2020—2022年自貢市第一人民醫院細菌耐藥性監測

摘要：目的 了解自貢市第一人民醫院臨床分離菌對抗菌藥物的耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據。方法 收集我院2020—2022年臨床分離菌株，采用VITEK自動化鑒定及藥敏系統、紙片擴散法及E-test方法進行細菌鑒定及藥物敏感試驗，以2022年美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）折點標準判斷結果。結果 共分離出臨床菌株13324株，其中革蘭陰性菌占69.6%，革蘭陽性菌占30.4%。前五位分離菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率分別為24.1%和73.0%。耐利奈唑胺屎腸球菌和糞腸球菌的檢出率分別為2.1%和12.4%，分離出1株耐萬古霉素的屎腸球菌。腦脊液中分離的4株肺炎鏈球菌均為青霉素非敏感菌株，未檢出非腦脊液來源耐青霉素肺炎鏈球菌。耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌的檢出率為12.3%。而耐碳青霉烯類大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率低，分別為1.1%和2.9%。銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟和慶大霉素的耐藥率逐年增加；鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物耐藥率明顯高于銅綠假單胞菌，耐碳青霉烯類菌株檢出率分別為41.9%和6.9%。未分離出耐頭孢噻肟的流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。結論 臨床分離菌以革蘭陰性菌為主，常見分離菌的耐藥率呈現平穩或略有降低的特點。然而，耐利奈唑胺糞腸球菌和耐阿莫西林/克拉維酸流感嗜血桿菌檢出率明顯升高，應加強醫院感染防控措施和抗菌藥物的合理使用。

關鍵詞：細菌耐藥監測；藥物敏感試驗；多重耐藥菌；合理用藥

中圖分類號：R9 文獻標志碼：A

Surveillance of antibiotic resistance in clinical isolates at Zigong First People’s Hospital from 2020 to 2022

Yu Jianhong， Zhang Suchuan， Chen Yu， Hua Haodong， Wei Ying， and Li Jian

（Department of Clinical Laboratory， Zigong First People’s Hospital， Zigong 643000）

Abstract Objective This study aimed to investigate antimicrobial resistance in clinical isolates at Zigong First People's Hospital and provide a basis for the rational use of antimicrobial drugs. Methods" " Clinical isolates from our hospital between 2020 and 2022 were collected. The VITEK automated identification and drug sensitivity system， paper diffusion method， and E-test method were used for bacterial identification and drug sensitivity testing， and the results were judged by the 2022 American Clinical and Laboratory Standardization Institute （CLSI） fold point criteria. Results" " A total of 13324 clinical strains were isolated， of which Gram-negative bacteria accounted for 69.6% and Gram-positive bacteria accounted for 30.4%. The top five isolates were E. coli， K. pneumoniae， S. aureus， P. aeruginosa， and H. influenzae. The detection rates of methicillin-resistant S. aureus （MRSA） and methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci （MRCNS） were 24.1% and 73.0%， respectively. The detection rates of linezolid-resistant E. faecium and E. faecalis were 2.1% and 12.4% of samples， respectively， and one vancomycin-resistant E. faecium strain was isolated. All four strains of S. pneumoniae isolated from cerebrospinal fluid were penicillin-non-susceptible strains， and no penicillin-resistant S. pneumoniae of non-cerebrospinal fluid origin were detected. The detection rate of carbapenem-resistant E. cloacae was 12.3%. The detection rates of carbapenem-resistant E. coli and K. pneumoniae were low， at 1.1% and 2.9%， respectively. The resistance rate of P. aeruginosa to piperacillin/tazobactam， cefepime， and gentamicin increased annually; the resistance rate of A. baumannii to common antibacterial drugs was significantly higher than that of P. aeruginosa; and the detection rates of carbapenem-resistant strains were 41.9% and 6.9%， respectively. Cefotaxime-resistant H. influenzae and M. catarrhalis were not isolated. Conclusion" " Clinical isolates were predominantly Gram-negative bacteria， and the resistance rates of common isolates showed a steady or slightly decreasing pattern. However， the detection rates of linezolid-resistant E. faecalis and amoxicillin/clavulanic acid-resistant H. influenzae increased significantly. Therefore， hospital infection prevention and control measures and the rational use of antimicrobial drugs should be strengthened.

