右美托咪定對孕產婦椎管內麻醉期間寒戰及血流動力學的影響

摘要：目的 探討右美托咪定對孕產婦行椎管內麻醉期間寒戰及血流動力學的影響。方法 納入 384例術中發生寒戰的剖宮產產婦并隨機分為觀察組和對照組，各192例。對照組采用哌替啶對寒戰進行治療，觀察組采用右美托咪定。比較2組麻醉效果、寒戰治療的療效、血流動力學指標及血清中超敏C反應蛋白（hs-CRP）、前列腺素E2（PGE2）、皮質醇（Cor）水平。結果 相較于對照組，觀察組的寒戰停止時間較短，寒戰控制情況較好（P＜0.05）；2組舒張壓、收縮壓、心率、血氧飽和度均發生改變，但觀察組波動幅度顯著小于對照組（P＜0.05）；2組應激指標均升高，但觀察組hs-CRP、PGE2、Cor水平較對照組升高幅度小（P＜0.05）；觀察組不良反應總發生率低于對照組（P＜0.05）。結論 臨床應用右美托咪定對剖宮產產婦進行椎管內麻醉治療寒戰的效果較好，可穩定機體血流動力學水平，臨床應用價值較高。

關鍵詞：剖宮產術；右美托咪定；寒戰；血流動力學；超敏C反應蛋白

中圖分類號：R614.3 文獻標志碼：A DOI：10.11958/20231152

Effect of dexmedetomidine on shivering and hemodynamics during spinal anesthesia in pregnant and postpartum women

ZHU Yongyi1， WEN Bolun2△， WU Qinglin1， LIANG Shaoling1， ZONG Yindong1

1 Department of Anesthesiology， the Fifth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou 510200， China;"2 Department of Anesthesiology， Anesthesia and Perioperative Surgery of Guangzhou Women and Children's Medical Center

Corresponding Author E-mail： Bryanwan0227@outlook.com

Abstract： Objective To explore the effect of dexmedetomidine on shivering and hemodynamics during spinal anesthesia in pregnant and postpartum women. Methods A total of 384 cases of cesarean section women with shivering during operation admitted to the Fifth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University were selected as the study subjects and randomly divided into the observation group （n=192） and the control group （n=192）. The control group was treated with pethidine for chills， while the observation group was treated with dexmedetomidine. For the anesthesia effect， occurrence of chills， the therapeutic effect of shivering treatment， hemodynamic indicators and serum levels of hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP），" prostaglandin E2 （PGE2） and cortisol （Cor） were compared between two groups. Results Compared to the control group， the observation group had a shorter stopping time for shivering and better control of shivering （P＜0.05）. Both groups showed changes in hemodynamic indicators such as diastolic blood pressure （DBP）， systolic blood pressure （SBP）， heart rate （HR） and oxygen saturation （SpO2）， but the fluctuation amplitude of the observation group was significantly smaller than that of the control group （P＜0.05）. Stress indicators increased in both groups （P＜0.05）， but levels of hs-CRP， PGE2 and Cor showed a smaller increase in the observation group compared to those of the control group （P＜0.05）. The total incidence of adverse reactions was lower in the observation group than that in the control group （P＜0.05）. Conclusion The clinical application of dexmedetomidine for spinal anesthesia has a good effect in the treatment of shivering in cesarean section women， which can stabilize the hemodynamic level of body and has high clinical application value.

Key words： cesarean section; dexmedetomidine; shivering; hemodynamics; hypersensitive C-reactive protein

剖宮產作為臨床常見的助產手術方式，現已成為解決難產、產科合并癥、挽救產婦及圍產兒生命的有效手段［1］。進行該手術時需對患者實施全身麻醉或椎管內麻醉，而椎管內麻醉是常用于腹部及以下手術的一種麻醉方式，通過椎管注入麻醉藥物，到達硬膜外腔或蛛網膜下腔，抑制脊神經根傳導，使支配區域知覺喪失，進而發揮麻醉作用［2］。椎管內麻醉雖然效果較好，但由于手術時內臟受到牽拉及手術創傷等因素的影響，機體易出現寒戰等非特異性應激反應，在一定程度上增加了手術風險。寒戰作為椎管內麻醉及全身麻醉后較常出現的并發癥，在剖宮產全麻手術中的發生率高達40%～60%［3-4］。寒戰可增加機體耗氧量，升高眼壓、顱內壓，對有心血管及呼吸系統疾病的患者影響較大，同時還可牽拉肌肉增加術后疼痛，加重產婦不適感［5］。因此，有效治療麻醉期間的寒戰對圍手術期產婦具有重要意義?，F階段臨床用于抗寒戰的藥物包括阿片類、中樞興奮藥、α2腎上腺能受體激動劑等。其中右美托咪定作為近年來新開發的一種α受體激動劑，不僅阻滯交感神經，鎮靜、鎮痛作用良好，還能減輕對機體循環、呼吸的抑制［6-7］。本研究采用右美托咪定對剖宮產產婦行腰硬聯合麻醉，觀察手術期間對寒戰、血流動力學及血清中應激指標的影響，旨在提高麻醉效果，對寒戰進行及時治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2020年5月—2022年2月廣州醫科大學附屬第五醫院384例行剖宮產術術中發生寒戰的產婦資料。納入標準：（1）麻醉方式均為腰硬聯合麻醉。（2）美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅱ—Ⅲ級。（3）入院前無血管活性藥物治療史。（4）年齡≥20歲，分娩時寒戰在Ⅱ—Ⅳ級。（5）術前血常規及凝血功能檢查均正常。排除標準：（1）有硬膜外麻醉禁忌證者。（2）多胎妊娠者。（3）伴有妊娠期高血壓等其他疾病者。（4）近期使用阿片類、鎮靜類藥物者。（5）對本研究使用藥物過敏者。（6）伴有精神、認知功能障礙，無法配合研究者。（7）合并慢性心律失常者。本研究通過倫理委員會批準（倫理號：KY01-2019-10-08），研究對象均簽訂知情同意書。

