膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛非藥物干預(yù)的證據(jù)總結(jié)

Summary of evidence for non-pharmacological intervention of pain in knee osteoarthritis

GAO Chu，JIA Qin，LI Ke，CHAI Yufei，WANG Yingying，WU Jiayun，YE Mengyuan，YI XiaoyanSchool of Nursing，Zhejiang Chinese Medical University，Zhejiang 310053 ChinaCorresponding Author JIA Qin，E-mail：jq1227@163.com

Abstract Objective：To search and evaluate the relevant evidence of non-pharmacological intervention in patients with knee osteoarthritis pain，and integrate the evidence to provide evidence-based basis for clinical practice.Methods：All evidence related to non-pharmacological interventions in patients with knee osteoarthritis pain using the \"6S\" evidence-based evidence model from top to bottom was searched by computer，including clinical decision-making，guidelines，evidence summary，systematic evaluation，and expert consensus.The retrieval time was from the inception to March 1，2023.After literature quality evaluation，evidence was extracted and summarized for literature that mected quality standards.Results：A total of 17 articles were included，including 2 clinical decision-making articles，4 guidelines，2 expert consensus articles，2 evidence summaries，and 7 systematic evaluations.A total of 33 best pieces of evidence were summarized from three aspects：preventive intervention，therapeutic intervention，and combined intervention.Conclusion：The best evidence for non-pharmacological intervention measures to improve pain in patients with knee osteoarthritis on existing evidence.Evidence application professionals have received relevant training，and in practice，targeted intervention strategies should be selected based on the patient′s condition，willingness，and clinical situation to improve nursing quality.

Keywords knee joint;osteoarthritis;pain;non-pharmacological intervention;summary of evidence;evidence-based nursing

摘要 目的：檢索和評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛病人非藥物干預(yù)的相關(guān)證據(jù)，并對(duì)證據(jù)進(jìn)行整合，為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。方法：使用計(jì)算機(jī)按照“6S”循證證據(jù)模型自上而下檢索關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛病人非藥物干預(yù)的所有證據(jù)，包括臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年3月1日。經(jīng)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取及總結(jié)。結(jié)果：共納入17篇文獻(xiàn)，包括臨床決策2篇、指南4篇、專家共識(shí)2篇、證據(jù)總結(jié)2篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)7篇。從預(yù)防性干預(yù)、治療性干預(yù)和聯(lián)合性干預(yù)3個(gè)方面，共總結(jié)33條最佳證據(jù)。結(jié)論：基于現(xiàn)有證據(jù)總結(jié)的非藥物干預(yù)措施改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人疼痛的最佳證據(jù)，證據(jù)應(yīng)用專業(yè)人員在實(shí)踐時(shí)需結(jié)合病人病情、意愿及臨床情境，針對(duì)性地選擇干預(yù)策略以提升護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 膝關(guān)節(jié)；骨性關(guān)節(jié)炎；疼痛；非藥物干預(yù)；證據(jù)總結(jié)；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.04.005

骨關(guān)節(jié)炎是一種常見的慢性退行性疾病，其中，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）占骨關(guān)節(jié)炎的80%［1］。疼痛是KOA的主要癥狀，不僅有16%的KOA病人有神經(jīng)性疼痛，而且有14.0%～37.8%的KOA病人存在災(zāi)難性疼痛，前者為軀體性疼痛，后者為對(duì)疼痛的夸大感知和消極的心理應(yīng)激模式，病人的生活質(zhì)量由此受到嚴(yán)重影響［2］。研究表明，雖然藥物能有效改善KOA病人的疼痛和身體功能，但是長(zhǎng)期使用會(huì)出現(xiàn)消化道反應(yīng)、多臟器功能衰竭、疼痛、腫脹等不良反應(yīng)［3］。此外，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是KOA最常用的治療手段，對(duì)緩解骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)性疼痛有明顯的療效，但該療法存在治療費(fèi)用高、手術(shù)創(chuàng)傷大、易發(fā)生感染、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大和術(shù)后假體易出現(xiàn)松脫等問題［4］。然而，非藥物干預(yù)具有簡(jiǎn)單易行、不良反應(yīng)少、療效好、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)勢(shì)［5］，并能延遲KOA病人行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)KOA疼痛非藥物干預(yù)領(lǐng)域的研究較多，但文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，缺乏具體、系統(tǒng)、科學(xué)的干預(yù)方案。本研究基于循證的方法評(píng)價(jià)和匯總KOA疼痛非藥物干預(yù)的最佳證據(jù)，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供專業(yè)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 問題的確立

