音樂治療在帕金森病康復訓練中的應用研究

摘 要：音樂治療作為一種有別于傳統(tǒng)醫(yī)學治療模式的新興療法，在老年帕金森病干預方面產生了積極的治療效果，為病患群體的康復治療開辟了新的路徑，提供了新的方法。整合分析帕金森病的音樂治療應用機制、應用方法、應用成效、應用瓶頸與對策等研究成果，以期為解決音樂治療在帕金森病患者康復訓練中存在的應用機制不夠明確、干預形式單一、缺乏科學評價體系等諸多短板問題提供一定的借鑒與參考。

關鍵詞：帕金森病;音樂治療;應用機制;應用方法;應用成效

中圖分類號：C913.6 文獻標識碼：A

文章編號：1004-2172（2024）01-0073-08

DOI：10.15929/j.cnki.1004 - 2172.2024.01.007

帕金森病（Parkinson′s disease）又稱震顫麻痹綜合征，是一種復雜的神經退行性疾病[1]，多病發(fā)于中老年人群，臨床上主要表現(xiàn)為靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢平衡障礙[2]，同時還伴有大量非運動癥狀，如嗅覺減退、便秘、尿路紊亂、體位性低血壓、認知障礙、焦慮、抑郁、睡眠障礙等[3]-[6]。作為第二大常見神經退行性疾病，確切病因目前仍不清楚[7]。老年帕金森病病理學發(fā)現(xiàn)是黑質致密部多巴胺能神經元的丟失和錯誤折疊的α-突觸核蛋白的積累，這種錯誤折疊的α-突觸核蛋白存在于稱為Lewy小體的細胞質內包涵體中[8]。相關文獻顯示，發(fā)達國家65歲以上人群的患病率為 1%～2%，85 歲以人群上增加到 3%～5%[9]。

我國65歲以上人群患病率約為1.7%[10]，而隨著我國老齡化問題的加劇，老年帕金森病的患病率將進一步增加。由于帕金森病具有高病發(fā)率、高病殘率和慢性病程等特點，其已成為人口與健康領域中被廣泛關注的重要科學和社會問題。歐洲帕金森病聯(lián)合會從1997年開始，將每年的4月11日被確定為“世界帕金森病日”。當前，老年帕金森病已可以從不同的角度進行治療，其中一種是音樂治療（Music Therpay），它是藥理學療法的補充療法[11]。相關研究證明，作為一種治療工具，音樂與傳統(tǒng)療法相結合對于改善老年帕金森病患者的運動和非運動癥狀以及生活質量具有積極作用[12]。綜述老年帕金森病音樂治療研究進展，對于闡釋音樂治療的功能作用，促進老年帕金森病音樂治療的普及推廣，有著重要的現(xiàn)實意義。

一、音樂治療帕金森病的應用機制

音樂治療也稱音樂療法，是一門涉及音樂學、心理學、教育學、社會學、醫(yī)學和生物學等多種學科交叉的新興學科。由于其借助音樂媒介來開展各類身心疾病治療的有效性，越來越受到人們的關注與青睞。目前，音樂治療對于老年帕金森病的機理研究還比較薄弱，綜合國內外的一些研究和生理實驗報告，老年帕金森病音樂治療的機理研究可大致分為以下3個方面。

（一）生理機制

研究顯示，帕金森病患者的基底節(jié)功能受損會干擾他們對內部時間的感知，因為基底節(jié)直接參與內部時間和節(jié)律感知。定時運動的節(jié)律性喪失會損害交替的定時運動，如行走，導致步態(tài)凍結、速度和步幅降低以及老年帕金森病中出現(xiàn)的其他步態(tài)異常[13]。基底節(jié)受損可以通過小腦網絡的招募來補償，小腦網絡依賴于外部線索，并且在老年帕金森病中不受影響[14]。音樂對網絡連接的影響已經在一些針對健康人群和老年帕金森病患者的功能磁共振成像（fMRI）研究中得到證實。音樂和節(jié)律性聽覺線索的使用使得聽覺皮層和執(zhí)行控制網絡之間以及執(zhí)行控制網絡和小腦之間的功能性神經連接得到增加。此外，提供有節(jié)奏的定時線索使大腦能夠預測運動，從而提高運動同步性和精確度[15]-[17]。另一個潛在的機制涉及節(jié)奏夾帶的概念，這是一種內部身體模式與外部節(jié)奏的結合，通過這種方式，聽覺系統(tǒng)與運動系統(tǒng)同步，以促進運

