推進(jìn)我國(guó)生前預(yù)囑立法的思考

摘 要：隨著時(shí)代進(jìn)步，人們?cè)诿鎸?duì)重癥疾病時(shí)擁有了更多的選擇，高科技的發(fā)展與更加深入的醫(yī)藥研發(fā)為病人接受治療提供了保障，而生前預(yù)囑制度為某些符合條件的病人提供了另一種選擇。深圳市首次將生前預(yù)囑制度寫(xiě)入法律，但是在實(shí)踐中尚未得到較廣泛的普及和應(yīng)用。在老齡化日趨嚴(yán)重的背景下，生前預(yù)囑制度具有很大的進(jìn)步空間，生前預(yù)囑立法將進(jìn)一步推動(dòng)該制度的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：生前預(yù)囑；意思自治；自我醫(yī)療決策權(quán)；生命尊嚴(yán)

一、生前預(yù)囑制度的價(jià)值

生前預(yù)囑，是指患者在自己意識(shí)清醒時(shí)簽署的、旨在表明自己在無(wú)治愈可能的傷病末期將采取何種醫(yī)療措施的指示文件?；颊咴谝庾R(shí)清醒時(shí)，往往可以根據(jù)自身健康情況、家庭經(jīng)濟(jì)情況以及對(duì)于將來(lái)需要接受的治療痛苦的接受程度，對(duì)自己患有嚴(yán)重疾病時(shí)采取何種措施提前作出選擇。

（一）符合法律對(duì)生命權(quán)的保護(hù)要求

民法典規(guī)定，自然人享有人格權(quán)，即民事主體享有的生命權(quán)、身體權(quán)、健康權(quán)以及其他各項(xiàng)權(quán)利。從法律規(guī)定中可以看出，生命權(quán)的內(nèi)容是指自然人就其生命所享有的各項(xiàng)權(quán)利，生命權(quán)在各項(xiàng)權(quán)利中位于首位，是其他各項(xiàng)權(quán)利的基礎(chǔ)和前提。生前預(yù)囑的內(nèi)容并不是只有消極地放棄治療，也包括積極地接受治療，即患者可以通過(guò)提前作出生前預(yù)囑的方式表達(dá)自己在患病時(shí)能夠得到醫(yī)療救助的愿望，從而維護(hù)最基本的生命安全權(quán)。

同時(shí)，民法典還規(guī)定，自然人享有基于人身自由、人格尊嚴(yán)產(chǎn)生的其他人格權(quán)益，這使得生命權(quán)的內(nèi)涵進(jìn)一步擴(kuò)大，充分顯示了人格尊嚴(yán)的價(jià)值。自然人的生命尊嚴(yán)既包括有尊嚴(yán)的活著，也包括有尊嚴(yán)的死去[1]。生前預(yù)囑制度作為保護(hù)人格尊嚴(yán)的制度，在患者處于生命末期，病痛的折磨、治療手段帶來(lái)的痛苦以及患者心理上的擔(dān)憂恐懼都會(huì)在一定程度上損害患者的人格尊嚴(yán)，如果允許患者根據(jù)自己的真實(shí)意愿提前作出生前預(yù)囑，則可以很大程度上避免其臨終階段陷入痛苦失態(tài)的困境，是對(duì)生命尊嚴(yán)的最好詮釋。

（二）體現(xiàn)對(duì)患者個(gè)人意愿的尊重

從法律性質(zhì)來(lái)說(shuō)，生前預(yù)囑制度屬于私法范疇，受當(dāng)事人意思表示支配，國(guó)家和社會(huì)尊重不違反法律和公序良俗、不損害社會(huì)和他人利益的意思表示。意思表示作為法律行為的核心要素，其范疇足以包含私法中一切依當(dāng)事人意志而發(fā)生法律效果的行為，法律行為的評(píng)價(jià)前提是意思表示的自由意志[2]。

一方面，部分處于生命末期，部分遭受長(zhǎng)時(shí)間病痛折磨且無(wú)治愈希望的患者可能希望放棄治療或者選擇較為緩和的安寧療護(hù)，然而由于欠缺有關(guān)方面的法律制度保障，患者在因年齡、疾病等原因喪失決策能力的情況下，在不能清楚表達(dá)個(gè)人意愿的傷病末期，其生命的決定權(quán)往往掌握在其家庭成員手中，也即所謂的“家長(zhǎng)中心主義”[3]。在這種模式中，患者的自我醫(yī)療決策權(quán)往往得不到尊重，其家屬往往在明知搶救等措施是無(wú)效甚至徒增痛苦時(shí)，也會(huì)選擇違背本人意志進(jìn)行救治。另一方面，我國(guó)《民法典》賦予了醫(yī)生在遇到緊急情況時(shí)，即使未能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)過(guò)相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)就可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施的權(quán)利。這就導(dǎo)致基于救死扶傷的職業(yè)道德以及法律法規(guī)的要求，醫(yī)生也不會(huì)輕易放棄對(duì)患者的治療。

