兩種急診微創手術治療A1型脛骨中下段骨折的療效比較

[摘要]"目的"比較急診行交鎖髓內釘內固定術與微創經皮鋼板固定術（mininally"invasive"percutaneous"plate"osteosynthesis，MIPPO）治療Al型脛骨中下段骨折的臨床療效。方法"選取2017年1月至2020年12月于武漢市漢口醫院治療的58例A1型脛骨中下段骨折患者為研究對象，根據手術方法不同，將納入患者分為髓內釘組（n=30）和MIPPO組（n=28）。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術中透視次數、切口長度、切口感染率、術后完全負重時間、骨折愈合時間和療效。結果"髓內釘組患者的手術時間長于MIPPO組，術中出血量、透視次數均多于MIPPO組（Plt;0.05）。髓內釘組患者的完全負重時間顯著短于MIPPO組（Plt;0.05）。兩組患者的切口長度、骨折臨床愈合時間、切口感染率、優良率比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。結論"MIPPO具有手術時間短、出血量少、透視次數少等優勢，交鎖髓內釘術后完全負重時間更早，有利于患者的康復鍛煉，但二者在治療A1型脛骨中下段骨折的遠期療效方面并無差別。

[關鍵詞]"髓內釘；微創經皮鋼板固定術；脛骨骨折

[中圖分類號]"R683.42""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.07.016

Comparison"of"the"efficacy"of"two"kinds"of"emergency"minimally"invasive"surgery"for"the"treatment"of"type"A1"middle"and"lower"tibial"fractures

CHEN"Xufeng，"FENG"Shibo

Department"of"Orthopaedics，"Wuhan"Hankou"Hospital，"Wuhan"430014，"Hubei，"China

[Abstract]"Objective"To"compare"the"clinical"efficacy"of"emergency"interlocking"intramedullary"nail"fixation"and"mininally"invasive"percutaneous"plate"osteosynthesis"（MIPPO）"in"treatment"of"type"A1"middle"and"lower"tibial"fractures."Methods"Fifty-eight"patients"with"type"Al"middle"and"lower"tibial"fractures"treated"in"Wuhan"Hankou"Hospital"from"January"2017"to"December"2020"were"selected"as"study"objects."According"to"different"surgical"methods，"the"included"patients"were"divided"into"intramedullary"nail"group"（n=30）"and"MIPPO"group"（n=28）."The"operative"time，"intraoperative"blood"loss，"intraoperative"fluoroscopy"number，"incision"length，"incision"infection"rate，"postoperative"complete"weight-bearing"time，"fracture"healing"time，"and"curative"effect"were"compared"between"two"groups."Results"The"operative"time"of"patients"in"intramedullary"nail"group"was"longer"than"that"in"MIPPO"group，"and"intraoperative"blood"loss"and"fluoroscopy"number"were"more"than"those"in"MIPPO"group"（Plt;0.05）."The"complete"weight-bearing"time"in"intramedullary"nail"group"was"significantly"shorter"than"that"in"MIPPO"group"（Plt;0.05）."There"was"no"significant"difference"in"incision"length，"clinical"healing"time，"incision"infection"rate"and"excellent"rate"between"two"groups"（Pgt;0.05）."Conclusion"MIPPO"has"the"advantages"of"short"operation"time，"less"blood"loss"and"less"fluoroscopy"times，"and"the"complete"weight-bearing"time"after"interlocking"intramedullary"napping"is"earlier，"which"is"conducive"to"the"rehabilitation"and"exercise"of"patients."But"there"is"no"difference"in"the"long-term"efficacy"of"the"two"methods"in"treatment"of"type"A1"middle"and"lower"tibial"fractures.

