敘事醫學護理對食管癌內鏡下黏膜剝離術術后患者癌癥復發恐懼及睡眠質量的影響

作者簡介：黃連春（1990.05—），女，本科，主管護師，研究方向：消化內科護理學研究，E-mail：2768381138@qq.com

摘要" 目的：探討敘事醫學護理對內鏡下黏膜剝離術（ESD）術后食管癌患者癌癥復發恐懼、癌因性疲乏及睡眠質量的影響。方法：選取2020年6月至2022年12月福建醫科大學附屬第二醫院消化內科接受ESD術后的食管癌患者117例作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組（n=58）和觀察組（n=59）。對照組患者給予食管癌常規護理，觀察組患者在常規護理的基礎上，給予敘事醫學護理，比較2組患者護理干預前后癌癥復發恐懼［采用疾病進展恐懼簡化量表（FoP-Q-SF）］、癌因性疲乏［采用癌癥疲乏量表（CFS）］及睡眠質量［采用匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）］的變化，并分析FoP-Q-SF、CFS、PSQI評分的相關性。結果：干預前，2組FoP-Q-SF、CFS、PSQI評分差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）；干預后3個月，2組FoP-Q-SF、CFS、PSQI評分較本組干預前均顯著下降，且觀察組干預后低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.001）。FoP-Q-SF、CFS、PSQI評分之間的相關性分析顯示呈正相關，且相關性具有統計學意義（Plt;0.001）。結論：敘事醫學護理可以有效降低食管癌ESD術后患者的癌癥復發恐懼和癌因性疲乏，提高睡眠質量，值得推廣應用。

關鍵詞" 食管癌；內鏡下黏膜剝離術；癌癥復發恐懼；癌因性疲乏；睡眠質量

Effect of Narrative Medical Nursing on the Fear of Cancer Recurrence and Sleep Quality in Patients with Esophageal Cancer after ESD SurgeryHUANG Lianchun，CAI Xiuzhen

（Department of Gastroenterology，the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Quanzhou 362000，China）

Abstract" Objective：To explore the impact of narrative medical nursing on fear of cancer recurrence，cancer-related fatigue，and sleep quality in patients with esophageal cancer after endoscopic mucosal dissection（ESD）.Methods：A total of 117 esophageal cancer patients who underwent ESD surgery from June 2020 to December 2022 were selected as the study subjects.They were randomly divided into a control group（58 cases） and an observation group（59 cases） using a random number table method.The control group patients were given routine care for esophageal cancer，while the observation group patients were given narrative medical care on the basis of routine care.The differences in fear of cancer recurrence（FCR），cancer-related fatigue（CFS），and sleep quality（PSQI） between the two groups of patients before and after nursing intervention were compared，and the correlation of the three indicators was explored.Results：Before intervention，there was no statistically significant difference in FoP-Q-SF，CFS，and PSQI scores between the two groups（all Pgt;0.05）.After 3 months of intervention，the FoP-Q-SF，CFS，and PSQI scores of both groups significantly decreased compared to before intervention，and the observation group had a lower intervention score than the control group，with statistical significance（Plt;0.001）.The correlation analysis between FoP-Q-SF，CFS，and PSQI scores showed a positive correlation，and the correlation was statistically significant（Plt;0.001）.Conclusion：Narrative medical nursing can effectively reduce the fear of cancer recurrence and cancer-related fatigue in patients after esophageal cancer ESD surgery，improve sleep quality，and should be promoted and applied.

Keywords" Esophageal cancer； Endoscopic mucosal dissection； Fear of cancer recurrence； Cancer induced fatigue； Sleep quality

中圖分類號：R338.63；R473；R735.1文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.01.046