而生前預(yù)囑制度的出現(xiàn)則可以保障患者的意思表示自由。對(duì)于無(wú)治愈希望且處于生命末期的重癥患者來(lái)說(shuō)，其在意識(shí)清醒時(shí)提前作出的意思表示，無(wú)論是放棄治療還是安寧療護(hù)，只要符合特定條件和程序認(rèn)定，就應(yīng)當(dāng)?shù)玫阶鹬?，由患者自己決定如何走完自己生命的最后一段旅程。

（三）有利于節(jié)約社會(huì)資源

隨著人口老齡化加重，國(guó)家的社會(huì)和醫(yī)療資源負(fù)擔(dān)日益加重，截至2017年底，我國(guó)60歲以上老年人口已達(dá)2.41億人，占總?cè)丝诘?7.3%。預(yù)計(jì)到2050年，老年人口占比將達(dá)到34.9%[4]。根據(jù)“中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查”研究顯示，我國(guó)60%以上的老年人處于疼痛老齡化的過(guò)程中，而疼痛老齡化就會(huì)導(dǎo)致大多數(shù)老年患者持續(xù)遭受生理與心理雙重的折磨與痛苦，同時(shí)也會(huì)造成國(guó)家和家庭的資源與金錢(qián)的持續(xù)虧耗[5]。而由于受到我國(guó)傳統(tǒng)文化的影響以及死亡教育的缺失，民眾重生諱死的觀念根深蒂固，通常認(rèn)為生命是至高無(wú)上的，不能輕易放棄[6]，這也就導(dǎo)致部分患者及其家人在確診以目前的醫(yī)療水平難以治愈的疾病以后仍然堅(jiān)持進(jìn)行各種治療，這種心情雖然可以理解，但是也在一定程度上造成了資源的浪費(fèi)。

從個(gè)人層面來(lái)說(shuō)，不適當(dāng)?shù)倪^(guò)度醫(yī)療措施不僅無(wú)法起到治愈疾病的效果，甚至?xí)?duì)患者身體造成不可逆的傷害；從家庭層面來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)時(shí)間的住院治療可能要耗盡大多數(shù)普通家庭的大半生積蓄，導(dǎo)致患者家庭的生活水平直線下降，對(duì)于某些貧困家庭更是致命打擊；從社會(huì)層面來(lái)說(shuō)，床位緊缺似乎是每個(gè)醫(yī)院的現(xiàn)狀，無(wú)法治愈且處于生命末期的重癥患者長(zhǎng)時(shí)間的住院治療也是對(duì)醫(yī)療資源的一種無(wú)意義的消耗。在沒(méi)有治愈希望的生命末期，患者通過(guò)生前預(yù)囑提前確定相應(yīng)的醫(yī)療措施，選擇放棄治療或許相對(duì)保守的安寧療護(hù)，既能避免在醫(yī)院進(jìn)行無(wú)意義的痛苦治療，使緊張的醫(yī)療資源得到更為合理的分配，節(jié)約醫(yī)療資源，也能極大地緩解家庭為了維持患者生命治療所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力。

二、相關(guān)制度考察

隨著社會(huì)文明的發(fā)展，人類(lèi)死亡尊嚴(yán)得到了更多的關(guān)注與保護(hù)。自20世紀(jì)70年代至今，不少?lài)?guó)家（地區(qū)）都進(jìn)行了生前預(yù)囑制度的相關(guān)立法活動(dòng)。這些國(guó)家（地區(qū)）又可以根據(jù)立法模式分為兩類(lèi)，一是進(jìn)行專(zhuān)門(mén)立法，較為典型的是美國(guó)、新加坡，二是在民法典中有所規(guī)定，例如荷蘭、德國(guó)[7]。

（一）美國(guó)

