炎癥指標聯(lián)合陰道分泌物預測宮頸環(huán)扎術后自發(fā)性早產的價值

[摘要]"目的"探討血清炎癥指標聯(lián)合陰道分泌物檢查對宮頸環(huán)扎術后自發(fā)性早產（spontaneous"premature"birth，SPB）的預測價值。方法"選取2018年1月至2022年12月于寧波市婦女兒童醫(yī)院行孕期經陰道宮頸環(huán)扎的孕婦175例，根據其妊娠結局將其分為研究組（SPB，93例）和對照組（足月產，82例）；比較兩組孕婦的術后血常規(guī)、C反應蛋白（C-reaction"protein，CRP）及陰道分泌物檢查結果。采用多因素Logistic回歸分析宮頸環(huán)扎術后SPB的獨立危險因素，受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線）研究各指標單獨或聯(lián)合識別SPB的能力。結果"研究組孕婦宮頸環(huán)扎術后的白細胞計數、CRP、支原體陽性率和細菌陽性率均顯著高于對照組（Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結果顯示，宮頸環(huán)扎術后白細胞計數升高、CRP升高、陰道分泌物支原體培養(yǎng)陽性和細菌培養(yǎng)陽性均是SPB的獨立危險因素（Plt;0.05）。ROC曲線結果顯示，上述指標單獨及聯(lián)合預測宮頸環(huán)扎術后SPB的曲線下面積分別為0.674、0.737、0.599、0.613、0.826，以四項指標聯(lián)合的預測價值最大，敏感度79.6%，特異性79.3%。結論"宮頸環(huán)扎術后白細胞計數、CRP檢測聯(lián)合陰道分泌物支原體、細菌培養(yǎng)對SPB有較好的預測價值。

[關鍵詞]"宮頸環(huán)扎；自發(fā)性早產；預測價值

[中圖分類號]"R714""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.07.002

The"value"of"inflammation"index"combined"with"vaginal"secretion"in"predicting"spontaneous"premature"birth"after"cervical"cerclage

SHI"Chunbo，"CHEN"Jinliang，"CHEN"An’er

Department"of"Obstetrics"and"Gynecology，"Ningbo"Women"and"Children’s"Hospital，"Ningbo"315010，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"value"of"serum"inflammation"index"combined"with"vaginal"secretion"examination"in"predicting"spontaneous"premature"birth"（SPB）"after"cervical"cerclage."Methods"A"total"of"175"pregnant"women"who"underwent"vaginal"cervical"cerclage"during"pregnancy"in"Ningbo"Women"and"Children’s"Hospital"from"January"2018"to"December"2022"were"selected"and"divided"into"study"group"（SPB，"93"cases）"and"control"group"（full"term"birth，"82"cases）"according"to"their"pregnancy"outcomes."Postoperative"blood"routine，"C-reaction"protein"（CRP）"and"results"of"vaginal"secretion"were"compared"between"two"groups."Multivariate"Logistic"regression"was"used"to"analyze"the"independent"risk"factors"for"SPB"after"cervical"cerclage."The"receiver"operating"characteristic"（ROC）"curve"was"used"to"study"the"ability"of"indicators"to"identify"SPB"alone"or"in"combination."Results"The"white"blood"cell"count，"CRP，"mycoplasma"positive"rate"and"bacteria"positive"rate"of"study"group"were"significantly"higher"than"those"of"control"group"（Plt;0.05）."Multivariate"Logistic"regression"analysis"showed"that"increased"white"blood"cell"count，"increased"CRP，"positive"mycoplasma"culture"and"positive"bacterial"culture"in"vaginal"secretions"were"independent"risk"factors"for"SPB"（Plt;0.05）."ROC"curve"results"showed"that"area"under"the"curve"for"these"indicators"alone"and"in"combination"for"predicting"SPB"after"cervical"cerclage"were"0.674，"0.737，"0.599，"0.613"and"0.826，"respectively，"and"the"combined"value"of"the"four"indexes"was"the"highest，"with"a"sensitivity"of"79.6%"and"a"specificity"of"79.3%."Conclusion"White"blood"cell"count，"CRP"combined"with"mycoplasma"and"bacterial"culture"in"vaginal"secretions"after"cervical"cerclage"have"good"predictive"value"for"SPB.

