同期腹腔鏡膽囊切除術結合內鏡逆行胰膽管造影在膽囊結石合并膽總管結石患者中的臨床價值

作者簡介：崔峰哲，碩士研究生，主治醫師，研究方向：普通外科。

【摘要】目的 探討同期腹腔鏡膽囊切除術（LC）結合內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）與LC聯合腹腔鏡膽總管探查取石術（LCBDE）在膽囊結石（GS）合并膽總管結石（CCWC）患者中的臨床價值，為提高患者預后提供參考。方法 回顧性分析2020年1月至2023年8月敦化市醫院收治的69例GS合并CCWC患者的臨床資料，根據手術方法不同將患者分為LCBDE+LC組（34例，同期LC聯合LCBDE）與ERCP+LC組（35例，同期LC聯合ERCP），兩組患者均隨訪3個月。比較兩組圍術期治療指標，術前及術后1 d血清促腎上腺皮質激素（ACTH）、血清皮質醇（Cor）水平，術前及術后3 d血清丙氨酸氨基轉移酶（GPT）、γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）、天冬氨酸氨基轉移酶（GOT）和細胞免疫功能指標水平，以及術后并發癥發生情況。結果 與術前比，術后1 d兩組患者血清ACTH、Cor水平均升高，但ERCP+LC組均低于LCBDE+LC組；與術前比，術后3 d兩組患者血清GPT、GGT、GOT水平均降低，且ERCP+LC組均低于LCBDE+LC組；與術前比，術后3 d兩組患者CD3+、CD4+、CD8+百分比均降低（均P<0.05），但CD3+、CD4+、CD8+百分比術后3 d組間，以及CD4+/CD8+比值組間、組內比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；兩組患者手術用時、術中出血量、排氣時間、住院總時長以及并發癥總發生率經比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。結論 GS合并CCWC患者采用同期LC聯合LCBDE、同期LC聯合ERCP治療在手術用時、恢復免疫功能方面效果相似，但同期LC聯合ERCP治療可減輕患者機體應激反應，并改善其肝功能。

【關鍵詞】內鏡下逆行胰膽管造影術 ; 腹腔鏡膽囊切除術 ; 膽囊結石 ; 膽總管結石 ; 應激因子 ; 肝功能

【中圖分類號】R657.4【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.06.0047.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.06.016

膽囊結石（gallbladder stone，GS）是一種常見的消化系統疾病，以膽囊內形成結石為主要特征，常伴有右上腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，膽總管結石（cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis，CCWC）是指發生在膽總管內的結石，臨床以膽道梗阻、黃疸、膽道感染等為主要表現，據統計，GS與CCWC在全球范圍內發病率持續上升，尤其在高脂肪飲食、缺乏運動的群體中更為常見，嚴重影響患者生活質量[1]。既往臨床多通過同期腹腔鏡膽囊切除術（LC）聯合腹腔鏡膽總管探查取石術（LCBDE）治療，能有效解除膽道梗阻、取出結石、緩解癥狀[2]。同期LC聯合內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）治療不僅可有效移除膽囊與膽總管內結石，還能減少手術創傷，縮短恢復時間，ERCP操作更為靈活，對于位置復雜或尺寸較大結石有更高的清除率[3]。目前對于LCBDE與ERCP的療效已有較多研究，但對于LCBDE與ERCP的比較研究仍存在一定爭議性和局限性?；诖耍狙芯恐荚谔接懲贚C聯合ERCP治療對GS合并CCWC患者圍術期指標、應激反應及免疫功能的影響，為臨床科學改善GS合并CCWC患者預后提供借鑒，現將本研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2023年

8月敦化市醫院收治的69例GS合并CCWC患者的臨床資料，根據手術方法不同將患者分為LCBDE+LC組

（34例）與ERCP+LC組（35例）。LCBDE+LC組患者中男性19例，女性15例；年齡25～70歲，平均（44.72±7.68）歲。ERCP+LC組患者中男性20例，女性