食管癌（Esophageal Cancer，EPC）是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率均位居世界第一，是中國高發惡性腫瘤，嚴重威脅居民生命健康［1］。近年來，隨著電子胃鏡篩查技術的普及，不少早期食管鱗癌被診斷，其占全部病例人數已超過20%，對于早期發現、早期診斷的食管鱗癌，其預后遠遠超過局部晚期食管鱗癌，5年生存率可達90%［2］。早期食管鱗癌的治療以內鏡黏膜下剝離術（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）為主，但由于EPC具有多灶性、跳躍性轉移及復發等特殊病理特點，即使ESD廣泛切除食管黏膜，疾病復發和轉移仍然是EPC患者所面臨的嚴峻問題［3-4］。根據文獻報道，食管癌ESD術后復發率為10%～15%［5］。因此，不少食管鱗癌患者接受ESD手術后，患者普遍存在對癌癥進展或復發的恐懼。癌癥復發恐懼感（Fear of Cancer Recurrence，FCR）是指罹患癌癥的患者，因擔心腫瘤復發進展而產生的一種負性心理情緒，表現為對癌癥可能出現進展或復發的強烈害怕、擔心和憂慮［6］。目前國內外關于食管鱗癌患者的FCR研究數據極其匱乏，開展EPC患者的FCR研究具有重要臨床意義。敘事醫學護理是一種近年來備受關注的現代心理治療模式，它以人文關懷與心理行為干預為基礎，通過幫助患者主動敘述自身對疾病了解情況，然后重新構建對疾病的認知與態度，從而提高患者戰勝疾病潛能和信心，建立良好心理彈性與自我效能，改善患者自身心理狀態，繼而提高生命質量［7］。既往研究發現，該護理模式可促進癌癥患者獲得更積極的自我效能，構建健康的心理狀態，為患者創建全新的疾病認知，改善其生命質量，幫助其克服對疾病復發的強烈恐懼感［8］。敘事護理在食管鱗癌中已有成功的干預經驗［9-10］，但針對癌癥復發恐懼的研究尚未見報道。鑒于此，本研究探究敘事醫學護理對EPC患者ESD術后癌癥復發恐懼、癌因性疲乏及睡眠質量的影響，現報道如下。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料" 選取2020年6月至2022年12月福建醫科大學附屬第二醫院消化內科接受ESD手術的早期ESC患者117例作為研究對象。采用隨機數字表法分為對照組（n=58）和觀察組（n=59）。觀察組中男43例，女16例，年齡42～73歲，平均年齡（59.64±9.24）歲，腫瘤分期為T1aN0M0者41例，T1bN0M0者18例，伴有胃食管反流性疾病史21例。對照組中男41例，女17例，年齡43～72歲，平均年齡（58.93±9.38）歲，腫瘤分期為T1aN0M0者38例，T1bN0M0者20例，伴有胃食管反流性疾病史17例。2組一般資料經統計學分析分析，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2" 納入標準" 1）經電子胃鏡檢查及病理證實符合食管癌診斷，病理類型不限，包括食管鱗癌和食管腺癌等；2）患者具有ESC手術指征，并在我院消化內科內鏡室完成ESD手術；3）年齡18～75歲；4）具有一定閱讀能力，可以完成ESD疾病相關信息問卷及FCR等問卷調查。

1.3" 排除標準" 1）存在精神性疾病或認知功能障礙的患者；2）局部晚期或復發性食管癌，無ESD手術指征的患者；3）多發性消化道惡性腫瘤，或合并下咽、口咽等部位惡性腫瘤等；4）存在嚴重的基礎性疾病；5）所有患者入組前均簽署知情同意書。本研究經我院倫理委員會批準并實施。

1.4" 干預方案

對照組接受常規護理干預，包括食管癌健康宣教、腫瘤隨訪計劃等，如果有放化療指征的患者，還應當根據醫生的醫囑進行放化療干預。患者放化療期間，常規接受飲食指導，保證清潔健康飲食和充分的營養供應，避免進食難以消化的食物。針對放化療出現的相關胃腸道反應，及時給予心理輔導和對癥處理。無放化療指征的患者，囑咐患者按隨訪計劃進行隨訪。如有進食困難、吞咽疼痛、嘔血黑便等不適，應隨時向醫生求助。

