經雙側重復經顱磁刺激聯合常規康復訓練治療卒中后吞咽障礙對吞咽功能的影響

古嬌 張華 劉嫣婷 張敏

作者簡介：古嬌，大學本科，技士，研究方向：神經康復。

通信作者：張敏，博士研究生，副主任醫師，研究方向：神經康復。E-mail：zhangmincyber@126.com

【摘要】目的 探究卒中后吞咽障礙患者應用雙側重復經顱磁刺激（rTMS）聯合常規康復訓練治療的療效，以及對患者吞咽功能、營養狀態的影響。方法 以隨機數字表法將2019年5月至2023年5月華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院收治的91例卒中后吞咽障礙患者分為對照組（45例）、觀察組（46例）。兩組患者均采用常規康復訓練聯合rTMS的治療方式，對照組患者接受單側rTMS治療（真性刺激患側10 min，假性刺激健側10 min，先患側后健側），觀察組患者接受雙側rTMS治療，均治療1個月。比較兩組患者治療后的臨床療效，治療前后吞咽功能、吞咽時程、運動誘發電位（MEP）波幅及營養狀況。結果 與對照組比，治療后觀察組患者臨床總有效率更高；與治療前比，治療后兩組患者標準吞咽功能評估量表（SSA）評分、滲透 - 誤咽誤吸評定量表（PAS）分級、功能性吞咽障礙量表（FDS）評分均降低，觀察組均較對照組更低；兩組患者吞咽時程縮短，觀察組較對照組更短；兩組患者MEP波幅及血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、總蛋白（TP）水平均升高，觀察組均較對照組更高（均P<0.05）。結論 相較于單側rTMS治療，卒中后吞咽障礙患者應用雙側rTMS聯合常規康復訓練治療療效顯著，更有助于恢復吞咽功能，提高大腦吞咽皮層興奮性，改善營養

狀態。

【關鍵詞】卒中后吞咽障礙 ; 單側重復經顱磁刺激 ; 雙側重復經顱磁刺激 ; 常規康復訓練 ; 吞咽功能 ; 營養狀態

【中圖分類號】R743【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.06.0054.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.06.018

卒中后吞咽障礙主要是指腦卒中患者發病后出現食物口腔殘留、運送效能降低等表現，不僅會影響患者正常營養攝取，而且極易引發吸入性肺炎和誤吸，嚴重影響患者的生存質量。現如今，臨床上針對此類患者多采用常規康復訓練，但該方式過程較枯燥，部分患者難以實現高強度、重復性訓練[1]。重復經顱磁刺激（rTMS）屬于一種新型、非侵入性的大腦刺激治療技術，現今大多數醫師在進行rTMS治療時主要依靠自身的臨床經驗來選擇治療方式，大部分患者只對單側腦半球進行刺激，對大腦皮層產生興奮或抑制作用，進而改變吞咽功能；而雙側rTMS刺激患者患側、健側雙側大腦半球，作用于雙側大腦半球吞咽皮層代表區，可使雙側大腦興奮水平達到平衡[2]，但目前治療卒中后吞咽障礙，關于單側或雙側刺激的效果結論差異較大，尚無確切定論。基于此，本研究旨在探討卒中后吞咽障礙患者應用雙側rTMS聯合常規康復訓練治療的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機數字表法將2019年5月至2023年5月華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院收治的

91例卒中后吞咽障礙患者分為對照組（45例）、觀察組（46例）。對照組患者中女性21例，男性24例；合并糖尿病15例，合并高血壓13例，合并冠心病10例；年齡41～81歲，平均（52.31±7.28）歲；病理類型：腦出血25例，腦梗死20例。觀察組患者中女性20例，男性

26例；合并糖尿病17例，合并高血壓12例，合并冠心病11例；年齡40～80歲，平均（53.29±7.26）歲；病理類型：腦出血24例，腦梗死22例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），可比。納入標準：⑴與《神經康復學（第3版）》 [3]中的診斷標準一致；⑵單側腦梗死或腦出血患者；⑶符合吞咽功能障礙的相關診斷標準，洼田飲水試驗吞咽障礙分級[4]≥Ⅲ級。排除標準：⑴其他原因導致的吞咽障礙；⑵既往有口、咽部手術史；⑶體內置入心臟起搏器或其他金屬植入物。此研究已由華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院醫學倫理委員會批準實施，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均進行常規康復訓練，包括發音訓練、冰棉簽刺激舌根及軟腭、口腔肌肉訓練、呼吸功能訓練、舌肌抗阻肌力訓練等）[5]，1次/d，5 d為1個療程，每個療程間隔2 d，共治療4個療程。同時給予rTMS治療，讓患者坐在治療椅上并保持放松狀態，采用脈沖磁場刺激儀（深圳英智科技有限公司，型號：S-100）將磁刺激探頭固定于患者頭部，選取部位均為大腦半球下頜舌骨肌運動皮層代表區，選用“8”字形線圈，直徑9 cm，設置頻率為5 Hz，刺激強度80%靜息運動閾值（RMT），刺激時間2 s，間歇10 s，單側治療時間10 min。給予對照組患者單側rTMS，5 Hz rTMS刺激兩側，真性刺激患側10 min，假性刺激健側10 min，先患側后健側，假刺激與雙側刺激參數相同，但刺激時需將手柄旋轉90°確保線圈垂直于顱骨表面（磁場不作用于運動皮質區）。給予觀察組患者雙側rTMS，5 Hz rTMS均真性刺激患側、健側大腦半球，先患側后健側，時間均為10 min。兩組患者均