動[18][19]。對正常人和帕金森病患者的腦電圖（EEG）分析表明，音樂治療可協(xié)同激活聽覺和運動皮質[20][21]。

此外，節(jié)律性夾帶也可能通過利用脊髓中的中樞模式發(fā)生器而發(fā)生，這導致直接的聽覺—運動耦合而不涉及認知。音樂治療老年帕金森病的其他機制包括啟動、刺激神經連貫，增加皮質活動，加速學習和細胞反應[22]-[25]。在啟動階段，音樂使運動系統(tǒng)為運動做好準備。刺激性神經連貫性是外部節(jié)律性聽覺刺激可能增強初級運動皮層神經元同步的機制。通過使用功能性近紅外光譜法，在健康成年人中觀察到有節(jié)奏提示行走的運動皮層活動增加，這也可能適用于老年帕金森病人群[26]。此外，音樂的聽覺環(huán)境和動機效應可能會加速運動學習。這可能是一個重要的機制，特別是對于像老年帕金森病（多巴胺能缺陷）這樣影響動機的疾病[27]。音樂在細胞和基因水平上的影響研究很少，但它可能通過促進腦源性神經營養(yǎng)因子的產生來調節(jié)特定大腦區(qū)域的活動[28]。最后，習得的認知反應可能解釋了音樂對老年帕金森病非運動癥狀的益處，如認知和情緒障礙，其中音樂可以觸發(fā)特定的情緒和記憶，從而產生治療效果。

（二）心理機制

音樂是一種高度復雜的外部刺激[29]，可用于緩解帕金森病的非運動癥狀。一項功能神經影像學研究的Meta分析表明，音樂一般可以調節(jié)與精神障礙有關的不同腦區(qū)的大腦活動，如杏仁核、海馬結構、腹側紋狀體，包括腹側蒼白球、尾狀核頭、前SMA、扣帶回皮質和眶額皮質[30]。此外，高度愉快的音樂刺激了腹側和背側紋狀體DA的釋放，這與人的愉悅程度呈正相關[31]。因此，聆聽喜愛或愉快的音樂，可以有助于帕金森病患者的心理健康，同時也對大腦結構和功能產生有益影響。總之，被音樂調節(jié)的大腦區(qū)域與皮層-紋狀體回路中的腦區(qū)有很好的重疊，提示音樂對部分緩解老年帕金森病的非運動癥狀和心理障礙有潛在的治療作用。

（三）社會機制

由于身體和精神能力的惡化，帕金森病患者往往會社會交往能力受限，而音樂活動則會帶來一系列好處，這證實了音樂參與社會交往的重要性。大約80%的帕金森病患者中普遍存在言語問題并且限制了其社會交往的能力[32]。事實上，社會孤立痛苦的增加與老年帕金森病患者的生活質量逐漸下降有關[33]。集體音樂活動則對帕金森病患者的情緒有積極的影響[34][35]，并可提高其發(fā)聲能力[36]。中風和老年帕金森病患者普遍認為集體音樂有積極意義。對帕金森病患者的半結構化的訪談中報告說，這種活動有助于他們管理不良情緒、減輕溝通困難和社會孤立[37]。而這些社會心理和行為上的益處則是通過觀察健康個體的神經生物學機制來實現(xiàn)的，例如唾液催產素的釋

放[38]，血漿中促腎上腺皮質激素和皮質醇水平的降低[39] [40]。既有臨床實踐表明，音樂治療對帕金森病患者的心理社會適應能力具有明顯的改善效果。

二、音樂治療帕金森病的方法

關于帕金森病音樂治療的干預方式，目前國際上臨床應用中普遍采用的有聆聽法、即興法、再創(chuàng)法三大類方式，在此基礎上，不同音樂治療學派又衍生出了近200多種不同的音樂治療方法。

