宮腔鏡與陰式修補術治療剖宮產切口憩室致異常子宮出血患者的效果比較

劉金會，耿艷霞，田巖巖

（洛陽安和醫院 產科，河南 洛陽 471000）

隨著二胎政策出臺及社會因素影響，剖宮產率不斷升高，其相關產后并發癥也引發人們關注。剖宮產切口憩室（PCSD）發病率為19.4%～88.0%，是指剖宮產術后因子宮切口愈合不良，與宮腔相通處形成凹陷，臨床表現為月經淋漓不凈、陰道不規則出血等，影響患者的生活質量，遠期可導致不孕、憩室妊娠、大出血風險等，甚至危及母兒生命［1-2］。目前臨床以激素治療、開腹治療、陰式修補術、宮腔鏡手術治療等為主。陰式修補術在女性自然腔道內進行操作，對盆腔臟器影響較小、操作簡單，但其受限于操作空間及術野［3］。宮腔鏡手術則可以增大手術視野，術中能準確定位憩室位置及范圍，從而有效避免避免周圍組織損傷［4］?；诖?，本研究旨在比較剖宮產切口憩室（PCSD）致異常子宮出血患者采用宮腔鏡與陰式修補術治療的效果，以期為臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月至2021年6月來洛陽安和醫院治療的PCSD致異常子宮出血患者66例，其中35例采用宮腔鏡治療記為宮腔鏡組，31例采用陰式修補術治療記為陰式修補術組。納入標準：①符合PCSD［5］診斷標準，并經超聲檢查確診；②有1次以上剖宮產手術史；③經期延長、存在異常子宮出血；④患者均知情并同意參與本研究。排除標準：①存在嚴重心、腎疾病患者；②其他原因導致的子宮出血患者；③伴有惡性腫瘤患者；④合并子宮內膜異位癥患者；⑤存在糖尿病、性激素水平異常等患者；⑥存在生殖道感性疾病患者；⑦不愿意配合治療及隨訪患者。宮腔鏡組年齡26～41歲，平均（31.59±3.04）歲；流血時間10～20 d，間，平均（14.52±4.21）d；既往剖宮產次數1～2次，平均（1.54±0.41）次；平均憩室寬度（9.46±1.23）mm，平均憩室長度（13.17±1.34）mm。陰式修補術組年齡27～42歲，平均（32.08±3.27）歲；流血時間9～21 d，平均（14.13±4.19）d；既往剖宮產次數，平均（1.62±0.45）次；平均憩室寬度（9.35±1.04）mm，平均憩室長度（13.46±1.22）mm。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫學倫理委員會同意。

1.2 治療方法

宮腔鏡組：患者全麻后于陰道置入宮腔鏡，注入膨宮液，探查尋找憩室，采用8 mm雙極電切鏡切除瘢痕組織、增生血管等，并采用球形電極電凝法對憩室處子宮內膜組織電凝，完全止血后取出宮腔鏡，陰道填塞碘紡紗，24 h后取出。

陰式修補術組：患者全麻后，采用宮頸鉗夾住宮頸上唇向下牽引，水分離膀胱宮頸間隙至腹膜折返處，探針頭經宮頸置入宮腔，并下逐漸移動，食指與之配合，尋找憩室位置，切除憩室及瘢痕組織，清除子宮積血，進行縫合，陰道填塞碘紡紗，24 h后取出。

1.3 觀察指標

兩組患者臨床療效比較。治療后，采用B超檢測兩組患者子宮來評估PCSD療效［6］：①治愈，子宮切口處液性暗區消失；②好轉，子宮切口處液性暗區較治療前縮?。?3 mm），但未消失；③無效，與治療前比較，子宮切口處液性暗區范圍無明顯變化?？傆行?治愈率+好轉率。

兩組患者圍手術期指標比較：記錄兩組的術中出血量、手術時間、住院時間、胃腸功能恢復時間。

兩組患者不同時間點月經經期天數及月經周期比較：記錄兩組術前、術后1、6個月月經經期天數及月經周期。

兩組患者妊娠情況比較：采用門診方式隨訪18個月，記錄兩組術后妊娠及足月分娩情況。

兩組患者并發癥比較：記錄兩組術后3個月內并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組的治療總有效率分別為94.29%、90.32%，差異無統計學意義（χ2=0.369,P=0.544），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者圍手術期指標比較

宮腔鏡組術中出血量少于陰式修補術組，手術時間、住院時間低于陰式修補術組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組胃腸功能恢復時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標比較 （）

表2 兩組患者圍手術期指標比較 （）

2.3 兩組患者不同時間點月經經期天數及月經周期比較

術后1、6個月，兩組的月經經期天數均短于術前，差異有統計學意義（P<0.05），術后1個月，兩組的月經經期天數比較，差異無統計學意義（P>0.05），而術后6個月陰式修補術組的月經經期天數較宮腔鏡組短，差異有統計學意義（P<0.05）；術前、術后1、6個月，兩組的月經周期比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時間點月經經期天數及月經周期比較 （,d）

