危重癥患者中心靜脈導管堵管相關因素及其應對策略的研究進展

作者簡介：陳郭蓮，大學本科，主管護師，研究方向：重癥監護病房?？谱o理。

【摘要】導管堵塞是中心靜脈導管（PICC）置管中最常見的并發癥，并且以重癥監護病房（ICU）患者的堵管率最高。本文綜述了PICC堵管的概念及分類，分析了ICU患者發生堵管的各類因素，著重講解了血栓性堵管的影響因素與處理方法，闡述了集束化護理措施對預防重癥患者PICC堵管發生的意義。

【關鍵詞】經外周穿刺 ; 中心靜脈導管 ; 導管堵塞 ; 集束化護理

【中圖分類號】R472【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.06.0132.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.06.042

重癥監護病房（ICU）以收治重大手術后、重大創傷、血流動力學不穩定等危重患者為主，建立和維持有效的靜脈通路可高效支持治療。經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）利用金屬導絲經外周靜脈穿刺，使硅膠中心靜脈導管尖端在金屬導絲的引導下插入至上腔靜脈內，可記錄置管深度，在X線顯影確認尖端位置后方可使用。PICC置管操作安全便利、適用性廣泛，其導管尖端位于深靜脈，具備血管腔容積大、血流量大的特點，能充分滿足ICU患者大量的液體輸注、高滲性藥物及血管活性藥物的使用等[1-2]。國內外研究表明，PICC置管主要并發癥中，導管堵塞的發生率較高，已經成為造成PICC非正常拔管的主要原因，并且以ICU患者堵管率最高[3-4]。為了更加全面地了解ICU患者發生PICC堵管的影響因素及防治措施，現進行以下綜述。

1 PICC堵管的概念

PICC堵管是指各種風險因素引起的PICC導管部分或完全堵塞的狀態。發生PICC堵管，易錯過最佳的用藥時機，影響重癥患者后續治療的進度，增加患者的痛苦和經濟支出，導致患者治療滿意度降低 ；其次，導管的再通和重置增加了護士的工作量，影響整體治療與護理工作進度。

2 堵管的分類

2.1 按程度分類 按堵管程度可分為兩類，完全堵塞導管：不可見回血且不能輸入液體，或未見回血且滴速

≤19 gtt/min；部分導管堵塞：不可見回血但可輸入部分液體，或可見回血但滴速為20～59 gtt/min，患者或可伴隨疼痛表現。

2.2 按性質分類 按堵管性質可分為3類：機械性堵管、藥物性堵管及血栓性堵管。機械性堵管的因素有固定不妥導致導管扭曲折疊、導管外滑等。藥物性堵管的因素有輸注高濃度液體導致藥物緩慢沉積，逐步造成堵塞，而突發的堵管往往由于藥物配伍禁忌所導致。血栓性堵管在三者中占比最高[5]，其產生因素往往呈現多樣性。

2.2.1 機械性堵管 通常由于導管尖端位置不正確、肢體活動導致導管打折等因素造成。若出現導管移位或脫出，應及時拍攝胸片并糾正位置，導管尖端位置至關重要，當其位于上腔靜脈下1/3時，血流量大，PICC相關上肢深靜脈血栓發生率低。異位PICC會導致血流動力學緩慢，同時高滲液體或化療藥物等與內膜接觸的時間延長，進一步導致血管壁黏膜損傷。患者的強迫體位或導管尖端不到位，患者置管側手臂用力過猛，可導致回血，血液在導管壁凝結造成堵管。若導管外露部分固定不妥，則患者活動期間易發生導管扭曲、打折，建議固定貼膜時，導管盡量呈“S”字形或“C”字形進行擺放，每周換藥檢查導管刻度，觀察患者活動手臂時導管有無折痕。導管型號、材質也與機械性堵管有關：導管管徑較小，長期輸入靜脈高營養、化療藥物等高滲性、高刺激性藥物可損傷硅膠導管，藥物沉淀在導管損傷處，久之導致堵管。