1.2 方法 采用隨機數字表法將產婦分為觀察組和對照組，各192例。2組入室后均進行心率、血壓、心電圖等基礎監測，建立上肢靜脈通道后，選擇醋酸鈉林格液補液。L2—3間隙進行腰硬聯合麻醉穿刺，用硬膜外穿刺針突破黃韌帶，置入腰穿針穿破蛛網膜，見有清亮腦脊液緩慢流出，連接注射器回抽順暢，向產婦頭側方向經腰穿針于蛛網膜下腔注射0.5%羅哌卡因（瑞陽制藥股份有限公司；H20183152；10 mL∶100 mg）10～15 mg，撤出腰穿針，經硬膜外穿刺針硬膜外導管，深度4 cm，硬膜外給予1%利多卡因3 mL（遂成藥業股份有限公司；H41023667；20 mL∶0.4 g）作試驗量排除全脊髓麻醉。手術室室內溫度維持在25 ℃。

產婦發生寒戰（出胎斷臍后），對照組給予0.5 mg/kg鹽酸哌替啶注射液（2 mL∶100 mg，宜昌人衛藥業有限公司）靜脈注射進行治療。觀察組在同一時間給予右美托咪定（揚子江藥業集團有限公司；H20183220；1 mL∶0.1 mg）靜脈泵注0.3 μg/kg進行治療，術中密切關注產婦生命體征變化，心率＜60次/min時給予阿托品0.3 mg，收縮壓（SBP）降低20%以上時給予麻黃堿。

1.3 臨床療效 寒戰的療效評定標準［8］：寒戰消失（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級降為0、Ⅰ級），寒戰緩解（Ⅲ、Ⅳ級下降到非0、Ⅰ級的級別），寒戰無明顯變化（維持在原有級別）。

1.4 觀察指標 （1）觀察并比較2組患者臨床麻醉效果［9］。優：麻醉誘導平穩，產婦檢測指標無異常，肌松效果好，無不良反應發生；良：能順利完成手術，產婦肌松效果較好，輕微躁動；中：產婦肌松效果較差，有明顯疼痛感，需輔助用藥；差：麻醉失敗，手術無法進行，需用其他麻醉方案。優良率=（優+良）/總例數×100%。（2）采用Wrench分級法對患者寒戰程度進行評估，如麻醉后未出現寒戰記為0級；麻醉后患者汗毛豎立或外周血管收縮、發紺，但肌肉無顫動記為1級；麻醉后患者有一組肌群出現肌肉顫動記為2級；麻醉后患者不止一組肌群出現肌肉顫動記為3級；麻醉后患者出現全身性肌肉顫動記為4級。（3）記錄并比較患者術前（T0）、給藥后30 min（T1）、術畢（T2）時各血流動力學指標，包括舒張壓（DBP）、SBP、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。（4）于術前、術畢分別采集患者空腹靜脈血5 mL?？鼓幚砗筮M行離心，取上層血清，使用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測患者應激指標，包括前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、皮質醇（hydrocortisone，Cor）水平。指標檢測嚴格遵循試劑盒說明書操作要求。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件分析數據，計量資料用均數±標準差（[x] ±s）表示，組內差異比較采用配對t檢驗，組間差異采用成組t檢驗，血流動力學指標變化趨勢采用重復測量資料的方差分析；計數資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 2組產婦類型、年齡及ASA分級差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 2組產婦麻醉效果比較 2組產婦麻醉效果比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 2組產婦寒戰治療的療效比較 相較于對照組，觀察組的寒戰停止時間較短，寒戰控制情況更好（P＜0.05），見表3。

2.4 2組產婦血流動力學指標比較 T0時2組SBP、DBP、HR、SpO2水平差異無統計學意義（P＞0.05），T1、T2時觀察組SBP、DBP、SpO2水平高于對照組，HR水平顯著低于對照組（P＜0.05），見表4。

