心肌梗死后心力衰竭應(yīng)用抗血小板聚集藥物的展望

李國(guó)建，王鳳儒

摘要 綜述心肌梗死后心力衰竭抗血小板聚集藥物的應(yīng)用。長(zhǎng)期的心肌損傷會(huì)導(dǎo)致心臟缺血、缺氧、心肌變性和纖維化，最終可導(dǎo)致心力衰竭。雖然抗心力衰竭手術(shù)治療取得了突破性進(jìn)展，但藥物治療仍是抗心力衰竭的基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞心肌梗死；心力衰竭；血小板；藥物治療；心肌損傷；綜述

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.04.015

心力衰竭（heart failure，HF）病情復(fù)雜，隨著人口老齡化逐漸加重，加之病人不健康的生活方式，使患病率居高不下且逐漸增加［1-2］。盡管心力衰竭治療有了顯著的改進(jìn)，但心力衰竭的發(fā)病率、死亡率依然較高。在心力衰竭的藥物治療方面，雖然已經(jīng)形成了規(guī)范的治療準(zhǔn)則，但由于部分心力衰竭病人多器官受損的局限性及病人依從性較差的問(wèn)題，藥物治療并不能發(fā)揮最大療效［3］，僅部分慢性心力衰竭病人的治療能夠取得較好的療效。Rossignol等［4］研究指出，在急性失代償性心力衰竭和射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭中，尚無(wú)治療方法被證實(shí)能提高生存率。心力衰竭是一種復(fù)雜的綜合征，目前有較多潛在領(lǐng)域值得探索。本研究對(duì)心肌梗死后的心力衰竭聯(lián)合抗血小板聚集藥物的應(yīng)用展開(kāi)綜述，為心力衰竭藥物治療提供新的思路。

1心肌梗死后心力衰竭應(yīng)用抗血小板聚集藥物的再認(rèn)識(shí)

心肌梗死的臨床分類以心電圖表現(xiàn)為參考可分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）［5］；也可根據(jù)不同的治療手段及預(yù)后分為5種類型，在臨床中以“1型”（動(dòng)脈斑塊破裂、侵蝕所導(dǎo)致的心肌梗死）和“2型”（心肌供氧和需求失衡的心肌梗死）為主［6］。心肌梗死是心力衰竭最常見(jiàn)的病因，病人心肌梗死后發(fā)生心力衰竭，總死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，心血管死亡率增加4倍，且心肌梗死后心力衰竭對(duì)病人生存率降低和生活質(zhì)量下降有確切影響［7］。及時(shí)進(jìn)行規(guī)范化治療能有效地降低心力衰竭死亡率風(fēng)險(xiǎn)，而心肌梗死后心力衰竭的潛在機(jī)制是心力衰竭規(guī)范治療突破的關(guān)鍵。Costa等［8］通過(guò)3.6年的隨訪發(fā)現(xiàn)，15.7%的STEMI病人發(fā)生心力衰竭，這些病人約在出院1年后復(fù)發(fā)，且大部分病人左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%，發(fā)病率較非心肌梗死后心力衰竭病人上升3倍。Mccarthy等［9］研究顯示，約20%的“2型”受試者會(huì)在1年內(nèi)因心力衰竭再入院。Reid等［10］指出，由于“2型”老年病人比重較大、高血壓、糖尿病等并發(fā)癥普遍，死亡率高，聯(lián)合抗血小板聚集藥物治療“2型”心肌梗死后心力衰竭的論證并沒(méi)有證實(shí)，但也不能否認(rèn)抗血小板聚集藥物在“2型”心肌梗死后心力衰竭病人防治中的臨床意義，該項(xiàng)研究指明了過(guò)程中的不足，給以后的研究提供了清晰的研究思路和豐富的經(jīng)驗(yàn)，但也指出近年來(lái)尚且缺乏對(duì)于其他類型的心肌梗死后心力衰竭的論證。綜上所述，心肌梗死后心力衰竭的優(yōu)化治療需考慮針對(duì)病因，而抗血小板聚集治療可能是潛在心肌梗死后心力衰竭治療的重要一步。