1969年，美國(guó)的一位律師Louis Kutner，首先提出了自然人有權(quán)表達(dá)處分自己身體的意愿，且該意愿應(yīng)當(dāng)?shù)玫接嘘P(guān)制度保障的觀點(diǎn)，而1975年卡倫·安·昆蘭（Karen Ann Quinlan）案的出現(xiàn)使得這一觀念進(jìn)入大眾的視線。20世紀(jì)70年代，一位名叫卡倫·安·昆蘭（Karen Ann Quinlan）的年輕女子引發(fā)了一場(chǎng)全國(guó)性的討論，其內(nèi)容涉及死亡的權(quán)利、拒絕拯救生命的治療的權(quán)利、生前遺囑的必要性以及安樂(lè)死。1975年，卡倫·安·昆蘭因意外服藥過(guò)量缺氧，而幾乎完全腦死亡，隨后進(jìn)入昏迷狀態(tài)，雖然進(jìn)行了一系列搶救行為，但最終昆蘭沒(méi)有擺脫植物人的狀態(tài)?？▊悺ぐ病だヌm的父母得知她永遠(yuǎn)無(wú)法從植物人狀態(tài)中蘇醒后，要求醫(yī)生摘掉她的呼吸機(jī)，卻遭到了醫(yī)務(wù)人員的拒絕，因?yàn)樗麄儽痪婵赡軙?huì)被指控謀殺。因?yàn)槔ヌm一家的情況既沒(méi)有先例，而且他們的女兒在法律上也沒(méi)有腦死亡。被醫(yī)院拒絕之后，昆蘭的父母只能向法院提起訴訟，然而一審法院以“沒(méi)有相關(guān)證據(jù)證明昆蘭希望沒(méi)有痛苦地離開(kāi)，且憲法沒(méi)有規(guī)定此類(lèi)關(guān)于死亡的權(quán)利”為由駁回了訴訟請(qǐng)求。一審失敗后，昆蘭的家人上訴至新澤西州最高法院，并獲得了支持。根據(jù)《紐約時(shí)報(bào)》對(duì)此案的報(bào)道：根據(jù)對(duì)隱私權(quán)的新解釋?zhuān)ㄔ赫J(rèn)為，只要醫(yī)療當(dāng)局認(rèn)為昆蘭小姐沒(méi)有康復(fù)的“合理可能性”，斷開(kāi)她生命維持系統(tǒng)的利益，就超過(guò)了國(guó)家保護(hù)生命的利益，即不應(yīng)該強(qiáng)迫任何人被人為維持生命。法院還裁定，任何人都不應(yīng)為移除生命維持系統(tǒng)承擔(dān)刑事責(zé)任。

在這個(gè)背景下，1976年美國(guó)加利福尼亞州首先通過(guò)了《自然死亡法案》，支持患者在不可治愈的傷病末期，依照自己的意愿選擇自然死亡而不使用生命支持系統(tǒng)[8]。1991年，美國(guó)聯(lián)邦政府的《患者自主決策法案》（現(xiàn)稱(chēng)《病人權(quán)利法案》）正式通過(guò)生效，從國(guó)家層面認(rèn)可生前預(yù)囑的效力，給予公民以生前預(yù)囑的形式提前決定其在臨終時(shí)選擇接受或者拒絕醫(yī)療救治的權(quán)利。相關(guān)法律的出臺(tái)完善使得生前預(yù)囑制度被大眾認(rèn)可和使用，也為其他國(guó)家提供了借鑒經(jīng)驗(yàn)。

（二）新加坡

1996年新加坡結(jié)合實(shí)際情況頒布了《預(yù)先醫(yī)療指示法》，進(jìn)一步規(guī)定了生前預(yù)囑制度的適用細(xì)節(jié)：（1）對(duì)生前預(yù)囑的適用前提作出了解釋?zhuān)椿颊呋加袩o(wú)治愈可能的疾病，且對(duì)于該疾病施用維持生命程序只能起到短暫延長(zhǎng)患者生命而無(wú)法徹底治愈的效果[9]。（2）規(guī)定了適用主體只能是年滿21周歲且神志清楚的自然人，且制定該生前預(yù)囑時(shí)須有兩名與立囑人無(wú)利害關(guān)系的完全民事行為能力人在場(chǎng)見(jiàn)證，其中一位必須是患者的家庭醫(yī)生或者經(jīng)患者選擇的醫(yī)師。（3）對(duì)生效條件作出了規(guī)定，要求患者做出的預(yù)先醫(yī)療指示應(yīng)當(dāng)?shù)降怯浱庍M(jìn)行登記，并被作為密件而予以備存，而未進(jìn)行登記的預(yù)先醫(yī)療指示不得被執(zhí)行，破壞、更改已登記的預(yù)先醫(yī)療指示將構(gòu)成犯罪。（4）還規(guī)定了預(yù)先醫(yī)療指示的撤銷(xiāo)、不適用預(yù)先醫(yī)療指示的情形。

三、我國(guó)生前預(yù)囑制度發(fā)展現(xiàn)狀

為了適應(yīng)社會(huì)老齡化的現(xiàn)狀以及滿足老年人安寧療護(hù)的需求，我國(guó)也通過(guò)各種形式和活動(dòng)推動(dòng)生前預(yù)囑制度的普及與適用。

2006年，羅點(diǎn)點(diǎn)女士創(chuàng)立“選擇與尊嚴(yán)”網(wǎng)站，推出了生前預(yù)囑文本《我的五個(gè)愿望》。這是一份問(wèn)卷式文件，問(wèn)卷中包括五個(gè)愿望問(wèn)題，而注冊(cè)者只需通過(guò)對(duì)每個(gè)愿望下的項(xiàng)目選擇“是”或“不是”，就能根據(jù)個(gè)人意愿和醫(yī)療偏好對(duì)臨終時(shí)諸事項(xiàng)提前作出較為明確清晰的安排。在此基礎(chǔ)之上，北京市生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)于2013年正式成立，并成立生前預(yù)囑注冊(cè)中心數(shù)據(jù)庫(kù)，提供電腦終端的免費(fèi)注冊(cè)，2018年上線手機(jī)注冊(cè)的版本，通過(guò)各種活動(dòng)普及了生前預(yù)囑的概念及適用情形，進(jìn)一步推動(dòng)了生前預(yù)囑制度的發(fā)展。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，截至2022年，已有近6萬(wàn)人注冊(cè)生前預(yù)囑，歷年登錄網(wǎng)站的人數(shù)有184959人，注冊(cè)網(wǎng)址113289人，注冊(cè)生前預(yù)囑57187人[10]。