15例；年齡25～70歲，平均（44.83±7.42）歲。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（P>0.05），可比。納入標準：⑴符合《中國慢性膽囊炎，膽囊結石內科診療共識意見（2018年）》 [4]中的相關診斷標準，并經超聲波或CT掃描確診為GS合并CCWC；⑵有手術指征。排除標準：⑴嚴重全身性疾病，無法耐受手術；⑵膽道惡性腫瘤；⑶出現嚴重并發癥；⑷近6個月內接受過其他膽道手術。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關內容

要求。

1.2 手術方法 LCBDE+LC組予以同期LC聯合LCBDE治療，患者取仰臥位，全麻后成功后，用“四孔”法入腹，構建人工氣腹，在3D超高清電子胸腹腔鏡（深圳市博盛醫療科技有限公司，型號：CH-3D4KA）下分離腹腔粘連、解剖膽囊三角，游離膽囊三角，暴露膽總管、膽囊動脈，用外科結扎夾妥善夾閉并切斷膽囊管、膽囊動脈后，順行切除膽囊，經腹腔鏡穿刺孔取出膽囊；在行LCBDE術時，沿膽總管前壁縱向切開1 cm，吸凈膽汁后置入纖維膽道鏡，探查膽總管等肝外膽管，使用一次性使用取石網籃（江蘇伊凱醫療器械有限公司，型號：UST型）取膽總管結石，確定結石被取凈后，沖洗膽道，留置引流管，縫合，完成手術。

ERCP+LC組予以同期LC聯合ERCP治療，全麻后，患者取仰臥位，電子十二指腸鏡常規進鏡，經食管、胃，達十二指腸降段，擺正十二指腸乳頭，經乳頭開口置入造影管，采用標準深插管法、淺插管法、雙導絲法等技術行選擇性膽管插管至膽總管，注入30%泛影葡胺注射液（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H37023987，規格：1 mL∶0.3 g）逆行胰膽管造影，利用造影劑明確膽管粗細、狹窄部位、結石部位、數量、與周圍組織關系等，造影明確后，并行十二指腸乳頭括約肌切開術，使用球囊緩慢擴張后根據結石大小采取網籃取石或球囊取石，較大結石可于碎石后取出，退鏡前行膽道造影查有無殘余結石，結石取干凈后無出血放置鼻膽管引流，對多發結石者腸鏡退出后再次行鼻膽管造影確定結石取凈，行抗感染治療；留置鼻膽管引流后立即轉入手術室行LC。步驟同LCBDE+LC組。術后均對兩組患者隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ⑴圍術期指標。統計并比較兩組患者手術用時、術中出血量、排氣時間、住院總時長。⑵應激因子水平。抽取患者術前及術后1 d空腹外周靜脈血3 mL，離心（3 500 r/min，10 min），取得上層血清，經放射免疫法檢測血清促腎上腺皮質激素（ACTH）水平，經酶聯免疫吸附法測定血清皮質醇（Cor）水平。⑶肝功能。分別抽取兩組患者術前及術后3 d空腹靜脈血4 mL，離心與血清分離方法同⑵，采用酶聯免疫吸附法檢測血清丙氨酸氨基轉移酶（GPT）、γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）、天冬氨酸氨基轉移酶（GOT）水平。⑷免疫功能。采血方法同⑵，用流式細胞術檢測外周血CD3+、CD4+、CD8+百分比，并計算CD4+/CD8+比值。⑸并發癥。統計并比較術后3個月兩組患者膽漏、十二指腸損傷、感染、出血的發生情況。并發癥總發生率等于各項并發癥發生率之和。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經S-W法檢驗符合正態分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。 P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 兩組患者手術用時、術中出血量、排氣時間、住院總時長經比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者應激因子水平比較 與術前比，術后1 d兩組患者血清Cor、ACTH水平均升高，但ERCP+LC組血清Cor、ACTH水平均低于LCBDE+LC組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者肝功能比較 與術前比，術后3 d兩組患者血清GPT、GGT、GOT水平均降低，且ERCP+LC組均低于LCBDE+LC組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者免疫功能比較 與術前比，術后3 d兩組患者CD3+、CD4+、CD8+百分比均降低，差異均有統計學意義（均P<0.05），但CD3+、CD4+、CD8+百分比術后3 d組間比較，以及CD4+/CD8+比值組間、組內比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發癥總發生率比較 LCBDE+LC組患者并發癥總發生率為17.65%，ERCP+LC組患者并發癥總發生率為11.43%，兩組患者并發癥總發生率經比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