[Key"words]"Intramedullary"nail;"Mininally"invasive"percutaneous"plate"osteosynthesis;"Tibial"fracture

脛骨干骨折約占全身骨折的13.7%，常見于交通事故、高處墜落等高能量損傷，各年齡段均可見，以中青年最為常見[1]。A1型脛骨干骨折是指累及脛骨干的簡單螺旋骨折，約占脛骨骨折的34%[2]。此類閉合性骨折，因顧慮骨折斷端局部軟組織條件，常臨時予骨牽引治療，等待消腫后擇期手術，從而增加患者的住院時間和痛苦，不符合現代快速康復的理念。有學者研究認為，A1型脛骨干骨折在傷后12h內急診手術，骨折線清晰易復位，早期復位可減少骨折斷端對軟組織的激惹，術后放置引流，可減少創面積血，達到切開減壓的效果[3]。另外，急診手術可降低創傷后軟組織腫脹、皮膚張力性水皰形成和骨折斷端處皮膚壓迫性壞死等風險[4]。本文回顧性分析58例A1型脛骨中下段骨折患者采用急診交鎖髓內釘與微創經皮鋼板固定術（mininally"invasive"percutaneous"plate"osteosynthesis，MIPPO）治療的臨床資料，比較這兩種急診微創手術方法的臨床療效，現將結果報道如下。

1""資料與方法

1.1""研究對象

選取2017年1月至2020年12月于武漢市漢口醫院治療的58例A1型脛骨中下段骨折患者為研究對象。納入標準：①骨骼發育成熟的成年患者；②X線或CT等影像學檢查均符合A1型脛骨干骨折診斷標準；③新鮮的閉合性骨折；④受傷至初次就診時間lt;6h；⑤軟組織損傷分級lt;2級。排除標準：①年齡gt;80歲；②合并神經、血管損傷；③合并腓骨遠端10cm以內的腓骨骨折；④骨折線累及脛距關節面；⑤開放性或病理性骨折；⑥有明確手術禁忌證。根據手術方法不同，將納入患者分為髓內釘組（n=30）和MIPPO組（n=28）。本研究經武漢市漢口醫院倫理委員會批準（倫理審批號：hyll202108），所有患者術前均簽署治療方案知情同意書，自愿選擇內固定手術方式。

1.2""手術方法

所有患者均于入院后2h內急診手術，麻醉方式采用持續硬膜外麻醉，患者仰臥位，患肢止血帶充氣止血。髓內釘組：患膝屈曲90°，于髕骨下極作長約4cm縱行切口，劈開髕韌帶，暴露脛骨結節及斜坡，定位后開口器開口，插入導針，助手協助牽引，復位骨折端，透視確保導針經骨折端進入脛骨遠端髓腔，髓腔鉆擴髓，選擇長度和直徑適宜的髓內釘沿導針插入，糾正旋轉畸形，調整下肢力線，在瞄準輔助系統下先鎖定遠端鎖釘，反向回敲后透視見骨折端復位滿意后再鎖定近端鎖釘。MIPPO組：透視下復位脛骨骨折端，復位滿意后用克氏針做臨時固定以維持復位，內踝處做一長約3.0cm切口，依次切開皮膚、皮下筋膜，在深筋膜和骨膜間向近端潛行分離，形成軟組織隧道，選擇長度合適的鋼板插入軟組織隧道，由近向遠端推進跨越骨折線，用規格相同的鋼板在皮外與之對比，標記鎖定孔位置，在骨折線的遠近端分別固定3～4枚螺釘，固定牢固后拔除臨時固定的克氏針。

1.3""術后處理

術后常規使用頭孢唑林鈉（批準文號：國藥準字H20051244，生產單位：深圳華潤九新藥業有限公司，規格：1.0g）預防感染，每次2支，加入100ml生理鹽水后靜脈滴注，并于術后24h內停用。術后抬高患肢，予消腫、抗凝、鎮痛等對癥治療，足套式足底靜脈泵預防深靜脈血栓形成。

1.4""觀察指標

記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術中使用C臂機透視次數、術后完全負重時間、骨折臨床愈合時間及療效。

1.5""統計學方法

采用SPSS"19.0軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""兩組患者的一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、體質量指數、傷后至手術時間及軟組織損傷比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2""兩組患者的手術相關指標比較

髓內釘組患者的手術時間長于MIPPO組，且術中出血量、透視次數均多于MIPPO組（Plt;0.05），兩組患者的切口長度比較差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3""兩組患者的預后及并發癥發生情況比較

