老年膽總管結石繼發急性重癥膽管炎患者行急診內鏡逆行膽胰管造影術治療的療效和安全性

【摘要】目的 分析老年膽總管結石繼發急性重癥膽管炎（ACST）患者行急診內鏡逆行膽胰管造影術（ERCP）對患者手術相關指標、肝膽生化指標、炎癥指標及并發癥的影響。方法 回顧性分析鹽城市第三人民醫院2022年1月至2023年7月收治的80例老年膽總管結石繼發ACST患者的臨床資料，按照其治療方式分組，將采用腹腔鏡膽總管探查取石術（LCBDE）治療的患者作為LCBDE組（40例），采用ERCP治療的患者作為ERCP組（40例），比較兩組患者手術相關指標，術前及術后3 d的肝膽生化指標、炎癥指標，以及并發癥的發生情況。結果 ERCP組患者腹痛緩解時間、住院時間均較LCBDE組短（均Plt;0.05），兩組患者發熱緩解時間、黃疸消退時間、結石取凈率經比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）；與術前比，術后3 d兩組患者血清總膽紅素（TBiL）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平均降低（均Plt;0.05），但兩組間經比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）；與術前比，術后3 d兩組患者血清高遷移率族蛋白B1（HMGB1）水平、白細胞計數（WBC）均降低，且ERCP組更低（均Plt;0.05）；ERCP組患者并發癥總發生率低于LCBDE組，但差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 在老年膽總管結石繼發ACST患者的臨床治療中，采取急診ERCP治療可縮短患者腹痛緩解時間及住院時間，改善患者肝功能，減輕機體炎癥反應，且安全性良好。

【關鍵詞】膽總管結石 ; 急性重癥膽管炎 ; 內鏡逆行膽胰管造影術 ; 肝功能 ; 炎癥反應

【中圖分類號】R657.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.02.0059.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.02.020

膽總管結石可引起膽道發生不完全梗阻，機體發生繼發感染后，可引起全身炎癥反應，損害多個臟器和組織。急性膽管炎一般發病急促，且病情進展迅速，老年患者由于機體各項機能減退，腹壁肌肉松弛，對痛覺敏感度下降，在出現急腹癥時，通常癥狀表現不明顯，因此就診時多數已發展成急性重癥膽管炎（acute cholangitis of severe type，ACST），增加了治療的難度[1]。腹腔鏡膽總管探查取石術（LCBDE）、內鏡逆行膽胰管造影術（ERCP）均是臨床治療膽道疾病的常用微創術式，相較傳統手術有著創口小、恢復快的優勢[2]。其中LCBDE術中需分離腹腔粘連，術后需進行T管引流，因此可能增加竇道感染的風險，影響術后恢復速度；ERCP不會受腹膜粘連的限制，并可在床邊急診進行，創傷更小，臨床操作更方便[3]。鑒于此，本研究旨在分析老年膽總管結石繼發ACST患者行急診ERCP的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析鹽城市第三人民醫院2022年1月至2023年7月收治的80例老年膽總管結石繼發ACST患者的臨床資料，按照其治療方式分為兩組。LCBDE組（40例）中男性22例，女性18例；合并癥：冠心病9例，高血壓15例，糖尿病10例；年齡62～

84歲，平均（71.02±6.98）歲。ERCP組（40例）中男性23例，女性17例；合并癥：冠心病8例，高血壓16例，糖尿病11例；年齡63～83歲，平均（70.58±7.64）歲。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《膽石癥診斷治療》 [4]中關于膽總管結石繼發ACST的相關診斷標準。納入標準：①符合上述診斷標準，且經影像學檢查確診；②白細胞計數（WBC）在20×109/L以上；③具備手術指征，于24 h內進行手術；④年齡在60歲及以上。排除標準：①既往有膽道疾病治療史；②合并重要臟器功能異常；③有上腹部手術史。本研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 LCBDE組采取LCBDE治療：全身麻醉后，建立氣腹，置入腹腔鏡，對腹腔及肝膽情況進行探查，將膽總管充分暴露，穿刺抽吸出膽汁，切開膽總管，在取石鉗輔助下將膽總管內結石徹底取出，留置T管進行引流，縫合切口。ERCP組采取ERCP治療：局部麻醉后，經口插入十二指腸鏡，控制插入深度，抵達十二指腸降部后，明確大乳頭的位置，注入適量造影劑，明確結石體積、數目、位置等情況，根據患者具體情況判斷是否切開乳頭，利用取石球囊取石，結石難以取出時，采用球囊擴張膽管，機械碎石后取石，若結石無法一次性取出，則需實施二次取石，確保膽總管內結石全部取盡后，留置鼻膽引流管進行引流。術后給予兩組抗感染等對癥治療措施。

