精細(xì)化管理視域下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系優(yōu)化探析

李輝

一、前言

2020年，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法的通知》，旨在推動(dòng)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理提質(zhì)增效。同年，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》，指出公立醫(yī)院應(yīng)優(yōu)化全面預(yù)算管理效能。在公立醫(yī)院的傳統(tǒng)預(yù)算管理工作模式中，多是以財(cái)務(wù)收支作為主線，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院可以獲得的局部利益和短期財(cái)務(wù)管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，使得預(yù)算管理與公立醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展之間的關(guān)聯(lián)度不足，無(wú)法對(duì)各科室的業(yè)務(wù)活動(dòng)提供有效指導(dǎo)，導(dǎo)致最終的預(yù)算執(zhí)行結(jié)果無(wú)法獲得有效反饋，績(jī)效管理工作流于表面。隨著公立醫(yī)院精細(xì)化發(fā)展的需求愈發(fā)強(qiáng)烈，越來(lái)越多的公立醫(yī)院開(kāi)始站在管理會(huì)計(jì)的角度，運(yùn)用管理會(huì)計(jì)工具進(jìn)行有效整合，形成更為全面的預(yù)算管理體系，以組織基于公立醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展導(dǎo)向的預(yù)算管理工作，并通過(guò)業(yè)財(cái)融合、全過(guò)程管理、績(jī)效考核等現(xiàn)代化管理理念，搭建戰(zhàn)略地圖以及利用平衡計(jì)分卡等管理工具，形成了在預(yù)算管理工作上的全新戰(zhàn)略體系。該體系能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)預(yù)算管理模式存在的不足，優(yōu)化資源配置效率，促進(jìn)公立醫(yī)院達(dá)成其全面預(yù)算管理目標(biāo)。

二、精細(xì)化管理概述

精細(xì)化管理最早來(lái)源于企業(yè)管理，其主要指的是為適應(yīng)企業(yè)的集約化和規(guī)模化生產(chǎn)需求，構(gòu)建出目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)、任務(wù)、流程細(xì)分的精確計(jì)劃、決策、控制和考核體系，是一種前沿的企業(yè)管理模式[1]。

隨著社會(huì)分工越來(lái)越精細(xì)，專(zhuān)業(yè)化程度不斷提高，精細(xì)化管理工具的應(yīng)用已經(jīng)成為現(xiàn)代企業(yè)和現(xiàn)代組織做大做強(qiáng)的主要途徑，同時(shí)也是幫助組織達(dá)到精細(xì)化發(fā)展的必經(jīng)之路。在精細(xì)化管理工作中，需要依托于標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè)，追求管理工作的“精”和“細(xì)”。通過(guò)對(duì)組織管理工作的深入剖析，明確各項(xiàng)管理任務(wù)的績(jī)效指標(biāo)，并采用二八原則和ABC分類(lèi)方法。其中，二八原則主要指把握工作主次，認(rèn)清主要元素、次要元素和一般性元素。ABC分類(lèi)主要指的是明確事件管理工作的輕重緩急，在規(guī)范化工作中尋找企業(yè)管理工作中的重點(diǎn)內(nèi)容。具體來(lái)說(shuō)，在組織的精細(xì)化管理工作中，包括管理者管理能力的職業(yè)化、生產(chǎn)管理精細(xì)化、質(zhì)量管理精細(xì)化、設(shè)備管理精細(xì)化、物料管理精細(xì)化、現(xiàn)場(chǎng)管理精細(xì)化等，要求組織各部門(mén)員工形成開(kāi)源節(jié)流的意識(shí)、精益求精的理念、持續(xù)改善的態(tài)度以及員工為中心的管理文化[2]。

三、精細(xì)化管理視域下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系優(yōu)化的意義

在精細(xì)化管理要求下，公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理體系建設(shè)旨在利用更為前沿和現(xiàn)代化的財(cái)務(wù)管理工具，發(fā)揮出信息技術(shù)的最大價(jià)值，建立健全相關(guān)組織制度和架構(gòu)體系，以確保公立醫(yī)院預(yù)算管理工作的有效性。