2抗血小板聚集藥物在治療心肌梗死后心力衰竭的新進(jìn)展

2.1環(huán)氧化酶抑制劑（COX）

通過(guò)抑制COX活性而阻斷血栓素A2的合成，包括不可逆的COX抑制劑阿司匹林和可逆的COX抑制劑吲哚布芬。Madelaire等［11］指出阿司匹可用于心肌梗死及心力衰竭的治療。臨床上心肌梗死病人在一定時(shí)間內(nèi)服用較大劑量的阿司匹林已取得顯著臨床效果，但尚無(wú)研究證明低劑量阿司匹林能降低心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林在心力衰竭病人治療中的效果亟待研究，阿司匹林可用于缺血性心力衰竭，亦可用于非缺血性心力衰竭。阿司匹林用于心力衰竭的治療一直飽受爭(zhēng)議，目前，尚無(wú)研究論證阿司匹林能夠直接治療心力衰竭，但也不能直接否定其臨床意義。確定的是阿司匹林對(duì)于心力衰竭并發(fā)癥的防治有療效［12-15］。Jiwani等［16］研究顯示，阿司匹林可能降低各種充血性心力衰竭病人的死亡率，甚至可能對(duì)所有類型的心力衰竭有益，并指出阿司匹林的作用應(yīng)進(jìn)一步論證，以便于更好地制定心力衰竭的治療指南。心肌梗死后心力衰竭潛在的病因有栓塞和炎癥，為此阿司匹林在臨床中的應(yīng)用有相對(duì)的參考價(jià)值。吲哚布芬與阿司匹林作用相當(dāng)，胃腸反應(yīng)小，出血風(fēng)險(xiǎn)少，可用于有胃腸道出血或消化道潰瘍等病史且阿司匹林不耐受病人的替代治療［17］。吲哚布芬作為可逆的COX抑制劑可以和P2Y12受體拮抗劑行雙聯(lián)抗血小板聚集治療，涂植濤等［18］研究顯示，吲哚布芬聯(lián)合氯吡格雷有助于STEMI病人提高抗血小板聚集功能，改善心臟功能預(yù)后。雖然吲哚布芬不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)低，在臨床上常作為阿司匹林不耐受的替代用藥，但價(jià)格較高，需根據(jù)病人自身經(jīng)濟(jì)條件以及身體狀況合理應(yīng)用。

2.2P2Y12受體拮抗劑

通過(guò)抑制P2Y12受體阻斷血小板的活化，目前臨床上以氯吡格雷和替格瑞洛為主要選擇。心肌梗死后心力衰竭的發(fā)病機(jī)制具有復(fù)雜性，除經(jīng)典冠狀動(dòng)脈病理改變外，潛在的炎癥和栓塞也可能參與心肌梗死后心力衰竭的發(fā)病過(guò)程，因此，抗血小板聚集治療的作用也越發(fā)重要。翟月［19］的研究顯示，在慢性心力衰竭治療中，卡托普利聯(lián)合氯吡格雷的療效顯著高于阿司匹林，且有助于提高病人心功能和降低心血管疾病的發(fā)生率。吳靜等［20］通過(guò)對(duì)C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、B型鈉尿肽（BNP）等指標(biāo)的分析，得出氯吡格雷有益于心肌梗死后心力衰竭病人的結(jié)論。Al-Zakwani等［21］指出，使用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林藥物治療，與單純使用阿司匹林的病人相比，心力衰竭合并冠心病病人的累積死亡率明顯降低；但研究同時(shí)表明，氯吡格雷對(duì)于沒(méi)有合并冠心病的心力衰竭病人不能提供任何有力支持。氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治療一直是抗栓治療的基礎(chǔ)，二者可加強(qiáng)心肌梗死后心力衰竭的療效，減少炎癥反應(yīng)［22］。Lugo等［23］研究顯示，心肌梗死病人服用替格瑞洛60 mg時(shí)安全性最高，對(duì)心肌梗死病人有明顯的療效。替格瑞洛與阿司匹林聯(lián)用對(duì)于急性心肌梗死的治療有一定的參考價(jià)值，且副作用少，臨床效果顯著［24］。此外，替格瑞洛與P2Y12受體可逆結(jié)合，對(duì)血小板聚集功能無(wú)損傷，并可抑制紅細(xì)胞上腺苷，使細(xì)胞外腺苷濃度上升，故也具有擴(kuò)血管、抗炎作用。