（一）聆聽式應用方法

聆聽法亦稱為接受式音樂治療（Receptive Music Therapy）。它是指音樂治療師的引導下，通過聆聽特定的音樂或歌曲，引起患者的生理、心理、情緒和認知等體驗，從而促進患者身心健康的一種音樂治療方式。目前，臨床上常用的聆聽法主要有音樂欣賞[41]、音樂同步、音樂引導想象、音樂生理回饋、音樂共乘[42]、音樂感官刺激、音樂自由聯(lián)想、歌曲討論、西藏頌缽音樂療法、中醫(yī)音樂電療法等音樂治療方法。

（二）即興式應用方法

即興法亦稱為即興音樂治療法（Impovisational Music Therapy）。它是指患者通過參加一些即興的音樂演奏或其他藝術形式的即興創(chuàng)作，來實現(xiàn)治療患者身心疾病的一種音樂治療方式。即興音樂治療的方式主要包括即興樂器演奏、即興演唱[43]、即興舞蹈表演[44]、即興音樂性言語刺激[45]、即興音樂繪畫、即興音樂心理劇、即興歌曲創(chuàng)作、即興配樂詩歌創(chuàng)作等音樂治療方法。

（三）再創(chuàng)式應用方法

再創(chuàng)法亦稱為主動法音樂治療（Active Music Therapy）。它是指患者通過參與演奏、演唱、肢體表達等形式，達到治療目的的一種音樂治療方式。再創(chuàng)法音樂治療常見的應用方法有娛樂療法、擊鼓療法、吹奏療法、歌唱療法、音樂繪畫療法、配樂詩歌朗誦療法、音樂舞動療法、音樂心理劇療法、羅賓斯音樂療法、奧爾夫音樂療法、柯達伊音樂療法、達克羅斯音樂療法等。

三、音樂治療帕金森病的成效

（一）改善肢體障礙，增強運動協(xié)調性

肢體障礙如靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢平衡障礙等是許多老年帕金森病患者的典型癥狀，不但導致老年帕金森病患者肢體功能的退化，增加跌倒致殘風險，還給患者及其家庭帶來沉重的和心理和照護負擔。而音樂治療的干預在一定程度上緩解了老年帕金森病患者的這些問題[46]。Anna[47]等人論證了神經音樂療法（NMT）、感覺運動技術在改善時空步態(tài)參數(shù)和老年帕金森病運動過程中姿勢穩(wěn)定性方面的應用。該研究對55例老年帕金森病患者（實驗組30例，對照組25例）進行了研究。對照組接受常規(guī)治療，實驗組參加音樂治療，每周4次，共4周。NMT每次45分鐘用于日常生活活動、平衡、步態(tài)前和步態(tài)訓練。結果顯示，老年帕金森病患者的步長得到增加。

Bella[48]等人觀察了節(jié)律性起搏對老年帕金森病患者步態(tài)刺激和時間知覺的影響。在第一階段，音樂速度比病人的首選速度快或慢10%，并發(fā)現(xiàn)在起搏音高、速度和節(jié)奏上有所提高。在第二階段，參與者通過聲音和音樂節(jié)奏的檢測來完成時間辨別任務。干預1個月后，在認知改善，主要是操作記憶和運動控制方面，均取得了滿意的效果[49]。Harrison[50]等人對招募的23 例老年帕金森病患者進行音樂治療干預，研究人員讓患者在聆聽自己熟悉的歌曲中邊走邊唱，結果顯示當患者的步態(tài)步調與熟悉歌曲的韻律相吻合時，可增強步態(tài)的協(xié)調性和穩(wěn)定性，同時還對患者的語言表達和發(fā)聲強度有一定的改善。國內也有部分學者對老年帕金森病的音樂治療進行了相關研究。李學[51]等研究了平板訓練結合音樂治療對老年帕金森病患者步態(tài)凍結的影響，結果顯示平板訓練結合音樂干預能改善老年帕金森病患者的步態(tài)凍結，并降低跌倒次數(shù)。朱燕[52]等研究證實，自我牽伸配合節(jié)拍型音樂治療對老年帕金森病患者的下肢運動功能有明顯提升作用。