2021年4月深圳市成立全國(guó)第二個(gè)生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)。2022年2月9日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在官方網(wǎng)站上發(fā)布了對(duì)人大代表提出的《關(guān)于加快推進(jìn)尊嚴(yán)死立法進(jìn)程的建議》的回復(fù)內(nèi)容，肯定了尊嚴(yán)死的積極內(nèi)涵，提出將重點(diǎn)開(kāi)展安寧療護(hù)相關(guān)工作，并鼓勵(lì)有條件的地區(qū)設(shè)立安寧療護(hù)中心，加快研究制定安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、服務(wù)規(guī)范、人才培養(yǎng)的有關(guān)政策，逐步提升安寧療護(hù)服務(wù)能力。

為了順應(yīng)社會(huì)發(fā)展要求以及積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，深圳市于2022年6月23日通過(guò)了《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》，并于2023年1月1日開(kāi)始施行。條例中規(guī)定，對(duì)于處于不可治愈的傷病末期的患者，在收到患者或其近親屬提供具備法律規(guī)定的條件的患者生前預(yù)囑后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施醫(yī)療措施時(shí)應(yīng)當(dāng)尊重患者生前預(yù)囑的意思表示。這是生前預(yù)囑制度首次入法，體現(xiàn)了對(duì)患者的臨終決定權(quán)的尊重，成為我國(guó)地方醫(yī)療立法的創(chuàng)新之舉，同時(shí)也體現(xiàn)了我國(guó)《民法典》對(duì)于生命健康和生命尊嚴(yán)的尊重和保護(hù)，極大地推動(dòng)了我國(guó)生前預(yù)囑制度和安寧療護(hù)的發(fā)展進(jìn)程。

四、生前預(yù)囑入法的正當(dāng)性

生前預(yù)囑作為自然人的意思表示，是基于個(gè)人的真實(shí)意愿對(duì)個(gè)人自主權(quán)利的行使，在不違反法律和違背社會(huì)公序良俗的前提下理應(yīng)得到尊重并受到法律保護(hù)，因此就有必要在法律層面對(duì)患者的醫(yī)療自我決策權(quán)進(jìn)行確認(rèn)。雖然《民法典》第三十三條的“意定監(jiān)護(hù)制度”可以被視為生前預(yù)囑法律制度在我國(guó)“落地生根”的過(guò)渡性回應(yīng)與立法突破，但是該法典并未對(duì)個(gè)人的醫(yī)療事務(wù)決策權(quán)尤其是維持生命醫(yī)療決策權(quán)作出規(guī)定，這就導(dǎo)致已經(jīng)在民間進(jìn)行探索與實(shí)踐的生前預(yù)囑制度無(wú)法得到法律層面的保障[11]。同時(shí)，有較高自我決策意識(shí)的患者往往希望自己的醫(yī)療意愿能夠得到尊重，希望能夠由自己決定是否接受維持生命治療以及以何種方式死亡，追求個(gè)人醫(yī)療自我決策權(quán)的實(shí)現(xiàn)。

隨著一些社會(huì)組織展開(kāi)推廣活動(dòng)以及地方法規(guī)的出臺(tái)，生前預(yù)囑制度的概念得到了更高程度的普及與應(yīng)用。以2019年12月—2020年9月在武漢市將某三級(jí)甲等醫(yī)院住院的60周歲及以上老年病人260例為研究對(duì)象展開(kāi)調(diào)查研究[12]，結(jié)果顯示老年病人對(duì)生前預(yù)囑的態(tài)度較為積極，大多數(shù)病人可以接受生前預(yù)囑，并表示在有相關(guān)法律保障的情況下愿意簽署生前預(yù)囑文書(shū)，提前選擇自己在臨終期所采用的醫(yī)療措施。同時(shí)，老年病人對(duì)于生前預(yù)囑制度的相關(guān)知識(shí)有大概的了解，能根據(jù)自己的理解說(shuō)出大致意思，但是對(duì)于更加細(xì)節(jié)的部分例如生前預(yù)囑規(guī)范文書(shū)、預(yù)立醫(yī)療計(jì)劃等專(zhuān)有名詞缺乏明確認(rèn)知。調(diào)查結(jié)果還顯示，對(duì)于生前預(yù)囑的理解和接受程度與老年病人的文化水平成正比，文化程度較高的患者能夠更好地理解相關(guān)內(nèi)容并表達(dá)自己的護(hù)理需求，而文化程度較低的患者則需要醫(yī)護(hù)人員以及社會(huì)提供更多的幫助。在這個(gè)社會(huì)背景下，《深圳醫(yī)療條例》邁出了我國(guó)探索建立生前預(yù)囑法律制度的第一步，但是生前預(yù)囑制度的推廣及進(jìn)一步落實(shí)仍需要更加完善的措施來(lái)實(shí)現(xiàn)。