1.3 觀察指標 ①手術相關指標。記錄兩組患者腹痛緩解時間、發熱緩解時間、黃疸消退時間、住院時間、結石取凈情況。出院時對患者行B超檢查，顯示無結石征象表示結石取凈。②肝膽生化指標。抽取空腹狀態下兩組患者術前和術后3 d的外周靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉速離心10 min，取血清，采用全自動生化免疫分析儀（Roche Diagnostics GmbH，型號：cobas 8000）檢測兩組患者血清總膽紅素（TBiL）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平。③炎癥指標。血液采集及血清制備方法同②，采用免疫比濁法檢測兩組患者術前和術后3 d血清高遷移率族蛋白B1（HMGB1）水平；另外采集患者空腹靜脈血3 mL，采用全自動血液分析儀（希森美康株式會社，型號：XN-10 B2）檢測WBC。④并發癥。記錄兩組患者并發癥發生情況，包括膽瘺、感染、膽道出血、急性胰腺炎。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經S-W檢驗證實符合正態分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立t檢驗，術前術后比較采用配對t檢驗。以Plt;0.05表示為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 ERCP組患者腹痛緩解時間、住院時間較LCBDE組短，差異均有統計學意義（均 Plt;0.05），兩組患者發熱緩解時間、黃疸消退時間、結石取凈率經比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者肝膽生化指標比較 與術前比，術后3 d兩組患者血清TBiL、AST、ALT水平均降低，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），但兩組間經比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥指標比較 與術前比，術后3 d兩組患者血清HMGB1水平、WBC均降低，且ERCP組更低，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 ERCP組患者并發癥總發生率低于LCBDE組，但差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

ACST的發生與膽總管結石患者發生膽道感染密切相關，膽總管結石發生后，膽道出現梗阻，使得膽汁無法及時排出體外，膽道內的膽汁含量不斷增加造成淤積，膽總管壓力升高，破壞了膽管管壁細胞的正常功能，從而造成腸道細菌移位導致細菌感染。臨床對于該病的治療，首先需要進行急診手術實現膽總管減壓或解除梗阻，傳統手術方法為膽道切開引流減壓，但老年患者一般合并多種慢性疾病，機體的各項機能減退，病情較為復雜，對手術的耐受性較差，對手術的安全性要求更加嚴苛[5]。

LCBDE、ERCP均是臨床常用的微創術式，可有效解除膽道梗阻，降低膽總管壓力，緩解患者臨床相應癥狀，且創傷較小，結石取凈率高。其中LCBDE是在膽道鏡的輔助下完成取石，其術中易受腹腔粘連而影響手術操作，且術后需放置T管進行引流，可能發生T管脫落和竇道感染的情況，影響患者術后恢復[6]。ERCP作為一種高級內鏡治療技術，通過十二指腸鏡進行膽道完成取石，無需在腹部形成切口，不會受腹膜粘連的限制，對患者的創傷更小，且操作簡便，針對老年患者安全更有保障，且能夠在短時間內緩解患者的急腹癥，患者術后恢復快[7]。

本研究結果顯示，ERCP組患者腹痛緩解時間、住院時間均較LCBDE組更短，提示在老年膽總管結石繼發ACST患者中，采取ERCP治療能夠加快患者的腹痛癥狀緩解，縮短患者住院時間。分析原因，LCBDE需采取全身麻醉，麻醉藥物可對機體產生負面影響，且該手術方式手術操作難度較大，手術風險更高，加之術后需要長時間留置引流管，增加了術后感染風險，因此患者術后康復進程緩慢，腹痛緩解時間和住院時間相對較長[8]。ERCP可采取局部麻醉的方式，在患者清醒狀態下進行，減輕了麻醉藥物的影響，且對腹腔的干擾較小，有利于維持腹腔內環境，促進患者術后恢復[9]。

膽道梗阻及膽汁反流均會引起膽道系統功能紊亂，從而對患者肝功能造成損害，機體內的TBiL、AST、ALT等肝功能指標，均會呈現上升趨勢，檢測該項指標能夠對急性膽管炎患者的病情進行準確判斷[10]。本研究結果顯示，與術前比，術后3 d兩組患者血清TBiL、AST、ALT水平均降低，但兩組間經比較，差異無統計學意義，提示LCBDE、ERCP治療均可緩解老年膽總管結石繼發ACST患者的膽道壓力，改善患者肝功能。LCBDE、ERCP手術治療均能夠有效消除病因，解除膽道結石梗阻，降低膽道壓力，緩解了由于膽道梗阻、肝膽血屏障受損造成的肝功能損傷，從而使機體TBiL、AST、ALT水平降低[11]。