觀察組在對照組干預的基礎上，給予敘事醫學護理，由研究人員對受試對象進行談心交流，與患者充分溝通并建立信任合作關系，與患者開展面對面訪談、聊天，指導患者采用記錄日記或錄音等方式記錄日常抗癌經歷和想法。訪談、敘事每3周完成1次，共5～6次，每次訪談時間掌握在30～50 min內完成，以減少患者抵觸心理。每次訪談結束，由課題組成員收回患者的聊天記錄及日記。具體敘事實施技巧：1）成立敘事護理小組，開展團隊護士培訓，提高護理人員敘事能力；邀請具有心理咨詢、心理治療資質的護理人員參與團隊研究，以期針對FCR水平較高的患者進行護理干預。定期召開交流會，分享敘事經驗，提高敘事效果。2）訪談地點選擇獨立單間，如示教室、談話室等，保持房間安靜，并確保患者隱私得到充分保護；3）訪談時，研究人員與受試對象面對面交流，訪談人員與被訪談對象要注意適當的眼神交流，充分關心和尊重患者，了解患者內心的訴求和心理問題，引導患者將這些內在心理訴求和問題外化，并給予記錄。對于負性心理情緒較嚴重的患者，及時給予心理干預。4）鼓勵患者記錄癌癥治療經歷，分享癌癥治療的成功經驗，以日記或錄音的形式記錄。日記內容和字數不限，寫完之后由研究人員回收并保管。5）研究者回顧分析患者的聊天記錄和日記，尋找患者目前存在的心理問題，幫助患者找到重塑內心健康的方法；鼓勵患者家屬積極參與患者的抗癌管理，提高患者的家庭支持和社會支持。

1.5" 觀察指標及評價標準

1.5.1" 癌癥復發恐懼水平" 采用疾病進展恐懼簡化量表（Fear of Progression Questionnaire-short Form，FoP-Q-SF）調查食管癌患者的復發恐懼水平［11］。該量表共有12個評價條目，每個條目根據嚴重水平按1～5分進行評分，總分為12～60分，分數越高表示恐懼程度越高。臨床上，以FoP-Q-SF得分＞34分表示患者有明顯的癌癥復發恐懼感。FoP-Q-SF在多種惡性腫瘤中測量FCR水平具有較高信度，其Cronbach′s α為0.747～0.879［12］。本研究受試對象分別于入組時和護理干預后3個月測量FCR，調查食管癌患者的FCR水平。

1.5.2" 癌因性疲乏" 采用癌癥疲乏量表（Cancer Fatigue Scale，CFS）評估食管癌患者的癌因性疲乏程度［8］。CFS量表包括15個條目，分為軀體、情感、認知3個維度。CFS量表同樣采用1～5級評分法計分，總分15～75分，評分越高表明癌因性疲乏程度越嚴重［13］。

1.5.3" 睡眠質量" 采用匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh Sheep Quality Index，PSQI）評價患者的睡眠質量［14］；該量表共有19個條目構成，共有7個維度，總分為0～21分，總分越高表示睡眠質量越差，PSQI評分＞6分代表患者存在睡眠質量問題［14］。

1.5.4" 相關性分析" 采用Pearson相關性系數分析FoP-Q-SF、CFS、PSQI之間的相關性。

1.6" 統計學方法" 采用R4.2.2軟件進行數據分析。計數資料用例（%）表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗；符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，干預前后比較采用配對樣本t檢驗。基于Pearson相關系數分析不同指標之間的相關性，以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 2組患者干預前后FoP-Q-SF、CFS、PSQI評分比較" 干預前，2組FoP-Q-SF、CFS、PSQI評分差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）；干預后3個月，2組FoP-Q-SF、CFS、PSQI評分較本組干預前均顯著下降，且觀察組干預后低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.001）。見表1。

2.2" FoP-Q-SF、CFS、PSQI之間相關系數分析""" FoP-Q-SF、CFS、PSQI評分之間的相關系數分析顯示呈正相關，且相關性具有統計學意義（Plt;0.001）。見圖1。

3" 討論

近年流行病學資料顯示，食管癌發病率呈下降趨勢，但由于食管鱗癌整體預后較差，其5年生存率不足30%，因此我國因食管癌死亡的絕對人口仍居于世界第一［15］。我國食管癌以食管鱗癌為主要病理類型，占全部病例90%以上，該類型腫瘤容易出現跳躍性淋巴結轉移，因此預后相對較差［15］。ESD手術不僅可以達到完整切除病灶的目的，而且可以保持食管肌層及外膜的完整，具有創傷小、恢復快、避免食管癌根治術術后并發癥發生率高等優點［3-4］。

