超聲引導下腰方肌阻滯及豎脊肌阻滯分別聯合靜脈自控鎮痛用于剖宮產術后鎮痛效果的比較

【摘要】目的 比較超聲引導下腰方肌阻滯（QLB）及豎脊肌阻滯（ESPB）分別聯合靜脈自控鎮痛在剖宮產術后鎮痛中的效果，為臨床提供參考。方法 選取2019年6月至2021年6月于北京市海淀區婦幼保健院擇期行剖宮產術的90例產婦為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（無神經阻滯）、觀察1組（腰方肌阻滯）和觀察2組（豎脊肌阻滯），各30例。剖宮產術后，對照組產婦僅行常規靜脈自控鎮痛，觀察1組產婦行雙側QLB聯合靜脈自控鎮痛，觀察2組產婦行雙側ESPB聯合靜脈自控鎮痛。比較3組產婦術后舒芬太尼累計使用量及鎮痛泵按壓次數，記錄產婦術后靜息時及運動時數字評定量表（NRS）評分。結果 觀察1組和觀察2組產婦術后4 h、8 h、12 h及24 h舒芬太尼累積使用量均少于對照組，且觀察1組均少于觀察2組（均Plt;0.05）。觀察1組和觀察2組產婦鎮痛泵按壓次數少于對照組，且觀察1組少于觀察2組（Plt;0.05）。觀察1組和觀察2組產婦各時間點靜息時NRS評分低于對照組，且觀察1組術后8 h、12 h靜息時NRS評分低于觀察2組（Plt;0.05）。觀察1組與觀察2組產婦術后4 h、8 h、24 h運動時NRS評分低于對照組，且觀察1組術后12 h運動時NRS評分低于觀察2組（Plt;0.05）。結論 超聲引導下QLB及ESPB都能在剖宮產術后產生鎮痛效果，且以QLB的鎮痛效果較好。

【關鍵詞】腰方肌阻滯；豎脊肌阻滯；靜脈自控鎮痛；剖宮產；術后鎮痛

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.03.0014.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.03.005

剖宮產術后隨著麻醉藥物的逐漸代謝，疼痛感的加劇會影響產婦的早期活動，從而使產婦的各項機能恢復及康復速度變慢，所以采取有效的鎮痛方式非常必要[1]。有報道顯示，鎮痛泵聯合區域阻滯麻醉用于剖宮產術后鎮痛中安全有效，腰方肌阻滯（QLB）不僅可以減輕手術切口疼痛，同時還能緩解內臟疼痛[2-3]。也有報道顯示，豎脊肌阻滯（ESPB）可以同時抑制術后軀體疼痛和內臟疼痛[4]。但以上兩種神經阻滯方法用于剖宮產術后鎮痛效果的比較鮮有報道。基于此，本研究比較超聲引導下行QLB或ESPB分別聯合靜脈自控鎮痛用于剖宮產術后鎮痛的效果，為臨床剖宮產術后鎮痛提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2021年6月于北京市海淀區婦幼保健院擇期行剖宮產術的90例產婦為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（無神經阻滯）、觀察1組（腰方肌阻滯）和觀察2組（豎脊肌阻滯），各30例。對照組產婦年齡24～39歲，平均年齡（32.17±4.55）歲；身高150～167 cm，平均身高（155.75±163）cm；體質量53.5～74.5 kg，平均體質量（67.08±6.53）kg；手術時間48～61 min，平均手術時間（56.10±4.44）min。觀察1組產婦年齡22～39歲，平均年齡（31.43±4.94）歲；身高153～173 cm，平均身高（154±161.75）cm；體質量53～80 kg，平均體質量（69.53±8.06）kg；手術時間47～70 min，平均手術時間（58.33±5.09）min。觀察2組產婦年齡22～39歲，平均年齡（31.93±4.91）歲；身高153～173 cm，平均身高（154±165.25）cm；體質量53～76 kg，平均體質量（66.87±6.53）kg；手術時間42～70 min，平均手術時間（56.43±5.69）min。3組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經北京市海淀區婦幼保健院醫學倫理委員會批準，所納入產婦及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①產婦符合行剖宮產術指征，均為單胎、足月的初產婦，且美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ或Ⅱ級[5]；②無區域阻滯及椎管內麻醉禁忌證；③無藥物過敏史。排除標準：①合并嚴重心、肺疾病者；②合并嚴重妊娠并發癥者；③凝血功能異常者；④術前出現惡心、嘔吐及皮膚瘙癢或有麻醉藥物過敏史。