本研究結果顯示，與術前比，術后3 d兩組患者血清HMGB1水平、WBC均降低，且ERCP組更低，提示在膽總管結石繼發ACST的老年患者中，ERCP治療可有效降低炎癥因子水平，減輕機體炎癥反應。膽總管結石繼發ACST患者多伴隨全身化膿性感染，WBC隨之升高，大量炎癥因子被釋放，對體內各器官造成損害，嚴重者會發生器官衰竭。患者器官功能發生障礙后，機體HMGB1水平會升高，并促進炎癥因子釋放，導致機體發生全身性炎癥反應[12]。ERCP治療可快速有效地解除膽道結石梗阻，緩解膽汁淤積造成的膽總管高壓現象，從而減輕由于膽管管壁細胞破壞引起的細菌移位和感染，且ERCP在膽道造影技術指導下進行，減少了反復探查取石的次數，創傷更小，操作時間更短，緩解患者機體炎癥的效果優于LCBDE [13]。另外，本研究結果顯示，ERCP組患者并發癥總發生率低于LCBDE組，差異無統計學意義，這提示ERCP可減少老年膽總管結石繼發ACST患者術后并發癥，安全性良好。

綜上，在老年膽總管結石繼發ACST患者的臨床治療中，采取急診ERCP治療可縮短患者腹痛緩解時間及住院時間，改善患者肝功能，減輕機體炎癥反應，且安全性良好。但是本研究也存在一些不足，如納入的樣本量較少，且未考察患者的結石復發情況，因此需要在今后的研究工作中納入更多樣本量，增加復發情況的觀察，進一步考察急診ERCP治療在膽總管結石繼發ACST老年患者中的確切療效。

參考文獻

智緒亭. 老年急性重癥膽管炎的特點及處理對策[J]. 中國醫刊， 2019， 54（7）： 712-715.

葉超榮， 張濤， 吳永軍， 等. LCBDE與ERCP術治療膽總管結石患者效果研究[J]. 實用肝臟病雜志， 2023， 26（5）： 742-745.

張大涯， 翟亞奇， 張貫軍， 等. 內鏡取石術治療85歲及以上患者膽總管結石的安全性和有效性分析[J]. 胃腸病學和肝病學雜志， 2022， 31（3）： 290-293.

周永坤， 朱勇， 魏芳. 膽石癥診斷治療[M]. 北京： 人民軍醫出版社， 2015： 46-48.

曹立軍， 黃應文， 賀學強， 等. 超高齡急性梗阻性化膿性膽管炎急診經內鏡逆行胰膽管造影術治療的有效性及安全性分析[J]. 實用醫學雜志， 2022， 38（23）： 2957-2961.

馮矗， 羅浩， 陳飛， 等. 腹腔鏡膽總管探查取石術治療膽總管結石[J]. 實用醫學雜志， 2022， 38（21）： 2759-2762.

劉明亮， 張軍， 沈宏財. 急診ERCP治療急性重癥膽管炎的臨床價值[J]. 安徽醫學， 2023， 44（3）： 306-309.

劉天旋， 鄭楚發， 黃耀奎， 等. 腹腔鏡膽總管切開取石與ERCP治療老年膽管結石的療效比較[J]. 肝膽外科雜志， 2021， 29（5）： 373-378.

王凱， 張健， 張士倫. 老年人膽總管結石繼發急性重癥膽管炎患者行急診ERCP治療的療效和安全性分析[J]. 河北醫學， 2023， 29（2）： 293-298.

楊小明， 薛蘭鳳， 陳羽， 等. 床邊急診ERCP治療膽總管結石所致重型急性膽管炎的初步探索[J]. 現代消化及介入診療， 2022， 27（3）： 344-346.

吳文榮， 何健鵬." LCBDE與ERCP對老年膽囊結石合并膽總管結石患者的療效對比及免疫炎癥水平變化[J]. 中國老年學雜志， 2023， 43（19）： 4690-4694.

白曉東， 李之拓， 靳亞杰， 等. 急性膽管炎中血清標志物的研究現狀[J]. 臨床與病理雜志， 2021， 41（2）： 432-437.

程憲永， 牛瓊， 王健， 等. 急診ERCP治療老年人膽總管結石繼發急性重癥膽管炎的臨床價值[J]. 中國老年學雜志， 2022， 42（6）： 1381-1384.