表3 兩組患者不同時間點月經經期天數及月經周期比較 （,d）

注：1）與同組術前比較，P<0.05；2）與同組術后1個月比較，P<0.05。

2.4 兩組患者妊娠情況比較

隨訪18個月，兩組妊娠發生率分別為51.43%、67.74%，差異無統計學意義（P>0.05）；陰式修補術組足月活產為90.32%，高于宮腔鏡組的65.71%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者妊娠情況比較 ［n(%)］

2.5 兩組患者術后并發癥情況比較

宮腔鏡組術后陰道感染2例，陰式修補術組陰道感染2例、膀胱損傷1例，兩組術后并發癥發生率為5.71%、9.68%，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

PCSD是由于子宮切口愈合缺陷而導致的，隨著剖宮產發生率的升高，PCSD的發病率也逐漸升高，該病易導致子宮異常出血、月經周期延長、痛經等癥狀，還可能導致不孕、異位妊娠，影響患者身心健康［7］。臨床可采用藥物及手術治療，但是藥物治療只對部分患者有效，且不良反應多、不能根除憩室，不適用于有再次妊娠需求的患者［8］。而手術治療能夠有效消除憩室，并將積血清除，改善患者癥狀［9］。

本研究中，兩組的總有效率分別為94.29%、90.32%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），說明兩種均能有效改善PCSD情況。陰式修補術可用手觸及瘢痕，利用患者的自然腔隙，在探針引導下一次性清除PCSD病灶，創傷小、不存在電熱損傷、費用低，對設備要求低［4］。宮腔鏡手術可全面探查腹腔、宮腔情況，明確病灶位置，且術中視野清晰，有助于手術進行；且其屬于微創手術，能夠重塑避免憩室結構，并電凝憩室創面及血管，避免損傷宮頸及宮頸管，創傷小、安全性高［10］。同時還有研究表明［11］宮腔鏡可以對盆腔進行全面檢查，有利于治療盆腔粘連、陰道感染等情況。

本研究中，宮腔鏡組術中出血量少于陰式修補術組，手術時間、住院時間低于陰式修補術組（P<0.05），而兩組胃腸功能恢復時間比較差異無統計學意義（P>0.05），提示宮腔鏡手術圍手術期效果好，有助于患者術后恢復。分析這可能是由于陰式修補術受限于操作空間及手術視野，盆腔粘連情況嚴重，組織暴露受限制，存在潛在膀胱損傷、術后感染風險，導致住院時間延長［12］。該術更適合PCSD厚度較小者PCSD病灶，而對于盆腔組織廣泛粘連患者需慎用；同時本手術方式要求術者對盆腔組織結構十分熟悉，從而更好地進行術中探查。本研究中，術后1、6個月，兩組的月經經期天數均短于術前（P<0.05），而術后6個月，陰式修補術組的月經經期天數較宮腔鏡組短（P<0.05），兩組不同時間的月經周期比較差異均無統計學意義（P>0.05），提示兩種方式均能有效縮短月經經期天數，但是陰式修補術組的中期效果更好，而兩組對月經周期的改善無顯著影響。兩種手術方法均能清除PCSD病灶，從而有效縮短患者月經經期天數，改善患者月經情況。而陰式修補術組的中期效果優于宮腔鏡手術，分析這可能是由于陰式修補術組能夠徹底清除憩室，而宮腔鏡手術是從宮腔內進行手術，可能對膀胱造成損傷，未能完全清除所有瘢痕，因而術后6個月患者月經經期天數改善情況不如陰式修補術組［13］。

本研究隨訪18個月發現，兩組妊娠發生率分別為51.43%、67.74%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）；而陰式修補術組足月活產為90.32%，高于宮腔鏡組的65.71%（P<0.05），提示陰式修補術遠期療效較好，有利于再次妊娠后胎兒足月生產。分析這可能是由于陰式修補術組對盆腔臟器影響小，憩室完全切除相關。當然也有研究［14］認為兩方式對妊娠結局影響無明顯差異，這與本研究結果不一致，可能與本研究納入樣本量較少、納入樣本存在偏頗相關。兩組術后并發癥發生率為5.71%、9.68%，提示兩種手術治療方式均較為安全。當然本研究也存在一定的不足，本研究為單中心研究、樣本量較小，研究結果可能存在偏倚，后期將聯合多中心、擴大樣本量，進行長時間的隨訪和觀察，來增強本研究的科學性及豐富性。

綜上所述，宮腔鏡與陰式修補術治療PCSD致異常子宮出血均具有良好效果，宮腔鏡手術有利于患者早期恢復，而陰式修補術則具有較好的遠期療效，兩種方式各有其優缺點，臨床應用時需根據患者自身情況及意愿進行選擇。