Key words Bacterial drug resistance monitoring; Drug sensitivity test; Multi-drug resistant bacteria; Rational drug use

隨著抗菌藥物的過度使用和不合理使用，細菌耐藥已經成為一個全球公共衛生領域的嚴重問題，對于臨床、經濟和社會都具有重大影響[1]。細菌耐藥監測工作是了解細菌耐藥菌變遷、遏制耐藥菌進一步流行播散的最重要基礎工作之一[2]。雖然全國細菌耐藥監測網（China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS）和中國細菌耐藥監測網（China Antimicrobial Surveillance Network， CHINET）會定期發布細菌的耐藥分析報告，但是不同地區細菌耐藥性存在差異[3]。因此，為了解本地常見臨床分離菌的分布和耐藥性，本文回顧性分析了我院近3年臨床分離細菌的耐藥情況，為臨床合理使用抗菌藥物提供科學依據。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細菌來源

來源于自貢市第一人民醫院2020—2022年臨床分離菌株（除外分枝桿菌、專性厭氧菌和真菌），剔除同一患者相同標本類型的重復菌株。

1.1.2 試劑

各種瓊脂培養基（含血平板、巧克力平板、麥康凱平板、SS平板、MH平板、血MH平板和HTM平板）購自鄭州安圖生物工程股份有限公司；需氧和厭氧微生物培養瓶購自美國BD公司；藥敏卡及藥敏板條購自法國BioMérieux公司、藥敏紙片購自英國Oxoid公司、E-test條購自鄭州安圖生物工程股份有限公司；頭孢硝噻吩紙片購自重慶龐通醫療器械有限公司。

1.2 方法

1.2.1 細菌鑒定與藥敏

細菌培養及鑒定的操作方法參照《全國臨床檢驗操作規程》（第4版），細菌鑒定系統為VITEK 2-Compact的GP卡和GN卡以及VITEK-MS；按全國細菌耐藥監測網技術方案，以全自動儀器法為主、紙片法或E-test法為輔進行藥敏試驗，操作方法參照當年美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）文件[4-6]。革蘭陽性菌（除外肺炎鏈球菌）藥敏采用GP67藥敏卡，肺炎鏈球菌藥敏采用GP68藥敏卡，革蘭陰性菌藥敏采用GN13藥敏卡，鏈球菌屬（除外肺炎鏈球菌）、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌藥敏采用梅里埃ATB藥敏系統。耐青霉素、阿莫西林、頭孢曲松、頭孢噻肟或美羅培南肺炎鏈球菌以及耐萬古霉素葡萄球菌采用E-test法復核。藥敏結果判讀參照標準，以美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）為準[6]，頭孢哌酮/舒巴坦采用頭孢哌酮的判斷折點，其中嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦的判讀參照銅綠假單胞菌對頭孢哌酮的判斷折點[7]。

1.2.2 β-內酰胺酶檢測

采用頭孢硝噻吩試驗定性檢測流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌中的β-內酰胺酶。克雷伯菌屬和大腸埃希菌的超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的檢測參照當年CLSI推薦的紙片擴散法[4-6]。

1.2.3 質量控制

質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、金黃色葡萄球菌ATCC29213、糞腸球菌ATCC29212、肺炎鏈球菌ATCC49619、大腸埃希菌ATCC25922、大腸埃希菌ATCC35218、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.4 統計分析

采用WHONET 5.6和SPSS 26軟件對數據進行分析。不同組間耐藥率采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗進行統計分析，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 細菌分布

2020—2022年共分離出非重復菌株13324株，其中革蘭陽性菌4050株，占30.4%；革蘭陰性菌9274株，占69.6%。住院患者和門診患者分離的菌株分別占99.4%和0.6%。菌株主要分離于中老年人群和14歲以下兒童，≥45歲和≤14歲人群分別占比65.6%和22.7%。分離前十位細菌分別為大腸埃希菌（29.6%，3946/13324）、肺炎克雷伯菌（10.0%，1331/13324）、金黃色葡萄球菌（9.6%，1279/13324）、銅綠假單胞菌（7.5%，1000/13324）、流感嗜血桿菌（5.6%，745/13324）、肺炎鏈球菌（4.5%，593/13324）、卡他莫拉菌（3.5%，467/13324）、無乳鏈球菌（3.2%，427/13324）、屎腸球菌（2.5%，327/13324）和鮑曼不動桿菌（2.5%，327/13324）。主要細菌分布見表1。