基于“如何對(duì)KOA病人實(shí)施非藥物干預(yù)？”的臨床問題，采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心開發(fā)的循證問題確立工具PIPOST提出循證問題。1）證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群（P，population）為KOA疼痛病人。2）干預(yù)措施（I，intervention）指非藥物干預(yù)。3）證據(jù)應(yīng)用的專業(yè)人員（P，professional）包括護(hù)士、醫(yī)生、物理治療師等。4）結(jié)局指標(biāo)（O，outcome），主要結(jié)局指標(biāo)為西安大略與麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index，WOMAC）評(píng)分和疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS），次要結(jié)局指標(biāo)包括病人失眠嚴(yán)重程度、身體活動(dòng)、生活質(zhì)量等指標(biāo)。5）證據(jù)應(yīng)用的場(chǎng)所（S，setting）包括骨科病房、社區(qū)或家庭。6）證據(jù)類型（T，type of evidence）為中英文公開發(fā)表的臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及專家共識(shí)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對(duì)象為KOA疼痛的成年病人；2）與KOA疼痛相關(guān)的研究；3）研究類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)；4）發(fā)表語(yǔ)種僅限于中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）即將進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成年病人；2）重復(fù)收錄或直接翻譯的國(guó)外指南版本；3）信息不全、無(wú)法獲取全文或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；4）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不通過以及無(wú)法獲得全文的研究。

1.3 檢索策略

根據(jù)“6S”證據(jù)模型自上而下地檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：UpToDate、CINAHL、the Cochrane Library、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、BMJ最佳臨床實(shí)踐、澳大利亞JBI（Joanna Briggs Institute）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)醫(yī)脈通指南網(wǎng)、美國(guó)矯形外科醫(yī)師協(xié)會(huì)網(wǎng)站、國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會(huì)網(wǎng)站等循證資源數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年3月1日，具體檢索策略見表1。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究由2名研究者對(duì)納入的臨床決策、證據(jù)總結(jié)采用證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（critical appraisal for summaries of evidence，CASE）［6］獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。CASE清單共10個(gè)條目，評(píng)價(jià)結(jié)果有“是”“否”“部分是”3個(gè)選項(xiàng)。通過充分考慮研究者的背景和資質(zhì)，本研究最終決定由4名與指南主題相關(guān)領(lǐng)域的研究者根據(jù)2017年更新版臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）［7］獨(dú)立進(jìn)行指南質(zhì)量評(píng)價(jià)，AGREE Ⅱ包括6個(gè)維度共23個(gè)條目，每個(gè)條目的評(píng)價(jià)分值為1～7分，完全不符合要求計(jì)1分，完全符合要求計(jì)7分，得分越高說(shuō)明該條目符合程度越高。每個(gè)維度的得分計(jì)算公式為：（實(shí)際得分-可能的最低得分）/（可能的最高得分-可能的最低得分）×100%，最大可能分值為7×條目數(shù)×4，最小可能分值為1×條目數(shù)×4，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分均≥60%為A級(jí)推薦，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)，但有＜60%的領(lǐng)域數(shù)為B級(jí)推薦，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)為C級(jí)推薦。由2名研究者對(duì)納入的專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016版）［8］獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，前者的評(píng)價(jià)工具共有6個(gè)條目，后者的評(píng)價(jià)工具共有11個(gè)條目，評(píng)價(jià)結(jié)果的選項(xiàng)均有“是”“否”“不清楚”“不適用”。本研究所有研究者均為全日制護(hù)理碩士研究生在讀且已接受過系統(tǒng)的循證護(hù)理課程的培訓(xùn)。