（一）保證醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)穩(wěn)步實(shí)現(xiàn)

在公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作中，可以結(jié)合未來(lái)戰(zhàn)略經(jīng)營(yíng)發(fā)展目標(biāo)，從整體戰(zhàn)略部署角度出發(fā)，對(duì)中長(zhǎng)期戰(zhàn)略經(jīng)營(yíng)發(fā)展目標(biāo)進(jìn)行逐層分解，劃分為各個(gè)部門(mén)在預(yù)算管理工作中的短期目標(biāo)，并通過(guò)對(duì)預(yù)算管理制度的嚴(yán)格執(zhí)行，利用控制預(yù)算、考核預(yù)算等多種方式，達(dá)成醫(yī)院的短期目標(biāo)，有序?qū)崿F(xiàn)公立醫(yī)院的長(zhǎng)期戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。

（二）充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性

在公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作中，要求各科室及部門(mén)共同參與其中，明確各科室需承擔(dān)的預(yù)算管理責(zé)任，對(duì)各科室醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)行為進(jìn)行有效約束，讓各科室為達(dá)成醫(yī)院的整體發(fā)展目標(biāo)貢獻(xiàn)力量。預(yù)算管理成果將實(shí)現(xiàn)和各科室預(yù)算績(jī)效考核工作的有機(jī)結(jié)合，制定針對(duì)性的獎(jiǎng)懲措施，讓全體醫(yī)務(wù)人員形成預(yù)算意識(shí)，調(diào)動(dòng)其工作主觀能動(dòng)性。

（三）提高醫(yī)院資源利用效率

在公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作中，涉及較多內(nèi)容，需要以統(tǒng)一的方式對(duì)各科室的工作方向進(jìn)行引導(dǎo)，并明確各科室需承擔(dān)的權(quán)、責(zé)、利，進(jìn)一步梳理好各科室之間的預(yù)算責(zé)任關(guān)系，以確保預(yù)算管理業(yè)務(wù)流程的規(guī)范。因此，在全面預(yù)算管理體系的建設(shè)過(guò)程中，既可以保障各科室實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)預(yù)算，避免部門(mén)出現(xiàn)責(zé)任推諉問(wèn)題，同時(shí)也可以改善醫(yī)院的預(yù)算效率，實(shí)現(xiàn)對(duì)各科室資源的有效分配，優(yōu)化資金的綜合利用率[3]。

四、精細(xì)化管理視域下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系存在的缺陷

（一）預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)未得到有效評(píng)估

公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作涉及內(nèi)容繁雜，管理內(nèi)容復(fù)雜，因此在預(yù)算管理過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生不同程度的風(fēng)險(xiǎn)。但結(jié)合實(shí)際來(lái)看，公立醫(yī)院的預(yù)算管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作并未得到充分落實(shí)，且未結(jié)合醫(yī)院制度要求進(jìn)行定期系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。同時(shí)，各種有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法均未得到充分運(yùn)用，因此導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率有所提升。

（二）預(yù)算管理約束力不強(qiáng)

公立醫(yī)院的預(yù)算管理工作需要從預(yù)算編制著手，針對(duì)預(yù)算編制、執(zhí)行、分析、考核等多個(gè)環(huán)節(jié)制定管理措施。然而，公立醫(yī)院的預(yù)算管理工作主要以事后管理為主，事中監(jiān)督力度不強(qiáng)，預(yù)算編制過(guò)程不夠細(xì)化，管理過(guò)程監(jiān)督工作未能落實(shí)到位，考核工作不夠合理，影響了預(yù)算的約束性作用。