在我國(guó)老齡化嚴(yán)重且醫(yī)療資源短缺的社會(huì)背景下，患者和社會(huì)的訴求應(yīng)該如何實(shí)現(xiàn)？如何化解醫(yī)療治理的倫理問(wèn)題與個(gè)人自我權(quán)利的沖突？針對(duì)這些問(wèn)題，生前預(yù)囑制度入法就顯得十分必要。一方面，生前預(yù)囑制度入法為公民在意識(shí)清醒時(shí)簽署的意愿文書(shū)提供效力保障，避免生前預(yù)囑文書(shū)不被承認(rèn)的問(wèn)題，保障患者的自我醫(yī)療決策權(quán)；另一方面，能夠減輕醫(yī)院一方與患者家屬的責(zé)任壓力，避免來(lái)自社會(huì)外界的道德束縛，使患者的醫(yī)療意愿能夠得到更好地實(shí)現(xiàn)，提高患者的生命質(zhì)量。

五、生前預(yù)囑制度立法的思考

（一）立法的形式與內(nèi)容

生前預(yù)囑制度在我國(guó)也有較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展歷史，但只是在民間有所發(fā)展和普及，2022年深圳特區(qū)通過(guò)的《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》是生前預(yù)囑制度入法的首次創(chuàng)新性嘗試。在實(shí)踐層面，可以前期由政府進(jìn)行主導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)生前預(yù)囑制度的推廣和宣傳，并提供具有官方效力的規(guī)范文本供公眾使用，在后期隨著醫(yī)療條件的改善以及醫(yī)學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)逐步規(guī)范化，再進(jìn)行有關(guān)生前預(yù)囑的立法。生前預(yù)囑制度入法是順應(yīng)時(shí)代發(fā)展要求的必然選擇，但是考慮到法律的嚴(yán)謹(jǐn)性與穩(wěn)定性，在立法時(shí)應(yīng)當(dāng)先制定單行法規(guī)，不急于制定法律，同時(shí)鼓勵(lì)地方結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際作出創(chuàng)新性的立法嘗試，規(guī)避不斷地修改和完善對(duì)法律權(quán)威性造成的傷害。

在立法內(nèi)容方面，可以參考美國(guó)《病人權(quán)利法》的相關(guān)規(guī)定，側(cè)重于保障患者在醫(yī)療決策方面的自主權(quán)利，確?；颊咦晕裔t(yī)療決策權(quán)的實(shí)現(xiàn)以及意思表達(dá)自由，同時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)院方和醫(yī)生設(shè)定免責(zé)條款，在其嚴(yán)格按照程序?qū)崿F(xiàn)患者生前預(yù)囑的要求時(shí)，打消其心理顧慮，避免患者家屬與醫(yī)生之間的矛盾沖突，減少醫(yī)鬧事件發(fā)生。

（二）生前預(yù)囑的構(gòu)成要件

1. 主體要件

生前預(yù)囑作為民事法律行為，其制定主體應(yīng)當(dāng)符合民事法律行為的主體條件，即作出生前預(yù)囑的自然人應(yīng)當(dāng)是完全民事行為能力人。有些國(guó)家（地區(qū)）將達(dá)到一定的法定年齡作為主體要求，例如英國(guó)在《意思能力法》中要求簽署生前預(yù)囑的行為人年滿18周歲，新加坡《醫(yī)療指示法案》將年滿21周歲作為對(duì)作出生前預(yù)囑的主體的限制。值得注意的是，這些國(guó)家（地區(qū)）對(duì)于生前預(yù)囑主體規(guī)定的年齡都是當(dāng)?shù)氐姆ǘǔ赡昴挲g。我國(guó)法定成年年齡為18周歲，而剛剛年滿18周歲的自然人是否有獨(dú)立的思考能力和決策能力來(lái)決定自己以后將要接受的醫(yī)療手段并作出生前預(yù)囑，還有待商榷。因此在確定生前預(yù)囑主體要件時(shí)，還應(yīng)當(dāng)綜合考慮自然人的各方面條件，例如其對(duì)于生前預(yù)囑制度的了解是否充分、對(duì)于將要采取的醫(yī)療措施是否熟悉以及對(duì)作出的生前預(yù)囑的效力是否明確，比較年輕且缺乏社會(huì)經(jīng)驗(yàn)的自然人作出生前預(yù)囑時(shí)應(yīng)當(dāng)適當(dāng)參考其家屬的意見(jiàn)。