術后隨訪12～16個月，平均隨訪12.45個月，隨訪率100%。髓內釘組患者的完全負重時間顯著短于MIPPO組（Plt;0.05）。兩組患者的骨折臨床愈合時間比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。髓內釘組切口感染2例，無內固定外露，經1.0～1.5個月積極換藥后傷口愈合；MIPPO組切口感染3例，伴內固定部分外露，經過1～2個月積極換藥或減張縫合后傷口愈合。兩組患者的切口感染率比較差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。58例患者均未發生深部組織感染、深靜脈血栓形成、內固定松動、斷裂及骨不連等術后嚴重并發癥，無非計劃二次手術發生。

2.4""兩組患者的療效比較

兩組患者的優良率比較差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3""討論

由于脛骨干的特殊解剖結構，脛骨的滋養動脈在骨折后易受損傷，可導致骨膜供血不足，因此，治療不當或不及時易引起術后感染、骨折延遲愈合或不愈合等嚴重并發癥[6]。脛骨干骨折不愈合或畸形愈合發生率占所有脛骨骨折的2%～12%[7]。近年來國內外學者對骨不連的發生機制和治療方法開展了大量研究，不斷提出新的理念和方法，但首要條件仍是局部穩定性固定和保證良好的血供[8]。臨床常用于治療脛骨干骨折的內固定物包括普通加壓鋼板、LISS鋼板、鎖定鋼板、髓內釘等。但無論哪一種內固定方式，骨科醫生都希望在獲得理想骨折復位及堅強固定的同時，盡量減少對軟組織的切開及骨膜的剝離，以最小的出血量、最少的透視次數，在最短手術時間內完成手術，且術后達到比較理想的療效，避免并發癥的發生。

交鎖髓內釘既能在保留靜力型交鎖釘堅強內固定的同時增加微動力，消除應力遮擋效應，促進骨折愈合，又能降低骨折不愈合及畸形愈合的發生率[9]。隨著生物材料設計及治療理念的發展，專家型髓內釘更加擴大髓內釘的適用范圍，原來不適合髓內釘固定的脛骨遠端骨折也可進行髓內釘固定。MIPPO采用小切口插入鋼板固定技術，不追求絕對的解剖復位，可減少骨折周圍軟組織及骨膜的破壞，有效保護骨折端周圍血運。MIPPO以長鋼板、少螺釘、高跨度為原則，發揮彈性固定優勢，通過早期功能鍛煉適當刺激骨痂生長，達到牢固愈合[10]。MIPPO對骨折的順利愈合、手術切口軟組織保護、降低手術感染率有重大意義[11]。MIPPO鋼板在體內相當于一個內固定支架，無需與骨膜緊密貼合，不僅能保護骨膜血供，還能分散斷端間應力，提高骨折固定的穩定性[12]。

高偉強等[13]研究發現，術前軟組織損傷較輕的Tscherne"0級和1級A1型脛骨干遠端骨折早期急診MIPPO治療并不增加患者的術后軟組織并發癥發生率。唐小瑩等[3]研究認為，受傷12h內是急診MIPPO治療閉合性A1型脛骨干遠端骨折的適應證。骨折后腫脹高峰期為傷后3～5d，嚴重患者在傷后1～3d形成張力性水皰，傳統擇期手術一般在傷后1周方可進行。本研究納入患者受傷時間均在12h內，“急診+微創”的手術模式更能契合患者創傷后的心理狀態，與傳統的切開復位相比，具有創傷小、術前患肢不需要嚴格消腫、縮短術前等待時間和住院時間、術中無需輸血、減輕患者心理焦慮等優勢，能夠同時實現微創和快速康復，符合現代加速康復外科理念。本研究通過對比兩種急診微創術式治療A1型脛骨干骨折，旨在總結臨床經驗，探討兩種急診手術術式的臨床療效及安全性。本研究發現，MIPPO在手術時間、術中出血量、透視次數方面較髓內釘更具優勢，但在負重時間方面，髓內釘組較MIPPO組提前，可減少患者臥床時間，以便患者更早開始功能鍛煉，降低深靜脈血栓形成、肺部感染等臥床并發癥的發生率，盡早恢復正常的生活和工作。通過比較發現兩種術式在骨折愈合時間方面并無明顯差異，可見兩種微創內固定方法并不影響骨折愈合的時間。術后隨訪發現，兩組患者術后1年的療效也無明顯差異。提示MIPPO更適合于基礎疾病多、身體狀況差的老年患者，在降低麻醉及手術風險的同時達到滿意的臨床療效。