（三）預(yù)算信息化建設(shè)和信息公開(kāi)不到位

公立醫(yī)院的信息化建設(shè)和信息公開(kāi)不到位，主要體現(xiàn)在系統(tǒng)使用較為滯后、未能根據(jù)各部門(mén)實(shí)際情況打通數(shù)據(jù)接口以及預(yù)算數(shù)據(jù)信息收集不全。在信息公開(kāi)方面，未能結(jié)合最終的預(yù)算執(zhí)行成果向社會(huì)及有關(guān)部門(mén)公布預(yù)算結(jié)果，信息公開(kāi)內(nèi)容不夠全面，公開(kāi)結(jié)果不夠準(zhǔn)確。

（四）預(yù)算管理職責(zé)不明確

公立醫(yī)院的預(yù)算管理職責(zé)不夠明確，主要表現(xiàn)在財(cái)務(wù)部門(mén)大包大攬，未能建立預(yù)算管理委員會(huì)、預(yù)算管理辦公室、預(yù)算管理歸口部門(mén)，未明確各個(gè)科室的職責(zé)及權(quán)限，各部門(mén)參與積極性較差，在出現(xiàn)預(yù)算超支之后，未能對(duì)各個(gè)部門(mén)進(jìn)行相應(yīng)的懲罰。

五、精細(xì)化管理視域下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系優(yōu)化策略

根據(jù)精細(xì)化管理的要求，公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作有助于促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)穩(wěn)步實(shí)現(xiàn)，激發(fā)員工工作積極性，并優(yōu)化資源配置和提高利用率。然而，部分公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作仍存在一定的缺陷和不足，例如，預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)未能得到有效評(píng)估、預(yù)算管理約束力較差、信息化建設(shè)不到位、預(yù)算管理職責(zé)亟需進(jìn)一步明確等，此類(lèi)缺陷和不足影響了公立醫(yī)院的預(yù)算管理執(zhí)行效果。為此，公立醫(yī)院需要在全面預(yù)算管理體系的建設(shè)過(guò)程中，制定有針對(duì)性的完善措施，以達(dá)到預(yù)算管理的精細(xì)化要求，促進(jìn)資源實(shí)現(xiàn)高效配置，進(jìn)而為公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供有力支持。

（一）建立預(yù)算管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制

在公立醫(yī)院的發(fā)展過(guò)程中，需要結(jié)合《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》等相關(guān)要求，建立健全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理機(jī)制，并配套建設(shè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理小組。該機(jī)制可以由內(nèi)部審計(jì)部門(mén)牽頭組織，也可以聘請(qǐng)具有資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)，組織公立醫(yī)院的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和控制工作。在評(píng)估結(jié)果形成之后，應(yīng)該出具書(shū)面報(bào)告，將其作為進(jìn)行全面預(yù)算管理工作的參考依據(jù)，對(duì)在全面預(yù)算管理工作中可能發(fā)生的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估，每半年進(jìn)行一次。在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，需要保障公立醫(yī)院全面預(yù)算目標(biāo)和經(jīng)營(yíng)發(fā)展目標(biāo)的一致性，有效規(guī)避預(yù)算管理工作所產(chǎn)生的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，并制定出針對(duì)性的預(yù)警管理措施。此過(guò)程中，公立醫(yī)院可以通過(guò)回避法、降低法、分散法等多種方法的融合運(yùn)用，以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)業(yè)務(wù)活動(dòng)、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、內(nèi)外環(huán)境出現(xiàn)的重大變化，則需要對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行重新評(píng)估，以確保全面預(yù)算管理體系的動(dòng)態(tài)調(diào)整[4]。

（二）加強(qiáng)對(duì)預(yù)算業(yè)務(wù)層面的控制和建設(shè)

1.預(yù)算目標(biāo)制定以醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃目標(biāo)為導(dǎo)向