2. 形式要件

生前預(yù)囑的形式可以參考自然人訂立遺囑時(shí)的形式要求，但是由于涉及自然人的生命安全，關(guān)系到立預(yù)囑人在生命末期的醫(yī)療措施選擇和生命尊嚴(yán)等重大問(wèn)題，更要求生前預(yù)囑具有嚴(yán)謹(jǐn)性。在我國(guó)，生前預(yù)囑制度入法后，作為法律文本，其應(yīng)當(dāng)符合嚴(yán)格的形式要求。北京市生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)推出的《我的五個(gè)愿望》是一份已經(jīng)在民間得到推廣且具有一定普及度的問(wèn)卷式文件，在制定正規(guī)的生前預(yù)囑法律文書(shū)時(shí)可以在此基礎(chǔ)上進(jìn)行細(xì)化完善。在制定預(yù)囑文書(shū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)聯(lián)合各科室醫(yī)療專(zhuān)家、照護(hù)經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士、心理學(xué)家以及法律專(zhuān)家等專(zhuān)業(yè)人士共同討論擬定，使生前預(yù)囑達(dá)到滿足患者需求、符合社會(huì)實(shí)際的要求。需要注意的是，生前預(yù)囑的示范文本應(yīng)當(dāng)隨著時(shí)代進(jìn)步而更新變化，并且要兼顧新版本與此前版本之間的穩(wěn)定性和連續(xù)性，避免發(fā)生沖突。同時(shí)，在信息化、數(shù)字化的時(shí)代背景下，有必要建立起統(tǒng)一的生前預(yù)囑數(shù)據(jù)庫(kù)，保證生前預(yù)囑的真實(shí)有效，也方便患者與醫(yī)院的信息同步。數(shù)據(jù)庫(kù)中可以采取網(wǎng)上填寫(xiě)、網(wǎng)上修改、全程記錄在案的方式保存生前預(yù)囑，并將立囑人的簽章影印上傳，或者將生前預(yù)囑的紙質(zhì)版文書(shū)以書(shū)面掃描件的形式存入數(shù)據(jù)庫(kù)中，醫(yī)生、患者近親屬都可以通過(guò)查詢(xún)系統(tǒng)無(wú)障礙地查詢(xún)到立囑人填寫(xiě)的生前預(yù)囑[13]。

3. 見(jiàn)證與公證程序

在有些國(guó)家中，例如英國(guó)，對(duì)生前預(yù)囑的形式和程序要求就較為寬松，口頭、書(shū)面或者其他含蓄的表達(dá)方式都具有效力，但是多數(shù)國(guó)家還是規(guī)定了生前預(yù)囑應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)見(jiàn)證或者公證程序后才能具有約束力，例如奧地利在其《生前預(yù)囑法》中規(guī)定了較為嚴(yán)格的生前預(yù)囑見(jiàn)證程序，要求見(jiàn)證人必須包括第三方公證人、具有專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)的律師和患方人士[14]，通過(guò)這樣較為嚴(yán)格的程序要求，就能夠使得生前預(yù)囑既滿足患者個(gè)人需求又具有專(zhuān)業(yè)保障。

參考其他國(guó)家（地區(qū)）的法律規(guī)定，我國(guó)在設(shè)定生前預(yù)囑相關(guān)制度時(shí)也可以設(shè)定較為嚴(yán)格的形式和程序要求。首先，公證機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)審核立囑人的主體資格，確保其是完全民事行為能力人且生前預(yù)囑出于個(gè)人自愿，同時(shí)審核訂立的內(nèi)容是否符合法律規(guī)定和公序良俗，并確保生前預(yù)囑文書(shū)的規(guī)范性，避免用詞過(guò)于隨意導(dǎo)致的語(yǔ)意不清等問(wèn)題。其次，應(yīng)當(dāng)要求訂立生前預(yù)囑時(shí)有兩名以上具有完全民事行為能力且與立囑人無(wú)利害關(guān)系的見(jiàn)證人在場(chǎng)見(jiàn)證，為了保證立囑人的生命安全和自我醫(yī)療決策權(quán)的更好實(shí)現(xiàn)，其中一名見(jiàn)證人應(yīng)當(dāng)為患者的醫(yī)生。同時(shí)，考慮到醫(yī)療資源短缺與醫(yī)生工作的特殊性，也應(yīng)當(dāng)允許其他具有一定醫(yī)療知識(shí)且熟悉患者病情的相關(guān)從業(yè)人員作為見(jiàn)證人參與公證。最后，立囑人、見(jiàn)證人以及公證人員應(yīng)當(dāng)在預(yù)囑文書(shū)上共同簽字并注明年月日，確保文書(shū)的真實(shí)性?？紤]到立囑人文化程度不同，在特殊情況下也可以允許其通過(guò)錄像方式訂立生前預(yù)囑。