本研究的不足之處在于入組病例數相對較少，隨訪時間短，后期需要大樣本數據研究證實。本研究屬回顧性研究，無法規避醫源性的選擇偏倚，手術時間、透視次數與術者的手術經驗和操作技巧存在一定的關系。急診手術前術者應充分評估軟組織損傷情況，根據患者的具體病情，權衡利弊，選擇最佳的手術方式及手術時機。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] SEYHAN"M，"UNAY"K，"SENER"N."Intramedullary"nailing"versus"percutaneous"locked"plating"of"distal"extra-articular"tibial"fractures："A"retrospective"study[J]."Eur"J"Orthop"Surg"Traumatol，"2013，"23（5）："595–601.

[2] LARSEN"P，"ELSOE"R，"HANSEN"S"H，"et"al."Incidence"and"epidemiology"of"tibial"shaft"fractures[J]."Injury，"2015，"46（4）："746–750.

[3] 唐小瑩，"韓慶輝，"劉立峰，"等."急診與擇期微創手術治療脛骨干遠端骨折的對照研究[J]."創傷外科雜志，"2020，"22（11）："832–835.

[4] RICHARD"R"D，"KUBIAK"E，"HORWITZ"D"S."Techniques"for"the"surgical"treatment"of"distal"tibia"fractures[J]."Orthop"Clin"North"Am，"2014，"45（3）："295–312.

[5] IBRAHIM"D"A，"SWENSON"A，"SASSOON"A，"et"al."Classifications"in"brief："The"tscherne"classification"of"soft"tissue"injury[J]."Clin"Orthop"Relat"Res，"2017，"475（2）："560–564.

[6] 朱愛國，"朱建煒，"葛勇，"等."3種內固定手術治療脛骨干骨折的療效分析[J]."中國骨與關節損傷雜志，"2018，"33（2）："180–182.

[7] BELL"A，"TEMPLEMAN"D，"WEINLEIN"J"C."Nonunion"of"the"femur"and"tibia："An"update[J]."Orthop"Clin"North"Am，"2016，"47（2）："365–375.

[8] EL-ROSASY"M"A，"EL-SALLAKH"S"A."Distal"tibial"hypertrophic"nonunion"with"deformity："Treatment"by"fixator-assisted"acute"deformity"correction"and"LCP"fixation[J]."Strategies"Trauma"Limb"Reconstr，"2013，"8（1）："31–35.

[9] 王毅，"王建平，"李景峰，"等."脛骨骨折不愈合及畸形愈合的治療現狀及進展[J]."中國骨與關節雜志，"2018，"7（3）："200–204.

[10] 胡新佳，"謝偉平."脛骨下段骨折切開與閉合復位內固定術療效比較[J]."中國骨與關節損傷雜志，"2013，"28（6）："531–533.

[11] COLLINGE"C，"PROTZMAN"R."Outcomes"of"minimally"invasive"plate"osteosynthesis"for"metaphyseal"distal"tibia"fractures[J]."J"Orthop"Trauma，"2010，"24（1）："24–29.

[12] 楊林，"趙新建，"張毅，"等."專家型脛骨髓內釘與鎖定鋼板治療脛骨干骺端骨折的療效比較[J]."中華創傷骨科雜志，"2014，"16（6）："547–549.

[13] 高偉強，"胡江海，"顧祖超，"等."微創經皮鋼板接骨術治療"A1型脛骨遠端骨折[J]."實用骨科雜志，"2014（5）："466–467，"468.

（收稿日期：2022–10–02）

（修回日期：2023–12–08）