在公立醫(yī)院預(yù)算管理體系的建設(shè)過(guò)程中，預(yù)算目標(biāo)的確定需要實(shí)現(xiàn)與公立醫(yī)院戰(zhàn)略經(jīng)營(yíng)發(fā)展目標(biāo)的系統(tǒng)性銜接，并將其貫穿預(yù)算管理全過(guò)程。在預(yù)算管理工作中，戰(zhàn)略目標(biāo)始終是預(yù)算管理目標(biāo)的著力點(diǎn)。為此，公立醫(yī)院需結(jié)合戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，綜合考量?jī)?nèi)外發(fā)展環(huán)境，以實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院各項(xiàng)資源的合理配置，并進(jìn)行反復(fù)的嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真推敲、分析。通過(guò)對(duì)戰(zhàn)略經(jīng)營(yíng)發(fā)展目標(biāo)的逐層分解，細(xì)化到不同的主體和科室。

2.強(qiáng)化預(yù)算編制的精細(xì)化程度

在公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作中，預(yù)算編制是其中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。醫(yī)院需要在達(dá)成預(yù)算管理目標(biāo)的條件下，定期召開(kāi)預(yù)算編制大會(huì)，結(jié)合上一年度的預(yù)算執(zhí)行結(jié)果和本年度的預(yù)算管理目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)對(duì)預(yù)算編制過(guò)程的科學(xué)論證。始終秉承著從上到下、從下到上、上下結(jié)合的預(yù)算編制原則，通過(guò)固定預(yù)算編制法、彈性預(yù)算編制法和滾動(dòng)預(yù)算編制法，做好預(yù)算編制，強(qiáng)化預(yù)算管理工作的事前管控[5]。

3.加大預(yù)算全過(guò)程監(jiān)督力度

醫(yī)院應(yīng)加大預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)的管理力度，嚴(yán)格遵循先預(yù)算后支出的基本原則。針對(duì)各部門(mén)的費(fèi)用申請(qǐng)，需要通過(guò)強(qiáng)有力的管理手段，對(duì)其預(yù)算占用和預(yù)算超額等進(jìn)行重點(diǎn)管控，實(shí)現(xiàn)事中監(jiān)督的管理目標(biāo)。

4.以內(nèi)部控制為著手點(diǎn)提高預(yù)算執(zhí)行的剛性

在公立醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中，需始終以預(yù)算管理工作作為重點(diǎn)，將資金管理作為核心，明確在內(nèi)部控制工作上的執(zhí)行思路，確保預(yù)算管理工作貫穿于公立醫(yī)院各科室的業(yè)務(wù)活動(dòng)全過(guò)程，并在內(nèi)部控制制度中明確預(yù)算審核、前置費(fèi)用申請(qǐng)、報(bào)銷(xiāo)控制等相關(guān)要求，務(wù)必始終在預(yù)算額度之內(nèi)。在預(yù)算目標(biāo)下達(dá)之后，各部門(mén)不得隨意進(jìn)行調(diào)整，如有必需調(diào)整，則需要通過(guò)逐層審批的方式，說(shuō)明具體緣由，并結(jié)合實(shí)際情況，追加后續(xù)的預(yù)算調(diào)整論證方案。

5.完善預(yù)算分析與考核指標(biāo)

在公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理體系建設(shè)中，預(yù)算考核及分析是其中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，因此，需從定量角度設(shè)置預(yù)算完成進(jìn)度、完成率等考核指標(biāo)。基于定性角度，對(duì)預(yù)算編制質(zhì)量、執(zhí)行質(zhì)量、預(yù)算績(jī)效之間的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行考核，并基于醫(yī)院整體、歸口部門(mén)、科室三個(gè)維度，設(shè)計(jì)三級(jí)考核指標(biāo)，保障考核工作的有序推進(jìn)，落實(shí)到各個(gè)歸口管理部門(mén)及崗位，讓各部門(mén)和職工可以加強(qiáng)預(yù)算管理意識(shí)[6]。

（三）明確預(yù)算管理信息化建設(shè)和信息公開(kāi)內(nèi)容

一是公立醫(yī)院需要依照有關(guān)部門(mén)的要求，在預(yù)算管理信息化建設(shè)方面，對(duì)預(yù)算編制、預(yù)算審核、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算調(diào)整、預(yù)算決算、預(yù)算分析、預(yù)算考核等全過(guò)程進(jìn)行信息化管理，明確信息化管理標(biāo)準(zhǔn)及要求，以提高公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的運(yùn)行效率。