2.3血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑

代表藥物阿昔單抗，通過(guò)直接抑制GPⅡb/Ⅲa受體，減少血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，達(dá)到減少血小板的聚集的作用。Bai等［25］研究顯示，阿昔單抗能有效降低心肌梗死病人的復(fù)發(fā)率和死亡率，但可能會(huì)導(dǎo)致輕度出血和血小板降低。磷酸二酯酶抑制劑通過(guò)選擇性抑制磷酸二酯酶活性，增加環(huán)磷酸腺苷的含量，從而發(fā)揮抗血小板聚集和擴(kuò)血管的作用，代表藥物西洛他唑。Lee等［26］研究發(fā)現(xiàn)，西洛他唑有益于大鼠心肌梗死后左心室收縮功能的恢復(fù)，且可顯著降低BNP水平。目前，雖然西洛他唑三聯(lián)抗血小板聚集治療對(duì)于急性心肌梗死病人PCI術(shù)后的療效無(wú)法論證，但研究顯示西洛他唑可以降低不良癥狀的發(fā)生率［27］。對(duì)于其他類型的抗血小板聚集藥物，心肌梗死后心力衰竭藥物治療中用之甚少，一般只作為臨床常用藥禁忌的替代品。

2.4抗血小板聚集藥物與中藥的聯(lián)合使用

理論上以活血化瘀為功效的中藥與抗血小板聚集藥物功效相似［28］。衛(wèi)靖靖等［29］對(duì)心肌梗死后心力衰竭的中藥治療進(jìn)行了系統(tǒng)分析，在數(shù)據(jù)分析中揭示中藥治療心肌梗死后心力衰竭的用藥規(guī)律。紀(jì)煥春等［30］指出益氣寧心湯聯(lián)合重組人腦利納肽治療對(duì)心肌梗死后心力衰竭療效顯著，對(duì)于改善心肌損傷恢復(fù)心功能可提供有益支持。陶紅清等［31］指出養(yǎng)神定心湯可以有效改善炎癥反應(yīng)，降低心血管疾病的不良事件發(fā)生率，推薦應(yīng)用于臨床。陳嬋等［32］指出益心化濁方能有效改善心力衰竭后心肌損傷，降低炎癥反應(yīng)。中藥療法作為起源于我國(guó)的獨(dú)特治療方法，是中華5 000年歷代醫(yī)者智慧的結(jié)晶，對(duì)于心力衰竭這種復(fù)雜的綜合征，聯(lián)合中藥治療能起到事半功倍的療效。在臨床上聯(lián)合中成藥治療心肌梗死后心力衰竭具有顯著療效，近20年來(lái)，心肌梗死后心力衰竭的發(fā)病率逐年上升，以至于研究對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后病人的預(yù)后至關(guān)重要，血府逐瘀膠囊是以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方，以活血化瘀、行氣止痛為功效，與西藥聯(lián)合對(duì)于心肌梗死后心力衰竭的治療和預(yù)后效果顯著［33］。目前，急性心肌梗死的預(yù)防和治療逐步完善，但由于人口老齡化的加重，老年心肌梗死后心力衰竭患病率居高不下，芪藶強(qiáng)心膠囊功效以益氣溫陽(yáng)、活血通絡(luò)為著，對(duì)老年心肌梗死后心力衰竭具有顯著的臨床療效［34］。但在聯(lián)合中成藥治療時(shí)，需要對(duì)病人行中醫(yī)辨證論治，制定個(gè)體化的治療方案。

3小結(jié)

抗血小板聚集藥物在心肌梗死后心力衰竭的應(yīng)用已經(jīng)有了初步的探索，并取得了一些有利于臨床實(shí)踐的研究成果。因心力衰竭疾病的復(fù)雜性和研究過(guò)程的經(jīng)驗(yàn)不足，一些研究并沒(méi)有取得預(yù)期的理想數(shù)據(jù)。心力衰竭疾病的復(fù)雜性決定了治療的多樣性，新時(shí)代的醫(yī)師可以從多種角度研究，從心力衰竭病因、發(fā)病機(jī)制和并發(fā)癥等方面出發(fā)，不斷提出聯(lián)合治療的多種措施，探求心力衰竭藥物治療的潛在機(jī)制。

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（收稿日期：2023-02-03）

（本文編輯鄒麗）