（三）生前預(yù)囑的內(nèi)容

1. 適用情形

作為表明在自己生命末期將采用何種醫(yī)療措施的指示文件，生前預(yù)囑的主體只能是患有不可治愈疾病的病人，如果病人的疾病根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療水平還有可治愈的希望，即使采取的醫(yī)療措施會(huì)降低病人當(dāng)前的生命質(zhì)量，造成尊嚴(yán)受損的后果，在這種情況下仍應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)病人積極接受治療，不要因?yàn)橐粫r(shí)的痛苦而放棄生命，因此也就不能允許病人提前作出的生前預(yù)囑發(fā)生效力。針對(duì)患有不可治愈疾病的病人，根據(jù)其不同的生命存活期限也應(yīng)當(dāng)區(qū)別對(duì)待。對(duì)于生命存活期限較長(zhǎng)的患者，其生命安全價(jià)值仍應(yīng)當(dāng)放在生命尊嚴(yán)之前，患者本人以及醫(yī)院都應(yīng)當(dāng)盡最大努力來(lái)治療疾病、延續(xù)生命。而生命時(shí)光所剩無(wú)幾、處于較為痛苦的治療狀態(tài)之中的患者，其生命尊嚴(yán)受到極大的損害，對(duì)于當(dāng)事人來(lái)說(shuō)已經(jīng)超過(guò)了生命安全的價(jià)值，這時(shí)就應(yīng)當(dāng)允許其行使自己的自我醫(yī)療決策權(quán)，尊重患者的選擇。醫(yī)學(xué)上將這種生命所剩無(wú)幾的特殊時(shí)間段稱(chēng)為“臨終期”，世界多數(shù)實(shí)行生前預(yù)囑制度的國(guó)家或地區(qū)，都對(duì)立預(yù)囑人采用了處于“臨終期”的標(biāo)準(zhǔn)，丹麥、挪威、韓國(guó)、美國(guó)都將“臨終病人”或“末期病人”作為訂立生前預(yù)囑的條件之一[15]。

2. 選擇種類(lèi)

對(duì)于生前預(yù)囑中患者可選擇的醫(yī)療措施，應(yīng)當(dāng)至少包括三種：要求進(jìn)行維持生命治療、拒絕接受治療以及要求安寧療護(hù)，其中拒絕接受治療又可以分為拒絕接受維持生命治療和拒絕接受較為痛苦的侵入性治療。生前預(yù)囑并不是只能表達(dá)患者不愿接受治療、放棄生命的意思表示，臨終期的患者也可以通過(guò)生前預(yù)囑表達(dá)盡管十分痛苦仍然想要維持生命的意愿，此類(lèi)的生前預(yù)囑不存在被質(zhì)疑反對(duì)的可能性，醫(yī)院和醫(yī)生出于職責(zé)所在也應(yīng)當(dāng)盡力救治患者。而表達(dá)拒絕接受治療以及要求安寧療護(hù)的生前預(yù)囑則需要符合一定的要求。

維持生命治療可以從字面含義理解，即不使用治療手段延長(zhǎng)痛苦、以保守方式維持生命，指心肺復(fù)蘇術(shù)、機(jī)械式維生系統(tǒng)、血液制品、為特定疾病而設(shè)置專(zhuān)門(mén)治療、重度感染時(shí)所給予之抗生素等任何有可能延長(zhǎng)病人生命之必要醫(yī)療措施。而侵入性治療措施常見(jiàn)的包括電擊除顫、氣管插管以及氣管切開(kāi)等創(chuàng)傷性的醫(yī)療搶救措施，這種措施往往會(huì)在疾病的基礎(chǔ)上加重患者身體上的痛苦，甚至?xí)?dǎo)致患者因喪失行動(dòng)能力和自理能力而遭受生命尊嚴(yán)受損的痛苦。雖然拒絕接受維持生命治療和侵入性治療的患者都只是希望自己能夠回到自然死亡的狀態(tài)，這兩種選擇都不會(huì)加速患者的死亡進(jìn)程，但是仍然有違“生命大于一切”的傳統(tǒng)觀念，此時(shí)對(duì)于訂立生前預(yù)囑的患者的條件應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相當(dāng)嚴(yán)格的認(rèn)定，即患者應(yīng)當(dāng)患有根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療水平以及可以預(yù)見(jiàn)到的將有的醫(yī)療技術(shù)都無(wú)法治愈的重癥疾病，且患者處于極度痛苦之中，生命尊嚴(yán)受到嚴(yán)重減損，才允許患者訂立拒絕維持生命治療的生前預(yù)囑。

除了以上兩種較為消極的選擇之外，患者還可以選擇更加積極也較為緩和的醫(yī)療措施，即安寧療護(hù)，又稱(chēng)緩和醫(yī)療，以此來(lái)減輕痛苦，以實(shí)現(xiàn)優(yōu)逝善終的目的[16]。緩和醫(yī)療又譯作姑息療法，即為了提高患者及其家屬的生活質(zhì)量所采取的通過(guò)物理、化學(xué)或精神手段緩解絕癥患者痛苦的方法。安寧療護(hù)作為一種積極溫和的醫(yī)療措施，能夠極大地減輕患者因疾病和治療措施所遭受的痛苦，同時(shí)兼顧患者的生命尊嚴(yán)，使其在生命的最后階段維持一定的體面，對(duì)于患者而言是相較之下的“優(yōu)選”。值得注意的是，安寧療護(hù)的外延在今天逐步擴(kuò)大的趨勢(shì)，從局限適用于絕癥患者擴(kuò)大為泛指改善所有患者的痛苦，也同樣適用于一些尋求照護(hù)且無(wú)重大疾病的老年患者。