睡眠障礙是困擾癌癥患者普遍存在的問題。造成癌癥患者睡眠障礙的主要原因包括腫瘤消耗引起的體力下降、骨轉移引起的癌痛、治療引起的惡心、嘔吐等。因此，重視食管鱗癌患者的睡眠問題，是護理工作的重要內容之一。本研究從睡眠質量、癌癥復發恐懼水平、癌因性疲乏等探討敘事醫學護理的作用。

盡管目前FCR在胃癌、乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌、淋巴瘤等多種癌癥中得到廣泛研究［16-18］，然而，關于食管癌患者的FCR研究數據還比較少［11］。羅亞利［11］報道104例早期食管癌患者ESD術后FCR評分為（34.50±4.87）分，而且女性患者比男性患者評分更高，提示應關注食管癌ESD術后患者的FCR研究。在本研究中，我們重點關注食管癌患者的FCR水平，結果顯示，干預前，觀察組和對照組FoP-Q-SF評分分別為（35.15±3.36）分、（35.83±3.84）分，與羅亞利報道的結果接近，說明食管癌ESD術后患者普遍存在癌癥復發恐懼，對腫瘤復發及轉移具有較高心理顧慮，應給予護理干預。目前癌癥復發恐懼的最佳護理干預措施尚不清楚，正念放松訓練［19］、繪畫療法［20］、感知社會約束［21］等護理干預方法均可以降低患者FCR水平，并提高患者的生命質量。敘事醫學護理模式是以敘事醫學為基礎的護理模式，在敘事的基礎上，綜合了心理干預、人文醫學等多種應用護理學技術，對多種心理問題進行干預，可以達到較佳的干預效果［10，22］。陳麗珽［23］研究發現，敘事護理可以有效降低霍奇金癌癥患者的癌癥復發恐懼。研究發現，敘事醫學護理實施的過程中，患者可以及時將心中的負性心理情緒向醫護人員傾訴出來，隨后得到醫護人員的幫助和指導，建立健康心理［24］。在本研究中，我們探討了敘事護理對食管癌患者的FCR和癌因性疲乏等方面的影響。從FCR角度，敘事護理有效降低了食管癌患者的FCR水平，提示敘事護理對降低患者癌癥復發恐懼具有一定價值，這與敘事護理在淋巴瘤等癌癥患者中的應用結果是一致的［23］。

食管癌患者普遍存在癌因性疲乏［20，25］，這是一種與癌癥發生發展相伴隨出現的主觀疲憊感和負性心理情感，往往與焦慮、抑郁、疼痛、睡眠障礙等癥狀相伴出現。既往研究發現，持續存在的癌因性疲乏會嚴重損害患者心身健康及生命質量［25-26］。耿穎娟等［8］采用敘事護理對食管癌患者進行護理干預，結果顯示，經過敘事護理干預后，食管癌患者的癌因性疲乏得分明顯降低。從本研究結果來看，敘事護理可以在降低FCR的同時，也降低了患者的癌因性疲乏，推測敘事醫學護理使患者負性心理得以宣泄，心理更加健康、積極，則疲乏感相應降低。睡眠質量往往受到負性心理的顯著影響，表現為焦慮、抑郁、恐慌的患者更不易獲得高質量的睡眠。因此，FCR水平高、癌因性疲乏明顯的患者，其睡眠質量往往較差。在本研究中，敘事醫學護理在改善FCR的同時改善了患者睡眠質量，這與乳腺癌研究結果一致［19］。從本研究結果來看，敘事護理可同時降低食管癌患者的癌癥復發恐懼水平、癌因性疲乏、睡眠質量，據此，筆者推測3種負性心理可能存在相關性。進一步采用Pearson相關系數分析顯示，3種量表得分存在正相關，相關性具有統計學意義（Plt;0.001），這意味著癌因性疲乏得分、睡眠質量得分可能會對患者FCR水平產生影響，或者FCR水平也可能對患者的癌因性疲乏和睡眠質量造成影響，因此敘事護理可能通過3種負性心理的聯動效應產生較高質量的干預效果。

綜上所述，敘事醫學護理可以有效降低食管癌ESD術后患者的癌癥復發恐懼和癌因性疲乏，提高患者的睡眠質量，值得推廣應用。

利益沖突聲明：無。

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