1.2 麻醉方法 產婦在手術前禁食6 h，禁水2 h，進入手術室后建立靜脈通道。輸注乳酸鈉林格注射液（中國大冢制藥有限公司，國藥準字H12020009，規格：500 mL/瓶）500 mL，常規監測血壓、心電圖、心率、脈搏及經皮血氧飽和度。產婦取左側臥位，在L3～L4棘突間隙進行蛛網膜下腔和硬膜外聯合麻醉，使用腰麻針朝頭側注入等比重0.5%鹽酸羅哌卡因（AstraZeneca AB，注冊證號H20140766，規格：10 mL∶20 mg）2 mL，置入硬膜外導管。囑產婦平臥位，根據麻醉效果，經硬膜外導管給予1%鹽酸利多卡因（山西晉新雙鶴藥業有限責任公司，國藥準字H20237093，規格：20 mL∶0.4 g）將麻醉平面控制在T6以下。觀察1組產婦在超聲引導下行雙側QLB（前路），具體操作方法：產婦取側臥位，選用便攜式彩色超聲診斷儀（索諾聲，型號：M-Turbo）探頭及一次性無菌注射針，使探頭的長軸垂直于脊柱，放置在L4橫突附著水平，采用平面內穿刺技術，穿刺針回抽無血。雙側均注入0.375%鹽酸羅哌卡因20 mL，超聲圖像上可見鹽酸羅哌卡因在腰方肌與腰大肌之間的胸腰筋膜前層中呈梭形或橫向擴散。觀察2組產婦在超聲引導下行雙側ESPB，具體操作方法：產婦取側臥位，選用低頻超聲探頭及一次性無菌注射針，使探頭的長軸平行于脊柱，放置在T9橫突水平，采用平面內穿刺技術，穿刺針回抽無血。雙側均注入0.375%鹽酸羅哌卡因20 mL。對照組、觀察1組和觀察2組產婦均使用靜脈自控鎮痛，藥物配比為舒芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20203650，規格：1 mL∶50 μg）100 μg+托烷司瓊（海南靈康制藥有限公司，國藥準字H20193071，規格：5 mL∶5 mg）5 mg，以0.9%氯化鈉稀釋配至100 mL進行泵注，背景劑量為2 mL/h，單次給予劑量2 mL，鎖定時間15 min。維持術后48 h內靜息時數字評定量表（NRS）評分lt;4分，觀察期間若患者NRS評分≥4分，則可靜脈注射曲馬多（Grunenthal GmbH，注冊證號H20140813，規格：2 mL∶100 mg）50 mg行補救性鎮痛。

1.3 觀察指標 ①比較3組產婦不同時間點鎮痛泵舒芬太尼累計使用量。舒芬太尼累計使用量（μg）=術后即刻至不同觀察時間點消耗鎮痛藥液量（mL）×泵中舒芬太尼濃度（μg/mL）。記錄產婦術后4 h、8 h、12 h及24 h時舒芬太尼累計使用量。②比較3組產婦鎮痛泵按壓次數。③比較3組產婦術后各時間點靜息時及運動時NRS評分。NRS總分范圍為0～10分，分數越高表示疼痛越嚴重[6]。記錄術后4 h、8 h、12 h及24 h靜息時及運動時NRS評分。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（x）表示，不同時間點結果比較采用重復測量方差分析，其兩兩比較采用LSD-t檢驗；非正態分布的計量資料以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組產婦不同時間點鎮痛泵舒芬太尼累計使用量比較 觀察1組和觀察2組產婦術后4 h、8 h、12 h及24 h舒芬太尼累計使用量均少于對照組，且觀察1組均少于觀察2組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 3組產婦鎮痛泵按壓次數比較 觀察1組和觀察2組產婦鎮痛泵按壓次數少于對照組，且觀察1組少于觀察2組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 3組產婦術后各時間點靜息時及運動時NRS評分比較 觀察1組和觀察2組產婦各時間點靜息時NRS評分均低于對照組，且觀察1組術后8 h、12 h靜息時NRS評分均低于觀察2組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。觀察1組和觀察2組產婦術后4 h、8 h、24 h運動時NRS評分均低于對照組，且觀察1組術后12 h運動時NRS評分低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

QLB可應用于剖宮產術后鎮痛，且減輕剖宮產術后疼痛的效果已被證實[2]。近年研究也證實，ESPB用于腹部手術可以抑制軀體內臟痛，可有效緩解胸部和上腹部手術疼痛[4，7]。

本研究結果顯示，與對照組相比，觀察1組和觀察2組產婦術后4～24 h舒芬太尼累計使用量均明顯減少，且觀察1組均少于觀察2組；觀察1組和觀察2組產婦鎮痛泵按壓次數均少于對照組，且觀察1組少于觀察2組，提示QLB的鎮痛效果優于ESPB，考慮原因可能與QLB可減輕內臟疼痛有關。剖宮產術后疼痛主要包括切口表皮的軀體感覺痛、區域肌肉剝離痛和子宮收縮復舊引起的內臟痛，術后椎管內麻醉平面逐漸減退，術后早吸吮增加催產素的釋放，刺激子宮收縮，促宮縮藥物的應用及按壓宮底等操作會增加術后內臟疼痛度。QLB方式下局部麻醉藥物沿著椎旁間隙部分擴散并阻滯交感神經，可減輕內臟痛[8]。本研究結果顯示，觀察1組和觀察2組產婦各時間點靜息時NRS評分均低于對照組，且觀察1組術后8 h、12 h靜息時NRS評分均低于觀察2組；觀察1組與觀察2組產婦術后4 h、8 h、24 h運動時NRS評分均低于對照組，且觀察1組術后12 h運動時NRS評分低于觀察2組，提示QLB可更快降低患者的疼痛程度。這可能與ESPB阻滯的操作和擴散范圍有關，豎脊肌覆蓋范圍較廣，位于脊柱兩側，其與脊椎椎骨間形成了特定的間隙，當藥物注射入該間隙后，由于結構相互間的壓力，藥物可上下擴散，從而作用于相應的脊神經[9]，但關于 ESPB 的作用機制目前還沒有確切、統一的定義， 具體機制還需進一步研究。

綜上所述，超聲引導下QLB及ESPB都能在剖宮產術后產生鎮痛效果，且QLB的鎮痛效果較好。

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