2.2 標本類型、檢出陽性率及其常見細菌分布

共送檢培養標本110693份，標本類型以痰液（35.5%）、血液（27.9%）、尿液（10.6%）、陰道分泌物（8.5%）和分泌物（6.0%）為主，檢出陽性率前五位的是腹水71.7%（1673/2711）、分泌物35.6%（2345/6597）、膽汁29.6%（170/575）、尿液26.2%（3087/11773）和陰道分泌物13.2%（1250/9462）。共分離出13324株臨床分離菌，以痰液34.4%（4590/13324）、尿液23.2%（3087/13324）、分泌物17.6%（2345/13324）、腹水12.5%（1672/13324）和血液8.0%（1062/13324）為主。其中，痰液中主要分離菌為流感嗜血桿菌（16.2%）、銅綠假單胞菌（15.6%）、肺炎克雷伯菌（13.3%）、肺炎鏈球菌（11.3%）和金黃色葡萄球菌（10.0%）。尿液中主要分離菌為大腸埃希菌（55.4%）、肺炎克雷伯菌（9.3%）、屎腸球菌（7.8%）、糞腸球菌（6.6%）和銅綠假單胞菌（2.3%）。分泌物中主要分離菌為金黃色葡萄球菌（30.7%）、大腸埃希菌（16.4%）、無乳鏈球菌（15.3%）、肺炎克雷伯菌（5.9%）和銅綠假單胞菌（4.2%）。腹水中主要分離菌為大腸埃希菌（69.4%）、肺炎克雷伯菌（7.4%）、咽峽炎鏈球菌（6.4%）、銅綠假單胞菌（5.9%）和睪丸酮叢毛單胞菌（3.8%）。血液中主要分離菌為大腸埃希菌（52.2%）、肺炎克雷伯菌（14.5%）、金黃色葡萄球菌（6.5%）、屎腸球菌（2.4%）和陰溝腸桿菌（2.3%）。

2.3 革蘭陽性球菌的耐藥性

2.3.1 葡萄球菌屬

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）檢出率在不同年度之間差異無統計學意義（Pgt;0.05），2020—2022年MRSA和MRCNS的總體檢出率分別為24.1%和73.0%。在葡萄球菌屬中，未發現耐萬古霉素或利奈唑胺或奎奴普丁/達福普汀菌株。此外，MRSA和MRCNS對紅霉素耐藥率呈現逐年降低的趨勢，甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）對四環素的耐藥率則呈增高趨勢（Plt;0.05），而其他常見抗菌藥物的耐藥率保持穩定，見表2～3。

2.3.2 腸球菌屬

2020—2022年共分離出腸球菌屬714株，其中糞腸球菌274株，占38.4%；屎腸球菌327株，占45.8%；其他腸球菌113株，占15.8%。未分離出耐萬古霉素的糞腸球菌，分離出1株耐萬古霉素的屎腸球菌。屎腸球菌對四環素的耐藥率呈逐年下降趨勢（Plt;0.05）。與糞腸球菌相比，屎腸球菌對常見抗菌藥物的耐藥率更高（除高濃度慶大霉素、利奈唑胺和四環素外），見表4。

2.3.3 鏈球菌屬

（1）肺炎鏈球菌" 2020—2022年共分離出肺炎鏈球菌595株，其中4株為腦脊液中分離菌株對青霉素均耐藥，科室分布為兒童重癥監護病房（pediatric intensive care unit， PICU）2株、重癥監護病房（intensive care unit， ICU）和神經內科重癥監護病房（neurological" intensive care unit， NICU）各1株。591株非腦膜炎分離菌株中，分離于未成年人占69.2%（409/591）、成年人占31.8%（182/591），未分離出耐β-內酰胺類抗菌藥物、利奈唑胺或萬古霉素的菌株，見表5。

（2）其他鏈球菌" 2020—2022年共分離出鏈球菌屬（除肺炎鏈球菌外）972株，其中無乳鏈球菌427株，占43.9%；咽峽炎鏈球菌205株，占21.1%；星座鏈球菌90株，占9.3%；化膿鏈球菌80株，占8.2%；血鏈球菌32株，占3.3%；其他鏈球菌138株，占14.2%。未分離出耐青霉素、頭孢噻肟、萬古霉素或利奈唑胺的菌株，見表6。