2.2.2 藥物性堵管 一般由輸注血制品后沉積導致堵管，輸注脂乳劑、高滲性藥物后未及時沖管、封管造成的。血制品沉積：重癥患者血流動力學不穩定，同時又因長時間輸注血制品，導致血細胞沉積在管腔內壁；藥物配伍禁忌：ICU患者常給予多種藥物聯合治療，給藥順序不當、時機不佳，藥液之前相互產生化學反應，產生絮狀物、沉淀現象，不僅會造成導管堵塞，也可能降低藥效，需引起高度重視，尤其要關注中成藥的使用過程，極易產生配伍禁忌導致突發堵管；高濃度、高黏稠度顆粒沉積：ICU患者PICC置管靜脈營養支持使用率高，其中脂肪乳劑最為常見，極易形成磷酸鈣沉淀而堵塞導管。

2.2.3 血栓性堵管 重癥患者常伴有凝血功能障礙、多器官功能損傷等疾病因素，加之PICC導管自身具有導管長度長、留置時間長的特點，必然會影響正常血流同時刺激血管壁，漂浮游離其中產生渦流，進一步導致微血栓形成，以導管頂端微血栓最為常見[6]。

3 影響血栓性堵管的危險因素

3.1 置管技術不佳及留置時間過長 ICU患者血管條件差，組織灌注往往存在不足。操作者置管技術不佳，血管選擇不當、反復穿刺不成功等原因，極易損傷血管壁促成血小板凝聚而形成血栓，從而導致早期堵管。長期留置PICC的患者若進行脈沖式沖管時，發現穿刺點明顯滲液，停止沖管后滲液情況改善，或出現影響輸液速度的情況，則考慮頂端微血栓或纖維蛋白鞘套形成。血管壁完整性時常被游離導管所破壞導致局部炎癥反應，導致血管內壁血栓形成，從而導致堵管。鄧遠[7]研究報道中顯示，白血病患者發生PICC置管堵塞的原因有封管方法不正確、留置時間長等。因此，應對操作者進行嚴格培訓，使其熟知PICC置管的相關要求，避免由于技術不佳導致堵管；另外，患者長期留置導管后注意日常護理及更換輔料，并遵醫囑按時予以復查，利于醫師及時了解導管情況，避免發生堵管。

3.2 血液高凝狀態 ICU患者長期臥床，血液流動緩慢，代謝產物對組織、血管的損傷可以激活凝血和血小板系統，使血液處于高凝狀態，容易引起血液淤滯形成血栓從而導致導管堵塞。血小板計數（PLT）異?？赡芘c血管的損傷激活凝血和血小板系統有關，抗凝血酶原水平下降或缺乏時，預示著血栓形成風險較高。D-二聚體水平升高常常提示重癥患者體內存在血栓的形成和溶解，表示凝血和纖溶系統已經啟用[8]。儲文梅等[9]研究結果顯示，D-二聚體≥3.0 mg/L、PLT≥200×109/L均為ICU高凝狀態患者中心靜脈導管完全血凝堵塞的危險因素。為預防中心靜脈導管堵塞，置管前應完善評估患者凝血狀態，并正確執行沖封管操作，對存在高危因素群體做好帶管宣教，避免劇烈活動導致腹壓升高，造成血液反流堵管，告知患者導管沖洗維護知識，預防導管血凝性堵塞。

3.3 惡性腫瘤等特殊病種 惡性腫瘤患者往往存在凝血功能異常，如消化道腫瘤、肺惡性腫瘤、性腺惡性腫瘤、血液病等，易激活凝血因子，增加某些酶類物質，受破壞而產生的組織因子也同時進入血循環，形成血液高凝狀態?；熁颊叩难吼こ矶雀?，血管條件差，穿刺成功率低，極易導致血管壁破壞血栓形成，可用濃度為25 U/mL的稀肝素液進行脈沖式沖管正壓封管，一般建議用量為20 mL，必要時可增加肝素濃度。

3.4 上腔靜脈壓力增高 ICU病房內收治的慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease， COPD）呼吸道慢性疾病患者，易存在咳嗽、咳痰等情況使胸腹腔壓力一過性增高的動作，從而導致血液反流，血小板和纖維蛋白聚集，使導管發生堵塞。岳琳娜[10]研究顯示，咳嗽、合并有2種以上慢性疾病等是導致PICC堵管發生的主要原因。護理工作的開展中對護理人員綜合素質有較高要求，需具備扎實的專業基礎，同時工作中保持高度責任意識，避免靜脈壓力增高，進而降低堵管發生率。