1.5 證據(jù)匯總

由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行證據(jù)提取，并進(jìn)行匯總，整合原則如下。1）若內(nèi)容一致：對(duì)屬于同一主題、表達(dá)內(nèi)容相仿的推薦可進(jìn)行合并，采用簡(jiǎn)潔、清晰的語(yǔ)言整理成1條獨(dú)立的推薦意見。如“建議采用病人教育來(lái)改善KOA病人的疼痛”和“病人教育作為一種獨(dú)立的干預(yù)措施可以減輕KOA疼痛并改善關(guān)節(jié)功能，病人教育可以對(duì)與其相關(guān)的治療產(chǎn)生積極影響”，可以將兩者合并為“病人教育可有效改善KOA病人的疼痛并有利于與其相關(guān)治療的實(shí)施”。2）若內(nèi)容互補(bǔ)：屬于同一主題，內(nèi)容互補(bǔ)的推薦，可以應(yīng)用邏輯關(guān)系將其合并成一條獨(dú)立的推薦意見。如“病人與醫(yī)護(hù)人員的相互配合是保持健康的關(guān)鍵”和“醫(yī)護(hù)人員通過健康宣教幫助病人正確認(rèn)識(shí)骨關(guān)節(jié)炎，醫(yī)患合作建立長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)和評(píng)估機(jī)制，確定相應(yīng)的治療目標(biāo)”，可以將兩者合并為“醫(yī)患合作是保持健康的關(guān)鍵，建議通過醫(yī)患合作共同探討骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)知識(shí)并監(jiān)測(cè)、評(píng)估病情和制定個(gè)體化的治療目標(biāo)”。3）內(nèi)容獨(dú)立的條目：使用原始表述。證據(jù)匯總后，采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)（2014版）及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014版）對(duì)證據(jù)進(jìn)行預(yù)分級(jí)并形成推薦級(jí)別。證據(jù)等級(jí)分為1～5級(jí)，1級(jí)為最高級(jí)別，5級(jí)為最低級(jí)別；推薦級(jí)別包括A級(jí)推薦和B級(jí)推薦。由2名研究者對(duì)證據(jù)進(jìn)行獨(dú)立分級(jí)，意見無(wú)法達(dá)成一致時(shí)，請(qǐng)第3名研究者參與評(píng)價(jià)，經(jīng)討論最后達(dá)成一致的結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)的篩選結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本特征

經(jīng)過檢索，共獲得4 306篇相關(guān)文獻(xiàn)，使用EndNote軟件去重3 008篇，閱讀1 298篇文獻(xiàn)的題目及摘要，排除1 126篇不符合者，閱讀172篇全文，最終共納入文獻(xiàn)17篇，包括臨床決策2篇［9-10］、指南4篇［11-14］、專家共識(shí)2篇［15-16］、證據(jù)總結(jié)2篇［17-18］、系統(tǒng)評(píng)價(jià)7篇［19-25］。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見表2。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 臨床決策和證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入2篇臨床決策［9-10］和2篇證據(jù)總結(jié)識(shí)［17-18］，2名研究者使用CASE清單［6］獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量高，予以納入。

2.2.2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入4篇指南，來(lái)源于AAOS 1篇［11］，OARSI 1篇［12］，中國(guó)知網(wǎng)1篇［13］，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)1篇［14］，對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，得出4篇指南質(zhì)量均較高，準(zhǔn)予納入。納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。

2.2.3 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入2篇專家共識(shí)［15-16］，除條目4“陳述的結(jié)論是否是基于分析的結(jié)果？觀點(diǎn)的表達(dá)是否具有邏輯性？”為“不清楚”外，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入7篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)。Lin等［19］、Mathieu等［20］、Wang等［21］、French等［25］的研究所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；Chen等［22］的研究除了條目9“是否對(duì)可能的發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；Sinatti等［23］的研究除了條目3、條目8和條目9的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；Tong等［24］的研究除了條目3“采用的檢索策略是否恰當(dāng)”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量均較高，允許納入，評(píng)價(jià)結(jié)果見表4。

2.3 證據(jù)匯總

對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎非藥物干預(yù)的最佳證據(jù)進(jìn)行匯總，形成了預(yù)防性干預(yù)、治療性干預(yù)和聯(lián)合干預(yù)3個(gè)方面，共33條最佳證據(jù)，具體匯總結(jié)果見表5。