2.5 2組產婦應激指標水平比較 術前2組應激指標水平差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后2組hs-CRP、PGE2、Cor水平均升高；觀察組各應激指標水平均低于對照組（均P＜0.05），見表5。

2.6 2組不良反應發生率比較 觀察組不良反應總發生率低于對照組（P＜0.01），見表6。

3 討論

3.1 分娩時使用椎管內麻醉易出現寒戰 分娩作為一種長時間的生理應激過程，其對于產婦是一種強烈而持久的應激源［10］。疼痛可增加產婦身體不適感，誘發焦慮、恐慌等不良情緒，進而導致身體功能出現異常，發生子宮收縮不協調、宮口擴張速度減慢、胎兒無法順利娩出等一系列問題，嚴重威脅母嬰健康。隨著醫學水平的發展，鎮痛分娩應用越來越廣。目前，椎管內麻醉法是臨床常用麻醉方式之一，該方案需切開產婦皮層組織，牽拉周圍部位，易導致機體發生應激反應，提高下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統活性，出現應激過度，不利于產婦術中生命體征穩定，同時增加各種并發癥發生風險［11-12］。寒戰作為麻醉常見并發癥之一，不僅增加手術創口疼痛，還可升高眼壓，影響機體呼吸循環系統［13-14］。有研究指出，麻醉后寒戰的發生與體溫降低有關，圍手術期需做好保溫措施，如保持室溫恒定、加熱供需液體等［15］。對于寒戰的治療，有文獻［16-17］報道右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，其鎮痛、鎮靜效果良好，同時具有抗焦慮、抗寒戰等作用，且不會明顯抑制呼吸系統。

3.2 右美托咪定對剖宮產產婦發生寒戰的治療效果 本研究采用右美托咪定對剖宮產產婦行椎管內麻醉，結果顯示，相較于對照組，觀察組的寒戰停止時間較短，寒戰控制情況較好。張引吉等［18］比較了右美托咪定用于椎管內麻醉預防剖宮產術中寒戰的效果，結果顯示觀察組（右美托咪定）寒戰發生程度小于對照組。有研究表明，右美托咪定相比于可樂定及曲馬多對于術后寒戰的治療具有起效快、復發率低且不良反應少的優點［19］，與本研究結論相近。其藥理機制可能為：一是該藥物可作用于細胞膜上的離子通道，使神經細胞極化發生改變，進而降低體溫調節中樞靈敏度；二是當右美托咪定血藥濃度達到一定標準時，可抑制大腦體溫調節中樞，降低寒戰閾值，通過在脊髓水平對體溫傳入信息產生抑制作用，從而抑制寒戰產生；三是右美托咪定鎮靜作用良好，可緩解患者焦慮、恐慌等負面情緒，減輕心理因素的影響，進而降低寒戰的發生風險。

3.3 右美托咪定對血流動力學及應激指標的影響 本研究顯示，觀察組應激指標hs-CRP、PGE2、Cor水平明顯均低于對照組，提示圍手術期采用右美托咪定實施剖宮產椎管內麻醉可有效減小應激指標波動范圍，減輕應激反應。魏琳［20］研究顯示，麻醉刺激影響產婦生命體征，導致機體hs-CRP、Cor、腎上腺素等應激指標水平升高，進而引起交感神經異常興奮，致使分娩時間延長，嚴重威脅母嬰生命安全。采用右美托咪定進行椎管內麻醉不僅起效快，還可減輕各種應激反應，提高分娩效率。對比2組血流動力學水平，觀察組T1、T2時SBP、DBP、SpO2水平明顯較高，HR水平較低，提示該組產婦上述指標波動較小，對血流動力學影響不大，安全性更高。其原因可能是機體應激反應降低，進而緩解患者緊張和恐懼等情緒。由于各種不良情緒得到控制，產婦血流動力學指標也得到顯著優化。血流動力學的穩定關乎手術能否順利進行，剖宮產手術創口較大，產婦疼痛感較為明顯，心率、血壓等指標波動幅度較大，對自身及新生兒極其不利。因此，促使產婦血流動力學盡快恢復穩定、保證胎兒供血充足臨床意義重大。觀察組不良反應發生率明顯低于對照組，說明使用右美托咪定未增加用藥風險，安全性較高。本研究與魏琳［20］研究結果類似。但本研究為單中心研究，后續將擴大樣本量并進行多中心驗證，以便后期進行深入研究。

綜上所述，臨床應用右美托咪定對剖宮產產婦進行椎管內麻醉治療寒戰的效果較好，穩定機體血流動力學水平，在臨床手術中值得推廣應用。

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基金項目：廣東省醫學科學技術研究基金項目（B2020008）

作者單位：1廣州醫科大學附屬第五醫院麻醉科（郵編510200）；2廣州市婦女兒童醫療中心麻醉科

作者簡介：朱詠儀（1981），女，主治醫師，主要從事婦產科麻醉臨床研究。E-mail：zyy30630404@163.com

通信作者 E-mail：Bryanwan0227@outlook.com

（本文編輯 李鵬）