2次/d，每周連續治療5 d，5 d為1個療程，每個療程間隔2 d，共治療4個療程。

1.3 觀察指標 ⑴臨床療效：依據《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版）》 [6]及洼田飲水試驗變化評估患者治療后療效。痊愈：洼田飲水試驗評定級別Ⅰ級，無嘔吐、咳嗽及窒息等吞咽障礙癥狀；顯效：洼田飲水試驗評級提高2級以上，吞咽障礙癥狀明顯改善；有效：洼田飲水試驗評級提高1級以上，吞咽障礙癥狀有所改善；無效：洼田飲水試驗評級無變化，吞咽障礙癥狀未改善甚至加重。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。⑵吞咽功能：分別于治療前后采用標準吞咽功能評估量表（SSA） [7]評估吞咽功能，分值為18～46分，分值越高提示吞咽功能障礙越嚴重；采用滲透-誤咽誤吸評定量表（PAS）[8]對吞咽功能進行評級，該量表共8個等級，評級越高表明患者吞咽障礙程度越嚴重；采用功能性吞咽障礙量表（FDS） [9]評估吞咽困難嚴重程度，滿分100分，得分越高提示患者吞咽功能越差。⑶吞咽時程、運動誘發電位（MEP）波幅：分別于治療前后，患者保持坐位，將表面肌電圖（sEMG）分析系統（南京偉思醫療科技股份有限公司，型號：SA7550）的一次性表面吞咽電極置于頦下肌群（舌骨上方約2 cm，頸正中線兩側）、舌骨下肌群（舌骨下方約2 cm，頸正中線兩側）肌腹部位，穩定后囑患者飲2 mL溫開水，記錄吞咽過程中sEMG吞咽時程、MEP波幅，取3次完整吞咽過程的平均值。⑷營養狀況：于治療前后采集患者空腹靜脈血約5 mL，離心（10 min、

3 000 r/min）分離上層血清，以酶聯免疫吸附法檢測血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、總蛋白（TP）含量。

1.4 統計學方法 使用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計數資料，以[例（%）]表示，臨床療效屬于等級資料采用秩和檢驗；吞咽功能評分、吞咽時程、MEP波幅，以及營養狀況指標屬于計量資料，經S-W法檢驗證實符合正態分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。 P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 與對照組比，觀察組總有效率更高，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者吞咽功能比較 與治療前比，治療后兩組患者SSA評分、PAS分級、FDS評分均降低，且觀察組患者上述指標均較對照組更低，差異均有統計學意義

（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者吞咽時程、MEP波幅比較 與治療前比，治療后兩組患者吞咽時程縮短，MEP波幅升高，觀察組變化幅度均較對照組更大，差異均有統計學意義

（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者營養狀況比較 與治療前比，治療后兩組營養狀況指標均升高，觀察組較對照組更高，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表4。

3 討論

為改善吞咽功能，卒中后吞咽障礙患者多接受康復訓練，能夠使患者早日脫離鼻飼管，但治療周期較長。rTMS直接作用于吞咽相關皮質功能區，促使神經組織產生局部電流，最終促進神經功能修復。目前關于患側、健側，雙側與單側對比效果的差異報道結論也尚未統一。

雙側rTMS刺激有助于增強雙側吞咽皮質興奮，誘導神經重塑，改善吞咽功能障礙；另外，雙側rTMS刺激能提高健側大腦代償功能，促使患側半球皮質功能重建，有助于促使雙側大腦皮質興奮性趨于平衡，促進吞咽肌群的大腦優勢半球的功能恢復。但腦卒中后受損大腦半球興奮性下降，健側半球興奮性相對上升，雙側腦區不平衡，單側刺激舌骨肌腦區刺激雖可改善吞咽功能，但難以雙向調節腦區興奮性，平衡雙半球興奮水平。腦卒中發生后，運動傳導通路受到受損腦組織的波及，皮質脊髓束的正常傳導遭到破壞，通常表現為MEP波幅下降。雙側rTMS治療后腦卒中后吞咽障礙可促進神經傳導，提高大腦皮層興奮閾使被破壞的神經反射弧重新建立，刺激咽喉部肌群收縮，提高表面肌電圖最大波幅值，縮短吞咽時程，改善患者吞咽功能[10]。本研究中，與對照組比，觀察組總有效率、MEP波幅更高，SSA評分、PAS分級、FDS評分均更低，吞咽時程更短，這提示卒中后吞咽障礙患者應用雙側rTMS聯合常規康復訓練療效顯著，有助于恢復吞咽功能。

ALB、PA、TP均是評價機體營養狀況的重要指標，卒中后吞咽障礙患者由于營養不良，會導致上述指標水平下降。在健康成人中雙側的大腦皮層均可控制吞咽肌群，但支配吞咽肌群的大腦有優勢半球與非優勢半球之分，單側rTMS刺激無法確定所刺激是否為優勢半球，不利于大腦優勢半球的功能恢復；而雙側rTMS通過真性刺激患側、健側大腦半球下頜舌骨肌運動皮層代表區，增強對受累側半球的抑制作用，促使食管上段環咽括約肌產生運動誘發電位，提高舌骨三級調控能力，調控環咽肌功能，使患者的吞咽功能得到有效改善，進而改善營養狀況[11]。本研究中，與對照組比，治療后觀察組血清ALB、PA、TP水平更高，這表示雙側rTMS聯合常規康復訓練治療卒中后吞咽障礙患者有助于改善營養狀態。

綜上，卒中后吞咽障礙患者應用雙側rTMS聯合常規康復訓練療效顯著，有助于恢復吞咽功能，提高大腦吞咽皮層興奮性，改善營養狀態，值得推廣應用。

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