPADl評分比較（）分

表3 兩組不同時間點SPADl評分比較（）分

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療同期比較，P＜0.05

組別觀察組對照組治療后3個月33.2±13.1*△45.4±12.2*-12.161＜0.001例數31 31治療前87.4±14.6 86.9±13.8 0.484 0.894治療后1周39.3±11.5*△50.9±13.7*-11.613 0.001 F P治療后1個月36.5±12.0*△48.6±12.7*-12.097＜0.001

表4 兩組不同時間點Fugl-Meyer肩關節活動范圍評分比較（）分

表4 兩組不同時間點Fugl-Meyer肩關節活動范圍評分比較（）分

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療同期比較，P＜0.05；-表示該時間段數值未測

組別觀察組對照組治療后15 min 5.5±0.9*-例數31 31治療后3個月5.8±1.0*△5.2±1.5*0.677 0.040治療后1周5.4±1.0*△4.6±1.5*0.806 0.014治療前2.2±1.4 2.3±1.4-0.097 0.786 F P治療后1個月5.5±1.0*△4.8±1.7*0.710 0.046

表5 兩組不同時間點Constant-Murley肩功能評分比較（）分

表5 兩組不同時間點Constant-Murley肩功能評分比較（）分

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療同期比較，P＜0.05；-表示該時間段數值未測

組別觀察組對照組例數31 31治療后15 min 61.4±12.0*-治療后3個月73.1±18.4*64.5±15.7*8.581 0.053 F P治療前32.0±10.0 32.0±10.4 0.065 0.980治療后1周64.5±14.5*△54.7±15.1*9.774 0.012治療后1個月68.9±17.7*61.8±14.2*7.097 0.086

2.3 VAS、SPADl、Fugl-Meyer及Constant-Murley評分隨著時間變化趨勢 隨著時間的變化，兩組VAS及Fugl-Meyer評分無明顯變化，但觀察組SPADI及Constant-Murley評分在治療后3個月時與治療后1周時比較，異有統計學意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 應用SPSS重復測量方差分析所得關系圖

2.4 SPADl及Constant-Murley評分療效 觀察組SPADI及Constant-Murley評分總有效率均高于對照組，但差異沒有統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組綜合療效比較

2.5 不良事件 觀察組發生不良事件發生率22.6%（7/31），對照組發生不良事件45.2%（14/31）。兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表7。

表7 兩組不良事件發生率比較［n（%）］

3 討論

FS屬中醫“筋痹”范疇，本虛標實是其發病主因，多由機體肝腎虧虛，氣血不足，加之外感風寒濕邪或勞損傷筋，阻滯經絡，氣血運行不暢所致［5］。

FS是一種以肩周疼痛和肩關節活動逐漸喪失為主要特征的慢性炎性疾病［6-9］。其病因是盂肱關節及其周圍的肌腱、韌帶、腱鞘、滑囊等軟組織退行性變或炎性病變及其相互作用。FS的病理特征是肩關節囊滑膜下層慢性炎癥、纖維化和關節囊攣縮，具體病理機制不明［10-14］。根據發病特點，可將FS分為原發性和繼發性，繼發性常繼發于患側上肢外傷、手術或系統性疾病［15-17］。

目前針對肩痛的治療方法很多，但療效不一。大量研究表明，肩關節腔注射玻璃酸鈉對肩痛療效確切［5，18-21］。玻璃酸鈉是人體結締組織和關節液中廣泛存在的一種黏多糖，可增加關節滑液的黏彈性，具有止痛、抗炎、合成代謝和抗傷害作用［22］，補充的外源性玻璃酸鈉可以增加滑液中玻璃酸鈉含量，改善病理狀態下滑膜的生物學功能，減少滑膜通透性，抑制白細胞趨化作用，與糖蛋白結合阻斷其與炎癥介質結合，覆蓋痛覺感受器與致痛介質結合。復方倍他米松磷酸酯注射液是一種長效復合類固醇皮質激素，可抑制早期炎性滲出，減輕疼痛，抑制后期滑膜細胞增生，降低纖維粘連和瘢痕形成。

采用點揉-點彈-牽板的經筋手法治療FS，不僅可疏通經絡氣血，還能及時松解肩周軟組織粘連，增加關節活動度。在具體操作時，根據肩關節腔特殊的解剖特點及穿刺入路順利注射，穿刺前，可先安撫患者緊張情緒，注射利多卡因以行局部浸潤麻醉，減輕疼痛感，提高治療的舒適感；注意精確定位、采用后外側入路，肩關節腔注射約15 mL藥物，以松解粘連的關節囊，稀釋關節腔內積累的酸性代謝產物及炎性致痛物質，進而緩解疼痛。

本研究將納入患者分為注射治療+經筋手法的觀察組和外用膏藥或藥膏的對照組進行觀察，持續隨訪評估，兩組治療后VAS、SPADI、Fugl-Meyer及Constant-Murley評分，較治療前有顯著變化。觀察組疼痛癥狀、肩關節活動度均較對照組改善明顯，且隨著時間的變化，觀察組各項指標均優于對照組。此外，本研究也存在諸多不足之處：首先，納入患者平均年齡偏大，基出疾病較多，注射后出現疼痛、僵硬、腫脹等不良反應發生率較高；其次，本研究不能完全排除合并有部分或完全的肩袖損傷、肩峰下撞擊征患者；最后，本研究最大的不足是回顧性研究，今后需進一步行前瞻性，隨機對照，均一、雙盲，多中心臨床試驗。