（二）改善言語障礙，提升認知水平

目前許多研究集中在帕金森病的運動癥狀上，但其他癥狀，如言語障礙、認知障礙等，也會極大地影響患者的生活質量。研究顯示，采用音樂治療干預對老年帕金森病患者的言語和認知障礙的改善有積極影響[53]。韓安[54]等人對9例老年帕金森病患者進行了一項小型的開放標簽研究，驗證了一個由音樂治療師實施的個人歌唱計劃的干預效果。干預6個月后，老年帕金森病患者的最大語音時間、老年抑郁量表評分、語音相關生活質量和語音殘疾指數(shù)評分均有明顯改善。Elizabeth[55]等研究了歌唱對老年帕金森病患者嗓音、呼吸控制及生活質量的影響。該實驗將27名患者隨機分配到高劑量組（每周兩次）或低劑量組（每周一次），記錄8周歌唱干預前后語音、呼吸和生活質量的變化。過程由音樂治療師領導，進行一系列的聲樂和發(fā)音練習以及集體演唱。結果顯示，兩組患者的最大吸氣和呼氣壓以及發(fā)聲時間均有明顯改善，語音生活質量和整體健康生活質量也有明顯提高。

Tanner[56]等研究也指出集體歌唱干預可以改善老年帕金森病患者閱讀語音的基頻。Spina[57]等對25例老年帕金森病患者進行隨機研究，評價主動音樂治療對認知功能的影響。結果顯示，在為期6個月的音樂治療項目結束時，額葉功能明顯改善，如認知靈活性、加工速度、注意力和工作記憶。然而，這些有益的影響在音樂治療結束6個月后重新評估時就消失了，這表明音樂治療需要繼續(xù)方能保持其對認知功能的有益影響。Boni[58]等采用團體歌唱的方法，對11例確診為老年帕金森病的患者（平均年齡70.6歲）進行了研究。結果顯示，集體歌唱對患者的生活質量有積極的影響，身體和精神狀態(tài)有所改善，在認知功能方面的社會聯(lián)系和自我意識也有所改善。國外一項研究評價了羅尼·嘉丁納節(jié)奏與音樂（RGRM）方法對老年帕金森病患者認知功能的影響[59]，結果顯示，在語言記憶、語言、執(zhí)行功能、注意力等方面，與平時的注意控制相比，它表現(xiàn)出了顯著的改善。音樂治療本身除了對運動技能和記憶有直接影響外，似乎也是一種增強認知能力的療法[60]。

（三）改善負面情緒，提高心理健康水平

帕金森病的非運動癥狀已成為影響患者生活質量的重要因素。在帕金森病的非運動特征中，情緒障礙是最常見的，可發(fā)生在老年帕金森病的早期和晚期。在某些情況下，這些問題可能先于帕金森病運動癥狀的發(fā)展，對生活質量有重大影響，并影響日常功能[61]。音樂治療對老年帕金森病患者的動機、自信心、運動和步態(tài)控制能力的改善，情緒調節(jié)，焦慮的改善，情緒表達的改善以及對治療關系的支持都具有重要意義[62]。黎松林[63]等探討了積極情緒音樂治療對老年帕金森病患者焦慮抑郁量的影響。該研究將納入的34例老年帕金森病患者隨機分為常規(guī)治療組和綜合治療組，每組17例。常規(guī)治療組接受常規(guī)康復訓練，綜合治療組在常規(guī)康復訓練基礎上進行積極情緒音樂治療訓練，接受治療4周后，采用焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（Self-rating depression scale， SDS）、Beck抑郁自評量表（英文全名，BDI）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評分對2組患者的心理狀況進行評分和比對。結果顯示綜合治療組患者的焦慮抑郁狀況有明顯改善。因此，積極情緒音樂治療對老年帕金森病患者的心理健康具有一定的改善作用。