二是建立健全全面預(yù)算管理信息公開(kāi)制度，結(jié)合有關(guān)要求和公立醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀，確定信息公開(kāi)的具體時(shí)間、內(nèi)容、方式和流程，并在每年12月份，以公立醫(yī)院的審計(jì)、財(cái)務(wù)決算結(jié)果作為基礎(chǔ)條件，對(duì)公立醫(yī)院的收支、門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用增幅、人均醫(yī)藥費(fèi)增幅等相關(guān)信息及時(shí)做好公開(kāi)工作，確保公開(kāi)內(nèi)容的真實(shí)性和有效性。強(qiáng)化各部門(mén)之間的監(jiān)督和檢查，保障公立醫(yī)院預(yù)算管理工作的高度透明。

（四）明確預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理組織架構(gòu)的建設(shè)需要形成體系，由預(yù)算管理委員會(huì)、辦公室、歸口部門(mén)和各科室共同組成，要求各部門(mén)共同參與到其中。委員會(huì)是預(yù)算管理工作的最高領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，由公立醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、總會(huì)計(jì)師為主要責(zé)任人，其他部門(mén)負(fù)責(zé)人是公立醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)的委員。預(yù)算管理委員會(huì)下需要設(shè)置預(yù)算管理辦公室，主要是對(duì)公立醫(yī)院的日常預(yù)算管理做好牽頭工作，歸口部門(mén)需明確預(yù)算管理責(zé)任及范圍。

六、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，公立醫(yī)院的精細(xì)化全面預(yù)算管理工作需要明確其發(fā)展定位和功能目標(biāo)，從根源上解決公立醫(yī)院發(fā)展預(yù)算管理工作是什么、為什么、怎么辦的基本問(wèn)題，并結(jié)合公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)發(fā)展戰(zhàn)略需要，以數(shù)字化建設(shè)和預(yù)算管理體系可落地作為重點(diǎn)，要求各個(gè)歸口部門(mén)實(shí)現(xiàn)和預(yù)算管理辦公室的有機(jī)結(jié)合，將重點(diǎn)聚焦于提高診療能力、技術(shù)設(shè)備升級(jí)等工作上，以確保預(yù)算管理工作的有效性，并將資源傾向于重點(diǎn)領(lǐng)域。同時(shí)，還需發(fā)揮出績(jī)效考核、內(nèi)部控制、監(jiān)督審計(jì)的作用和價(jià)值，保障預(yù)算執(zhí)行過(guò)程的偏差可以得到有效糾正，充分發(fā)揮出預(yù)算管理風(fēng)向標(biāo)和指揮棒的作用，形成全過(guò)程閉環(huán)管理體系，從而提高公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平。

引用

[1]喬迎光，高文娟，焦降麗.山西省現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)醫(yī)院預(yù)算管理改革研究——以B醫(yī)院為例[J].經(jīng)濟(jì)師，2023（12）：237-239+243.

[2]于婷，嚴(yán)波.以DRG為導(dǎo)向重塑公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2023，40（12）：56-59.

[3]王穎穎，韓斌斌.績(jī)效導(dǎo)向下的公立醫(yī)院全面預(yù)算管理——以河南省腫瘤醫(yī)院為例[J].中國(guó)總會(huì)計(jì)師，2023（11）：101-103.

[4]顧仕菊.精益管理視角下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系構(gòu)建研究[J].投資與創(chuàng)業(yè)，2023，34（22）：25-27.

[5]艾慕.業(yè)財(cái)融合背景下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理研究[J].中國(guó)農(nóng)業(yè)會(huì)計(jì)，2023，33（22）：24-26.

[6]王瑤，李海龍，姜超.公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系構(gòu)建實(shí)踐[J].財(cái)務(wù)管理研究，2023（11）：119-124.

作者單位：四川省九寨溝縣人民醫(yī)院

責(zé)任編輯：王穎振