2.4 革蘭陰性桿菌的耐藥性

2.4.1 腸桿菌目細菌

2020—2022年共分離出腸桿菌目細菌6403株，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌和沙門菌群為主，分別占61.5%（3941/6403）、20.8%（1331/6403）、3.9%（252/6403）和 3.0%（193/6403）。大腸埃希菌產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）菌株檢出率分別為38.4（498/1298）、41.1%（510/1241）和39.8%（558/1402），差異無統計學意義（Pgt;0.05），合并后ESBLs檢出率為39.7%；2020—2022年肺炎克雷伯產ESBLs菌株檢出率分別為14.4%（56/388）、15.1%（67/444）和15.2%（76/499），差異無統計學意義（Pgt;0.05），合并后ESBLs檢出率為15.0%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物的耐藥率較穩定（除大腸埃希菌對氨芐西林/舒巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦外），兩者對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢替坦、阿米卡星、妥布霉素和碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率均低于10%，兩者的耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）檢出率均較低，分別為1.1%（45/3941）和2.9%（39/1331）。陰溝腸桿菌對常見抗菌藥物（除頭孢哌酮/舒巴坦外）的耐藥率保持穩定，其CRE的檢出率為12.3%（31/252）。沙門菌屬對氨芐西林和氨芐西林/舒巴坦的耐藥率較高（gt;50%），對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶和頭孢吡肟的耐藥率較低（lt;10%），未分離出耐碳青霉烯類的菌株，見表7～8。

2.4.2 非發酵糖革蘭陰性桿菌

2020—2022年共分離出非發酵糖革蘭陰性桿菌1770株，以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌為主，分別占56.5%（1000/1770）、18.5%（327/1770）和10.2%（181/1770）。銅綠假單胞菌對常見抗菌藥物耐藥率較低（lt;20%），其對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟和慶大霉素的耐藥率呈增長趨勢（Plt;0.05），對其他抗菌藥物的耐藥率較穩定。鮑曼不動桿菌其對復方磺胺甲惡唑的耐藥率呈下降趨勢（Plt;0.05），對其他抗菌藥物耐藥率較為穩定。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的耐碳青霉烯類菌株的檢出率分別為6.9%和41.9%。嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星和復方磺胺甲惡唑的耐藥率分別呈下降和升高的特點（Plt;0.05），其對米諾環素耐藥率較低，見表9～10。

2.4.3 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌

2020—2022年共分離出流感嗜血桿菌745株，其中未成年人543株，占72.9%，成年人202株，占27.1%。產β-內酰胺酶的菌株檢出率逐年降低（Plt;0.05），分別為89.4%、76.6%和69.0%。3年間特殊耐藥表型——β-內酰胺酶陰性耐氨芐西林（BLNAR）菌株數分別為0、1和7株。流感嗜血桿菌對氨芐西林的耐藥率呈下降趨勢，但對阿莫西林/克拉維酸和頭孢呋辛的耐藥率呈增加趨勢（Plt;0.05），未分離出耐頭孢噻肟的流感嗜血桿菌。共分離出卡他莫拉菌467株，其中80株（17.1%）分離于未成年人，387株（82.9%）分離于成年人，3年間卡他莫拉菌對常見抗菌藥物的耐藥率總體變化不大，β-內酰胺酶總體檢出率為95.3%，未分離出耐頭孢噻肟的菌株，見表11。

3 討論

近3年共分離出13324株細菌，其中69.6%為革蘭陰性菌，與全國總體狀況相符[8]。在我院分離菌中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎鏈球菌長期位列前5[9-10]。2021年和2022年，流感嗜血桿菌替代肺炎鏈球菌，排第五位，原因可能與我院流感嗜血桿菌的檢測能力提高有關。與全國[11]相比，我院流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌的檢出率較高，可能是因為該類菌屬于機會性病原體，在兒童中其檢出率相對較高[12-13]；再者，我院兒科綜合實力強，標本送檢率高。

臨床分離菌的標本類型以痰液和尿液為主。痰液中，流感嗜血桿菌排首位，其次是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌，鮑曼不動桿菌退出前五位[14]。可能原因為：①2020—2022年是新冠肺炎疫情期間，住院人數下降、醫院加床情況減少、醫院感控措施加強等原因使醫院感染的可能性降低；②我院對鮑曼不動桿菌高度警惕并開展了有效的聯動防控措施，使臨床微生物室、臨床科室和醫院感染控制科緊密協作；③自2021年起，我院流感嗜血桿菌的檢測能力明顯提升。尿液中，大腸埃希菌排首位，與報道一致[15]。