吳彩蝦[64]等驗證了音樂治療在改善帕金森病患者抑郁狀況中的影響。研究將80例患者隨機分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組接受常規(guī)藥物治療及護理，觀察組在接受常規(guī)藥物治療的同時實施音樂治療干預，采用漢密爾頓抑郁量表對2組的干預前后效果進行對比。結果顯示，觀察組接受音樂治療干預后HAMD評分顯著下降，對照組無明顯改變；因而音樂治療對于老年帕金森病患者的抑郁障礙是一種有效的治療方式。國外最近一項研究表明，集體歌唱可以減輕老年帕金森病患者的恥辱感、焦慮和壓力，并增強他們的社會支持[65]。Burt[66]等人在探討音樂步態(tài)訓練對帕金森病認知和情緒影響的可行性研究中也證實了音樂干預對老年帕金森病患者情緒問題的改善。綜上所述，音樂治療可以有效改善老年帕金森病患者的情緒障礙，提升其心理健康水平。

四、音樂治療帕金森病的瓶頸與對策

（一）作用機制尚未完全明確

目前，帕金森病音樂治療的機制研究還比較薄弱，許多研究或報告也僅是探究了音樂治療干預后帕金森病患者生理、心理層面的變化，并未對音樂治療深層次機制進行闡明。而缺乏完善明確的理論架構也勢必會影響音樂治療在老年帕金森病康復治療的應用性操作，因此，在今后研究中應更多地結合醫(yī)學、心理學等學科進行系統(tǒng)化探究，建立完善的理論體系，從而為音樂治療在帕金森病患者中的應用提供進一步理論支撐。

（二）標準評價體系不夠完善

音樂治療在干預老年帕金森病群體應用中的效果評價大多采用焦慮自評量表（SAS）、生活質量量表、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）等零散的指標形式，并未建立起完善的量化評價體系，這使得音樂治療對帕金森病的干預成效很難建立起系統(tǒng)化的認知，因而限制了音樂治療在帕金森病領域的推廣和應用。因此，應建立起音樂治療獨特的量化評價體系，提升音樂治療在帕金森病人群康復護理中的信度和效度。

（三）實證研究設計存在缺陷

針對帕金森病的音樂治療干預目前大多為個體化、小群體類研究。由于在設計理論上存在不夠嚴謹?shù)葐栴}，使得在干預主題設計、樣本對照實驗研究上缺乏科學規(guī)范，制約了音樂治療干預的有效性，不利于音樂治療在帕金森病領域的學術論證和實踐應用。因此，在今后的帕金森病音樂治療干預研究中，應更加注重加入先進的研究理念作為指導，運用更多高質量、群體化的實驗研究來驗證音樂治療的有效性與科學性。

五、總結與展望

目前，在英美等西方國家，帕金森病音樂治療干預已經初步產生了積極、明顯的效果，并且已經引起西方學界的高度關注。但在我國的大陸、香港、澳門及臺灣地區(qū)，音樂治療在帕金森病干預方面尚未得到廣泛應用。Alfredo［67］發(fā)表了一份音樂干預最新技術研究指出，音樂治療可有效提升帕金森病的康復訓練效果。在當今人工智能技術融入音樂治療領域的過程中，腦神經醫(yī)學音樂治療、體感音樂治療、VR音樂治療等技術的運用，為帕金森病患者開展團體、個體音樂治療活動帶來了新的發(fā)展機遇。

伴隨著我國帕金森病群體的不斷增長，對音樂治療的需求量已顯然增加。相比于藥物治療、基因治療等其他治療方式所產生的潛在風險，音樂治療在帕金森病干預過程中，通過音樂物理功能轉化出來的情感功能，能有效解除患者心理防御機制。這種寓于音樂娛樂之中的治療方法，為患者提供了一種既輕松愉快又安全可靠的治療方式，值得醫(yī)學界、音樂學界、心理學界對該領域進行更加深入細致的探索與研究，以便讓國內更多的帕金森病患者享受到高品質的音樂治療服務，進而促進患者身心健康。

收稿日期： 2023-11-02

基金項目：2018年度國家自然科學基金項目“老年人輕度認知功能障礙社區(qū)全覆蓋式健康管理與防控模式的構建”（71774127）；2017年度教育部人文社科規(guī)劃基金項目“中國傳統(tǒng)音樂治療理論與方法體系研究”（17YJAZH122）。

作者簡介：張勇（1971— ），男，武漢科技大學教授，碩士生導師（湖北武漢 430081）；

楊帥（1995— ），男，武漢科技大學碩士研究生（湖北武漢 430081）。

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