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)人員需注重KOA的健康教育

我國(guó)KOA疼痛病人疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度與自我管理行為的現(xiàn)狀不容樂觀［26］。研究表明，健康教育是治療KOA疼痛的間接療法，醫(yī)護(hù)人員通過告知病人疾病相關(guān)知識(shí)并指導(dǎo)病人進(jìn)行自我管理可以有效改善KOA疼痛癥狀［27］。知識(shí)是行為改變的動(dòng)力，健康教育不僅可以緩解疾病導(dǎo)致的疼痛，還能促進(jìn)相關(guān)治療的實(shí)施［9，23］。針對(duì)KOA疼痛病人，專家建議其改變不良生活方式和工作習(xí)慣，避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲并減少或避免爬樓梯、爬山等［13］。美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦，建立醫(yī)患合作關(guān)系，醫(yī)護(hù)人員傳遞骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)知識(shí)，提高病人疾病認(rèn)知水平，醫(yī)患共同參與疾病的監(jiān)測(cè)、評(píng)估和康復(fù)，有利于減輕骨關(guān)節(jié)炎病人的疼痛癥狀和改善關(guān)節(jié)功能［11］。因此，醫(yī)護(hù)人員需重視對(duì)KOA疼痛病人進(jìn)行專業(yè)知識(shí)的傳授和指導(dǎo)病人規(guī)范實(shí)踐。

3.2 運(yùn)動(dòng)管理和心理干預(yù)是緩解KOA疼痛的重要手段

KOA疼痛病人在沒有醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督的情況下，普遍存在鍛煉依從性差的問題［28-29］。有研究指出，導(dǎo)致病人無(wú)法堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的原因在于缺乏科學(xué)、系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)方案［30］。運(yùn)動(dòng)鍛煉既能減輕KOA病人的疼痛，又能阻止病情惡化，是治療KOA疼痛癥狀的核心療法［31］。目前，改善KOA病人疼痛的運(yùn)動(dòng)干預(yù)主要包括有氧運(yùn)動(dòng)如散步、騎自行車等［10-11，14，16］，水上鍛煉［10-11，13］、身心運(yùn)動(dòng)如太極和瑜伽［10-11，13-14，16］，八段錦［10，13］以及肌肉鍛煉［9，15］等。同時(shí)，Bannuru等［12，19］推薦醫(yī)護(hù)人員對(duì)KOA疼痛病人進(jìn)行包含運(yùn)動(dòng)成分的認(rèn)知行為療

法和實(shí)施病人自我管理計(jì)劃，引導(dǎo)病人正確認(rèn)識(shí)疼痛并鼓勵(lì)其積極面對(duì)。有研究證實(shí)，認(rèn)知行為療法可降低術(shù)前骨關(guān)節(jié)炎的疼痛災(zāi)難程度［32］。此外，研究顯示，老年KOA疼痛病人出現(xiàn)因活動(dòng)關(guān)節(jié)而加劇疼痛或跌倒的恐懼心理，這也是導(dǎo)致KOA疼痛病人運(yùn)動(dòng)依從性差的因素［33］。因此，隨著信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，Leticia等［9］推薦醫(yī)護(hù)人員利用互聯(lián)網(wǎng)為KOA疼痛病人提供心理社會(huì)支持，通過傾聽、溝通和給予鼓勵(lì)，緩解病人的擔(dān)憂，以實(shí)現(xiàn)提高病人鍛煉依從性、緩解KOA疼痛的目的。總之，臨床專業(yè)人員需要加強(qiáng)KOA疼痛病人運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的監(jiān)督并根據(jù)病人病情和意愿提供有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)方案，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，以“互聯(lián)網(wǎng)+”為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)也日益成熟，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分利用網(wǎng)絡(luò)資源為KOA疼痛病人提供疾病和心理咨詢并對(duì)病人進(jìn)行隨訪，以提升病人生活質(zhì)量。