3 討論

GS合并CCWC為臨床常見的膽道疾病，以右上腹痛為主要表現，其發病機制主要與膽固醇代謝紊亂、膽汁淤積、膽道炎癥等因素有關，若未及時采取對癥治療，較易誘發急性膽囊炎，甚至導致膽囊穿孔等，危害其生命健康[5]。目前，臨床對于GS合并CCWC患者以手術治療為主，開腹膽囊切除并膽總管切開取石術、內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術等為臨床常用術式，雖具有較好治療效果，但手術創傷較大，且高齡或合并基礎性疾病者手術風險大，術后并發癥發生率較高，預后效果并不理想[6]。

同期LC聯合LCBDE治療在臨床上被廣泛應用，通過精細操作能減少對周圍組織損傷，保持膽道完整性與生理功能，有助于維持膽汁正常流動，降低術后膽道狹窄或復發風險，有助于減輕其生理負擔，但LCBDE后患者可能會經歷較長時間疼痛與不適，不僅影響其日常生活質量，還可能導致身體機能下降[7]。同期LC聯合ERCP先行ERCP可便于觀察膽總管下段結石的分布，以及明確膽囊管和膽總管的結構特點，利用自然腔道膽總管進行操作，手術方便，并發癥發生率低，利于LC操作，避免膽道系統損傷，但該術式操作復雜，對醫師專業技能與經驗要求極高，需精通兩種技術，以保證手術安全性，且對醫療設備有較高要求[8]。Cor、ACTH是體內重要的應激因子，能反映患者術后應激狀態，在評估手術方式創傷性、患者術后早期恢復等方面具有重要意義。本研究結果顯示，與術前比，術后1 d兩組患者應激因子水平均升高，ERCP+LC組應激因子水平均低于LCBDE+LC組，提示針對GS合并CCWC患者開展同期LC聯合ERCP治療，可明顯減輕其機體應激反應。分析其原因，同期LC聯合ERCP治療可通過較小切口完成手術操作，有助于減少組織損傷與手術應激，從而降低患者機體對手術的應激反應[9]。

本研究結果顯示，與術前比，術后3 d兩組患者肝功能均降低，ERCP+LC組肝功能低于LCBDE+LC組，這提示針對GS合并CCWC患者開展同期LC聯合ERCP治療，可明顯改善其肝功能。分析其原因，通過ERCP技術結合腹腔鏡手術，能更精確地定位并處理膽管內結石，在一定程度上減少對膽道的刺激，從而降低膽道炎癥與膽管損傷風險，有助于維持肝臟功能穩定，且有效的膽管結石處理能緩解膽管梗阻，促進膽汁正常排泄，進一步改善肝功能[10]。本研究結果顯示，兩組患者手術用時、術中出血量、排氣時間、住院總時長、并發癥總發生率及術后3 d免疫功能指標經比較，差異均無統計學意義，這說明LC聯合LCBDE、LC聯合ERCP治療的手術效果相當。其原因在于，腹腔鏡手術具有微創特性，不僅能減少手術創傷，加速患者術后恢復，還能降低體內應激反應，減輕手術對其免疫系統的影響，且同期LC聯合LCBDE、同期LC聯合ERCP兩種方法均能夠通過精確操作減少術中膽管損傷、膽汁泄漏風險，有效降低膽瘺、膽管炎等術后并發癥發生風險[11-12]。

綜上，GS合并CCWC患者采用同期LC聯合LCBDE、同期LC聯合ERCP治療在手術用時、恢復免疫功能方面效果相似，同期LC聯合ERCP治療可減輕其機體應激反應，并改善其肝功能，值得臨床推廣。

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