[Key"words]"Cervical"cerclage;"Spontaneous"premature"birth;"Predictive"value

早產是常見的妊娠并發(fā)癥，國內早產占分娩總數的5%～15%[1]。盡早發(fā)現早產的高危因素并及時干預是預防自發(fā)性早產（spontaneous"premature"birth，SPB）、降低圍產兒死亡率、改善預后的關鍵[2]。宮頸環(huán)扎術通過對薄弱的宮頸結構提供機械承載支持，保持宮頸長度，保留宮頸黏液栓，對延長孕周、降低早產率有重要意義[3-4]。但仍有部分患者在宮頸環(huán)扎術后發(fā)生早產甚至流產。國內有學者嘗試用環(huán)扎前的臨床指標如環(huán)扎孕周、環(huán)扎指征及受孕方式等建立宮頸環(huán)扎術后早產的預測模型；但宮頸環(huán)扎術后的康復管理也是影響環(huán)扎成功率的重要因素，尤其是感染，眾所周知感染和炎癥是引起早產最重要的病因[5]。本研究對寧波市婦女兒童醫(yī)院完成孕期經陰道宮頸環(huán)扎術的175例孕婦的臨床資料進行分析，旨在進一步探討宮頸環(huán)扎術后血清白細胞計數、C反應蛋白（C-reaction"protein，CRP）、陰道分泌物支原體、細菌培養(yǎng)對SPB的預測價值。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2018年1月至2022年12月于寧波市婦女兒童醫(yī)院行孕期經陰道宮頸環(huán)扎的孕婦175例。納入標準：①符合宮頸環(huán)扎指征[6]：擇期宮頸環(huán)扎，≥3次中期妊娠流產或極早產史；超聲指征宮頸環(huán)扎，有1～2次中期妊娠流產或極早產史，B超動態(tài)監(jiān)測宮頸長度，妊娠24周前的宮頸長度≤25mm；緊急宮頸環(huán)扎，宮頸管擴張gt;1～2cm，但≤4cm，且無明顯宮縮，伴或不伴羊膜囊外凸出宮頸外口；②單胎妊娠。排除標準：①環(huán)扎前存在胎膜早破、宮縮頻繁、陰道出血及宮內感染；②治療性早產；③晚期流產。妊娠滿28周不足37周分娩伴或不伴胎膜早破視為SPB[1]。根據妊娠結局將其分為研究組（SPB，93例）和對照組（足月產，82例）。兩組孕婦的年齡、體質量指數（body"mass"index，BMI）、孕產次、宮頸手術史、環(huán)扎孕周、環(huán)扎前血液炎癥指標、陰道分泌物檢查及分娩方式比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。研究組孕婦的輔助生殖助孕比例、緊急環(huán)扎比例均顯著高于對照組，環(huán)扎前宮頸長度顯著短于對照組（Plt;0.05），見表1。本研究經寧波市婦女兒童醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審批號：EC2023-067），所有納入孕婦均簽署知情同意書。

1.2""方法

術前抽取孕婦外周血，行血常規(guī)、CRP檢測；另取陰道分泌物，行白帶常規(guī)、支原體培養(yǎng)和細菌培養(yǎng)。擇期宮頸環(huán)扎或超聲指征環(huán)扎：白帶異常者予硝呋太爾制霉菌素陰道軟膠囊栓塞或克霉唑陰道片治療1個療程后復查；支原體或細菌培養(yǎng)陽性，根據藥敏試驗結果，抗感染治療1個療程后復查，術前需排除感染跡象。緊急宮頸環(huán)扎：對癥治療同時行宮頸環(huán)扎，術后繼續(xù)治療。手術方式：在腰麻下行經陰道子宮頸環(huán)扎術。圍手術期用藥：術后抗生素預防感染24h，術后第1天查血常規(guī)及CRP，如炎癥指標升高，延長抗生素使用時間。使用宮縮抑制劑，如硫酸鎂、利托君、黃體酮，根據宮縮及宮頸長度決定保胎藥物使用時間。術后康復管理：術后每個月門診復查1次，監(jiān)測感染指標，包括血常規(guī)、CRP、白帶常規(guī)、陰道分泌物支原體和細菌培養(yǎng)，B超監(jiān)測宮頸管形態(tài)及長度。

1.3""統(tǒng)計學方法

使用SPSS"26.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用獨立樣本ｔ檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用Kruskal-Wallis"H檢驗。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。應用多因素Logistic回歸分析SPB的獨立危險因素。繪制受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線）評價各指標單獨或聯(lián)合預測SPB的價值，以曲線下面積（area"under"the"curve，AUC）進行評價，AUC≤0.5為無預測價值，0.5lt;AUC≤0.7為預測價值較低，0.7lt;AUC≤0.9為預測價值中等，AUCgt;0.9為預測價值較高。

2""結果

2.1""兩組孕婦術后的血液炎癥指標及陰道分泌物檢查比較

研究組孕婦宮頸環(huán)扎術后的白細胞計數、CRP、支原體陽性率和細菌陽性率均顯著高于對照組（Plt;0.05），見表2。

2.2""宮頸環(huán)扎術后發(fā)生SPB的多因素Logistic回歸分析

宮頸環(huán)扎術后白細胞計數升高、CRP升高、陰道分泌物支原體培養(yǎng)陽性和細菌培養(yǎng)陽性均是發(fā)生SPB的獨立危險因素（Plt;0.05），見表3。