3.3 飲食、營(yíng)養(yǎng)和體重管理對(duì)改善KOA疼痛具有重要意義

目前，KOA的病因和發(fā)病機(jī)制有待研究進(jìn)一步證實(shí)，但是飲食是其主要的危險(xiǎn)因素之一［34］。研究結(jié)果顯示，西方的飲食模式會(huì)加速KOA的病情惡化，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛加重，而科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娘嬍硵z入可有效預(yù)防KOA疼痛的發(fā)生并可延緩疾病進(jìn)程［35］。專家推薦，輕度KOA疼痛病人可使用姜黃、生姜提取物以改善KOA病人的疼痛癥狀［11，20］。此外，超重或肥胖已在全球大流行，2016年世界衛(wèi)生組織的調(diào)查顯示，全球肥胖病人超過了6.5億人并有19億人處于超重狀態(tài)［36］。然而，超重或肥胖會(huì)增加關(guān)節(jié)負(fù)重，是引起KOA疼痛的危險(xiǎn)因素之一［13，16］。專家建議，對(duì)于體重正常的KOA疼痛的病人，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知其保持體重在正常范圍內(nèi)的重要性；對(duì)于肥胖或超重的病人應(yīng)在充分的多學(xué)科評(píng)估后制定科學(xué)、合理的膳食計(jì)劃進(jìn)行減重［13，15］。但是，目前只有不到40%的KOA疼痛病人進(jìn)行了體重管理［37］，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視KOA疼痛的健康宣教，制定符合病人病情和意愿，具有針對(duì)性的飲食計(jì)劃和體重管理方案，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

3.4 輔助器械干預(yù)是減輕KOA疼痛的有效措施

輔助器械干預(yù)能有效緩解KOA相關(guān)性疼痛。研究指出，使用膝關(guān)節(jié)外翻或免荷支具可以緩解KOA疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能，其原理是利用支具轉(zhuǎn)移關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的負(fù)荷以實(shí)現(xiàn)治療疾病的目的［9］。另外，有研究建議，KOA疼痛病人的健側(cè)手使用手杖減輕受累關(guān)節(jié)的負(fù)荷以緩解KOA疼痛的癥狀［10，16-17］。專家認(rèn)為，支架可以用于改善KOA病人的關(guān)節(jié)功能、疼痛和生活質(zhì)量，其作用原理同手杖［11，15］。此外，KOA疼痛病人存在跌倒的高危風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生跌倒，病人疼痛感會(huì)更嚴(yán)重，疾病預(yù)后也很差，因此，有專家提出預(yù)防性的干預(yù)措施，建議KOA疼痛病人戴保護(hù)關(guān)節(jié)的彈性套，如護(hù)膝等，禁止穿高跟鞋及軟且有彈性的“運(yùn)動(dòng)鞋”，應(yīng)使用合適的鞋墊，對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的治療推薦采用楔形鞋墊［16］。綜上所述，輔助器械在治療KOA疼痛方面發(fā)揮著重要作用。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)和指導(dǎo)病人應(yīng)用相應(yīng)的輔助器械。

3.5 中醫(yī)療法可有效改善KOA病人的疼痛癥狀

針灸和推拿按摩屬于中醫(yī)領(lǐng)域的治療方法，對(duì)治療KOA的疼痛具有至關(guān)重要的作用。其中，針灸療法包括艾灸、針刀和電針等，其原理是通過刺激穴位以解除關(guān)節(jié)內(nèi)部組織粘連，抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，從而改善KOA病人的疼痛癥狀［11，13］。雖然推拿按摩改善KOA疼痛的作用機(jī)制尚不清楚［38］，但是研究證實(shí)，骨關(guān)節(jié)炎伴屈伸功能障礙的病人采用正確的推拿方法可減輕關(guān)節(jié)疼痛和改善關(guān)節(jié)功能［13］。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重中醫(yī)療法在治療KOA疼痛中的作用，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，有效緩解KOA疼痛。

3.6 光電波療法，對(duì)解除KOA病人疼痛具有無(wú)創(chuàng)優(yōu)勢(shì)