（四）生前預(yù)囑的變更、撤銷(xiāo)與保存

生前預(yù)囑作為立囑人的意思表示，立囑人有自由變更預(yù)囑中選擇的希望接受或者不接受維持生命治療、希望接受或者不接受何種類(lèi)別的維持生命治療以及是否接受安寧療護(hù)，也可以選擇撤銷(xiāo)其訂立的全部生前預(yù)囑，而生前預(yù)囑的每一個(gè)微小的變化都會(huì)影響到患者的生命利益，因此應(yīng)當(dāng)參考生前預(yù)囑的制定程序，對(duì)其變更與撤銷(xiāo)也進(jìn)行嚴(yán)格的要求。

針對(duì)生前預(yù)囑的變更，變更后的生前預(yù)囑文書(shū)應(yīng)當(dāng)同樣符合法律法規(guī)和公序良俗，符合主體要件、形式要件以及見(jiàn)證與公證程序，同時(shí)在相應(yīng)的公證機(jī)關(guān)和網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行同步更新，避免因不同版本之間的沖突而導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)療問(wèn)題，影響患者健康。而對(duì)于想要撤銷(xiāo)生前預(yù)囑的患者，尤其是在預(yù)囑中選擇接受維持生命治療的患者，則應(yīng)當(dāng)更加注意，需要相關(guān)工作人員進(jìn)一步了解患者的需求以及內(nèi)心想法，確保其撤銷(xiāo)的意愿完全出于個(gè)人意志和充分考慮。撤銷(xiāo)的預(yù)囑文書(shū)同樣應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)機(jī)構(gòu)和網(wǎng)站進(jìn)行撤銷(xiāo)，對(duì)紙質(zhì)版進(jìn)行銷(xiāo)毀，使其完全喪失法律效力。

生前預(yù)囑制度入法后，作為一份規(guī)范性法律文書(shū)應(yīng)當(dāng)具有規(guī)范性、穩(wěn)定性等特征，立囑人在訂立前以及訂立后變更或撤銷(xiāo)時(shí)應(yīng)當(dāng)結(jié)合個(gè)人實(shí)際情況充分考慮，在預(yù)囑中作出最符合個(gè)人自由意愿的表達(dá)。符合特定形式要件和程序要件的生前預(yù)囑文書(shū)，紙質(zhì)版應(yīng)當(dāng)一式三份，公證處留存一份以作證明，院方持有一份以便在進(jìn)行治療時(shí)有所依據(jù)，最后一份患者自己保存。存有電子版生前預(yù)囑文書(shū)的數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行加密和維穩(wěn)工作，確?；颊邆€(gè)人信息的安全和穩(wěn)定，并在立囑人更改、撤銷(xiāo)生前預(yù)囑時(shí)及時(shí)進(jìn)行更新。

六、結(jié)語(yǔ)

隨著時(shí)代發(fā)展，人們對(duì)于生命質(zhì)量的追求遠(yuǎn)勝于從前，而生前預(yù)囑制度則能滿足人們的這一需求。生前預(yù)囑制度尊重了人們的自我決策權(quán)，維護(hù)了憲法和法律規(guī)定的生命尊嚴(yán)，經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展普及也得到了一定的認(rèn)可，只是缺乏相關(guān)法律的規(guī)定和保障，使得生前預(yù)囑制度的應(yīng)用受到了局限。在我國(guó)建立系統(tǒng)、有效且適用于我國(guó)的生前預(yù)囑制度并不能簡(jiǎn)單地依靠引進(jìn)外來(lái)理論，我們應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際制定出適合我國(guó)國(guó)情的相關(guān)制度，合理解決生前預(yù)囑制度與傳統(tǒng)倫理觀念可能產(chǎn)生的矛盾沖突，在社會(huì)上加大宣傳普及力度，讓更多的人了解、接受并主動(dòng)應(yīng)用這一制度?？梢岳斫獾氖?，以儒家思想為主的我國(guó)民眾對(duì)于生前預(yù)囑制度所主張的生死觀念的接受還需要一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程，而理性的討論也能夠進(jìn)一步推動(dòng)生前預(yù)囑制度的發(fā)展。深圳的立法嘗試極大地推動(dòng)了生前預(yù)囑制度的規(guī)范化、法律化，生前預(yù)囑制度的相關(guān)內(nèi)容也會(huì)在今后的立法活動(dòng)中不斷豐富與完善。

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