2.3""血清炎癥指標及陰道分泌物檢查預測宮頸環(huán)扎術后SPB發(fā)生的效能分析

ROC曲線結果顯示，宮頸環(huán)扎術后血清白細胞計數、CRP、陰道分泌物支原體陽性及細菌陽性單獨及聯(lián)合預測SPB的AUC分別為0.674、0.737、0.599、0.613、0.826，以四項聯(lián)合的預測價值最大，敏感度為79.6%，特異性為79.3%，見表4。

3""討論

近年來宮頸功能不全的發(fā)病率逐年增加，其是SPB的主要危險因素[7]。宮頸環(huán)扎術是現階段治療宮頸功能不全唯一有效的手術方式。研究表明，對宮頸功能不全者施以宮頸環(huán)扎術，可使SPB的發(fā)生率下降20%[8]。雖然宮頸環(huán)扎術已廣泛應用于臨床，但術后流產、早產仍有發(fā)生，其發(fā)病機制尚不清楚。早期預測、早期干預是提高宮頸環(huán)扎術成功率、降低早產率、改善圍產兒預后的關鍵。但目前臨床上仍缺乏對宮頸環(huán)扎術后SPB預測的有效手段。尋找有價值的預測指標是臨床上亟待解決的重要問題。曹楊等[9]研究發(fā)現，環(huán)扎術前潛在感染和環(huán)扎后感染是引起宮頸環(huán)扎術后流產及早產的不良預后因素。越來越多的研究表明，宮內感染和炎癥是宮頸環(huán)扎術后早產的重要危險因素[10-11]。各種感染因素導致母體與胎兒界面細胞因子間的平衡被打破，大量促炎細胞因子生成釋放，激活早產分娩機制。有研究認為，羊水中白細胞介素（interleukin，IL）-1、IL-6、IL-8及母體血清中IL-6、腫瘤壞死因子-α升高，與早產關系密切，可用于預測宮頸環(huán)扎術后SPB[12]。但很多醫(yī)院臨床檢驗科并未將這些炎癥細胞因子作為常規(guī)項目開展，需要外送檢測，費用高、耗時長，且通過羊水穿刺獲取標本為有創(chuàng)操作，無形中也增加感染風險，并不適合作為常規(guī)感染監(jiān)測指標應用于臨床。本研究嘗試用母體外周血的血常規(guī)、CRP聯(lián)合陰道分泌物檢查對宮頸環(huán)扎術后SPB進行預測，這些指標均是臨床常規(guī)開展的檢測項目，具有無創(chuàng)便捷、價格低廉的優(yōu)點。

研究顯示，感染導致的SPB母體外周血白細胞計數和CRP均升高[13-14]。研究表明術前母體的CRP對宮頸環(huán)扎術后SPB的預測價值較低，但術后第1天CRP可預測SPB[11，15]。本研究中，175例行宮頸環(huán)扎術的孕婦，足月產率46.9%，分娩孕周超過32周的孕婦占70.9%（124/175），證明宮頸環(huán)扎術在降低早產率、改善妊娠結局方面有至關重要的作用。研究組孕婦宮頸環(huán)扎術后第1天血CRP和白細胞計數均顯著高于對照組，是宮頸環(huán)扎術后SPB的獨立危險因素，與既往研究結果一致。

妊娠期間陰道內定植的條件致病菌，在特定條件下激活免疫系統(tǒng)，釋放前列腺素和細胞因子，介導炎癥反應，引起子宮收縮、宮頸擴張和胎膜早破，從而導致早產。微生物學研究表明25%～40%的早產與生殖道感染有關，大腸埃希菌和支原體是引起妊娠期生殖道感染最常見的致病菌[16]。Jin等[17]研究發(fā)現宮頸環(huán)扎術后大腸埃希菌感染是SPB的獨立危險因素；胡敏等[18]的一項回顧性研究顯示妊娠期解脲支原體感染可使宮頸環(huán)扎后早產、流產的風險增加15.7倍。本研究顯示，研究組孕婦的陰道分泌物支原體及細菌培養(yǎng)陽性率顯著高于對照組，是宮頸環(huán)扎術后SPB的獨立危險因素，其中陰道細菌培養(yǎng)中以大腸埃希菌感染最常見，與上述研究結果一致。

通過繪制ROC曲線進一步發(fā)現，陰道分泌物檢測對預測宮頸環(huán)扎術后SPB的特異性較強，尤其是陰道分泌物細菌培養(yǎng)陽性，特異性高達91.5%，是4個指標中特異性最高的，但敏感度欠佳，血清炎癥指標檢測恰好彌補這一缺陷。研究結果顯示，白細胞計數、CRP、陰道分泌物支原體培養(yǎng)、陰道分泌物細菌培養(yǎng)4項指標聯(lián)合相較于單項指標檢測效果最佳，其AUC為0.826，具有潛在的診斷價值，可為臨床防治SPB提供指導。

綜上所述，宮頸環(huán)扎術后白細胞計數、CRP、陰道分泌物支原體和細菌培養(yǎng)陽性率均與SPB密切相關，可作為SPB的預測指標。該預測方法簡單有效，值得在臨床推廣應用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–04–13）

（修回日期：2024–01–26）