常見革蘭陽性菌的耐藥情況：葡萄球菌屬中未發現耐萬古霉素或利奈唑胺菌株，MRSA檢出率為24.1%，低于全國平均水平（30.0%）[16]，但高于歷年水平[10， 17]，應高度重視。值得關注的是：相比萬古霉素而言，兩親性黃腐酚衍生物作為一種潛在的抗MRSA藥物，具有殺菌速度快、毒性低和不易引起細菌耐藥等特點[18]。而MRCNS檢出率由2019年的81.1%下降到73.0%。MRSA和MRCNS對紅霉素的耐藥率均呈下降趨勢，與孔昌盛等[19]報道一致，可能與葡萄球菌對紅霉素長期高耐藥率導致臨床使用減少有關。腸球菌屬中，屎腸球菌和糞腸球菌對常見抗菌藥物的耐藥率平穩，兩者對萬古霉素的耐藥率低，僅1株屎腸球菌對其耐藥。值得警惕的是，糞腸球菌對利奈唑胺的耐藥率從2019年的3.6%上升至2021年的19.0%，高于王丹等[20]的研究結果。原因可能為：①我院利奈唑胺為集中采集藥品，包括口服和注射制劑，臨床使用量大；②我院對利奈唑胺耐藥的腸球菌未納入多重耐藥管理。在肺炎鏈球菌中，對青霉素的總體耐藥率為0.7%，明顯低于美國報道中的22.1%[21]。非腦膜炎來源的肺炎鏈球菌青霉素耐藥率為0，與2022年CHINET（0.5%）[22]結果一致，但明顯低于中國細菌耐藥監測報告[23]。

常見革蘭陰性菌的耐藥情況：大腸埃希菌（61.5%）和肺炎克雷伯菌（20.8%）為腸桿菌目主要分離菌，產ESBLs檢出率分別為39.7%和15.0%，低于全國水平[24]。此外，兩種菌對碳青霉烯類耐藥率低，分別為1.1%和2.9%，低于全國和四川省平均水平[11，25]，說明我院碳青霉烯類抗菌藥物的管理有效。哌拉西林/他唑巴坦對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥率較2019年略有上升但仍保持低位，可用于經驗性抗感染治療。陰溝腸桿菌中，CRE檢出率較高（12.3%），醫院感染控制部門應采取防控措施以減緩其流行，臨床微生物室應盡量開展碳青霉烯酶型別檢測以指導臨床精準用藥[26]。銅綠假單胞菌（56.5%）和鮑曼不動桿菌（18.5%）為非發酵革蘭陰性桿菌主要分離菌。銅綠假單胞菌對常見抗菌藥物耐藥率低于20%，但對哌拉西林/他唑巴坦和頭孢吡肟的耐藥率逐年上升，應引起臨床關注。耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）的檢出率為6.9%，低于省內同級醫院[27]。盡管CRPA對哌拉西林/他唑巴坦敏感，但最低抑菌濃度（MIC）上升，臨床使用哌拉西林/他唑巴坦治療CRPA時，建議高劑量長時間輸注以確保治療效果[28]。鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率長期維持在較高水平，近年來耐藥率呈下降趨勢，與國外報道一致[29]。耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌的檢出率為41.9%，較2019年（65.8%）下降顯著，低于新疆地區[30]，原因可能為2020—2022年為新冠疫情時期，醫院防控措施加強、個人防護意識提高，從而使鮑曼不動桿菌引起的交叉感染事件大大降低。流感嗜血桿菌產β-內酰胺酶菌株的檢出率逐年下降，但對阿莫西林/克拉維酸的耐藥率逐年上升，可能與β-內酰胺酶陰性耐氨芐西林（BLNAR）菌株增加有關。BLNAR菌株對阿莫西林/克拉維酸和第二代頭孢菌素耐藥，機制為ftsI基因點突變導致青霉素結合蛋白與β-內酰胺類藥物親和力下降[31]。未發現耐頭孢噻肟的流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌，頭孢噻肟可用于重癥感染治療。

綜上所述，我院臨床分離菌以革蘭陰性菌為主，臨床常見分離菌的耐藥性總體趨于平穩，甚至有所下降。但糞腸球菌對利奈唑胺的耐藥率和流感嗜血桿菌對阿莫西林/克拉維酸的耐藥率明顯上升，醫院藥事管理部門應加強管理，從而提高抗菌藥物的合理使用。同時，醫院感染控制部門應采取預防措施，以減少其暴發流行。

參 考 文 獻

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