光電波療法具有無(wú)創(chuàng)、安全、治療效果佳等優(yōu)點(diǎn)。研究建議KOA疼痛病人使用激光治療以改善關(guān)節(jié)的疼痛和功能，激光可以促進(jìn)成骨細(xì)胞的生成和膠原蛋白的合成，刺激血管生成和重建并有利于軟骨下骨的血液運(yùn)輸，從而減少炎癥物質(zhì)的釋放，推薦能量為4～8 J，波長(zhǎng)為785～860 nm［11］或者能量為1～3 J，波長(zhǎng)為904 nm［17］。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激和干擾電流治療的原理是將特定電脈沖作用于皮膚，經(jīng)導(dǎo)電板刺激觸覺敏感神經(jīng)纖維，形成的神經(jīng)沖動(dòng)由感覺神經(jīng)向脊髓上行，達(dá)到抑制痛覺產(chǎn)生的目的，使用該類療法時(shí)需注意觀察病人的皮膚情況［11，22，24，39-40］。脈沖電磁場(chǎng)通過促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖和骨化并加速骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的成骨分化，從而調(diào)節(jié)相關(guān)細(xì)胞因子的表達(dá)以治療KOA疼痛癥狀［11，41］。此外，體外沖擊波治療可通過脈沖波刺激組織細(xì)胞，從而促進(jìn)組織重塑，緩解早期KOA疼痛并改善關(guān)節(jié)功能［11，42］。因此，臨床專業(yè)實(shí)踐人員可憑借其優(yōu)勢(shì)，結(jié)合KOA疼痛病人的病情和意愿積極使用該療法。

3.7 聯(lián)合應(yīng)用多途徑防治手段緩解KOA的疼痛癥狀

基于單個(gè)療法的治療KOA相關(guān)性疼痛的療效較佳，建議使用多項(xiàng)療法相結(jié)合的手段以達(dá)到更好的治療效果。專家推薦，針刺配合按摩可以提高KOA疼痛病人的臨床治療效果，在減少疼痛評(píng)分方面，最佳的前3種聯(lián)合干預(yù)措施為普通針刺聯(lián)合按摩治療、針刀聯(lián)合按摩治療以及溫針聯(lián)合按摩治療［21］。此外，有研究表明，輔助療法包括電物理療法、針灸療法、心理療法等聯(lián)合運(yùn)動(dòng)鍛煉可改善KOA的疼痛［21，25］。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重聯(lián)合治療以緩解KOA病人的疼痛癥狀。但是，聯(lián)合治療KOA疼痛的相關(guān)研究的文獻(xiàn)質(zhì)量較差，有待樣本量更多、設(shè)計(jì)方案更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯恳赃M(jìn)一步證實(shí)其療效。

4 小結(jié)

本研究匯總了KOA疼痛非藥物干預(yù)的最佳證據(jù)，包括預(yù)防性干預(yù)、治療性干預(yù)和聯(lián)合干預(yù)3個(gè)領(lǐng)域。預(yù)防性干預(yù)有健康教育、運(yùn)動(dòng)管理、飲食與營(yíng)養(yǎng)管理、體重管理、心理干預(yù)、輔助器械干預(yù)；治療性干預(yù)有針灸療法、光電波療法、按摩療法；聯(lián)合干預(yù)為預(yù)防性干預(yù)和治療性干預(yù)的結(jié)合治療。KOA疼痛非藥物干預(yù)的證據(jù)總結(jié)能為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)，能科學(xué)、快速地緩解KOA病人的疼痛癥狀并改善其生活質(zhì)量。但是，本研究納入的證據(jù)多源于國(guó)外文獻(xiàn)，臨床醫(yī)護(hù)人員在實(shí)踐中需注意結(jié)合我國(guó)人群的疾病特征、文化背景、治療環(huán)境等，為改善KOA病人的疼痛提供系統(tǒng)、規(guī)范的實(shí)踐指導(dǎo)。

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（收稿日期：2023-08-07;修回日期：2023-11-30）

（本文編輯孫玉梅）

作者簡(jiǎn)介 高楚，碩士研究生在讀

*通訊作者 賈勤，E-mail：jq1227@163.com

引用信息 高楚，賈勤，李珂，等.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛非藥物干預(yù)的證據(jù)總結(jié)［J］.循證護(hù)理，2024，10（4）：597-605.