3.5 日常維護不及時 穿刺處紅腫、滲液，或出汗等情況時未及時換藥處理。調查顯示因沖、封管不及時而導致PICC堵塞的，超過堵管總數的四分之一[11]。

4 堵管處理方法

4.1 分類處理

4.1.1 部分堵塞的處理方法 若患者輸液速度明顯減慢，可采用生理鹽水脈沖式沖管感受其阻力，操作后輸注速度無明顯提升則可遵醫囑使用尿激酶1 mL（濃度為

5 000 U/mL）沖管，保留30 min左右再進行回抽，若通暢則再使用20 mL生理鹽水脈沖式封管，切忌在沖管過程中使用暴力導致血栓脫落進入血液循環造成栓塞。

4.1.2 完全堵塞的處理方法 導管完全阻塞后，沖管液體無法進入導管腔，不可使用暴力推注。建議首先利用三通管進行通管操作，PICC導管接口和配比好的尿激酶溶液分別連接于三通管兩端直臂處，將20 mL空針筒連接于三通管中間側臂處。連接完成后，第一步關閉尿激酶端口，打開導管和注射器通路；第二步回抽注射器使得PICC管腔和三通間隙均形成負壓；第三步保持負壓的同時迅速轉動三通打開導管和尿激酶通路，關閉注射器通路，此時尿激酶溶液隨著負壓就會進入導管內部發揮作用；第四步靜待30 min左右，打開導管與空注射器通路，關閉尿激酶通路，回抽注射器觀察是否能抽出藥物沉淀、血凝塊或回血。若沉積物和血凝物較多，可多次回抽棄去，直至回血肉眼清潔且回抽順暢，通暢后立即用正確的沖、封管方法進行處理。若第一次操作后未能抽出任何物質及回血，可繼續上述四步操作，過程中操作者應保持細心和耐心。袁麗等[12]提出減少尿激酶停留時間，同時增加抽吸次數可以提高溶通效率。反復試驗無效則考慮該導管不可使用，詢問醫生建議后應盡早

拔除。

4.2 方法選擇與實施

4.2.1 PICC腔內溶栓法 濃度為5 000 U/mL的尿激酶溶液為首選溶栓劑，對于一周內形成的血栓再通效果較好。在部分堵管和完全堵管這兩種堵管類型中均能起到良好的效果，廣泛應用于臨床。

4.2.2 機械再通護理 機械再通手法主要是醫護人員對血栓性血塊碾碎再進行處理，操作簡單，對患者的治療也不會產生較大影響。黃寶秋[13]進行臨床研究得出，機械再通護理組的一次性通管成功率為100%，值得臨床在PICC導管內血栓性堵管患者群體推廣。

4.2.3 其他方法 管腔內特殊的沉積物，應針對性使用藥物溶解。例如70%的酒精可以溶解脂質物質，0.1%鹽酸可以用于磷酸鹽堆積，臨床上較為常見的是使用5%碳酸鹽氫鈉溶液疏通易溶于堿性溶液的沉積物。

5 PICC集束化護理

5.1 ICU患者的血管特點 了解ICU患者血管的特點有利于針對性護理計劃的制定與實施。ICU收治對象來自臨床各科的危重患者，具有病種繁多的特點，包括嚴重創傷、大手術后繼續生命支持治療等。這部分患者生命體征不穩定、血流動力學不穩定，組織灌注不足，周圍血管乃至深靜脈血管的彈性和充盈度較差。部分患者在血管收縮劑的使用下，也容易使得血管腔縮小，血管壁變得脆弱。在此客觀條件下，置管操作就面臨較大難度，容易造成血管壁破壞，形成微血栓，造成非計劃性拔管的發生。

5.2 集束化護理措施 合理的科學的集束化護理干預可有效維護導管，降低導管相關性血流感染率、脫管率等，既適用于腫瘤患者也適用器官移植患者和新生兒。有研究將PICC管路作為新生兒中心靜脈通路，發生導管相關血流感染（CRBSI）的風險低于臍靜脈導管[14]。

5.2.1 成立專業維護小組 明確PICC置管護士資質是置管安全的第一步，置管護士必須經過專業課程培訓獲得?？浦霉苜Y質。專業維護小組的建立在院內保障了PICC置管的及時性和可行性，也有效規避了由于操作不熟練導致反復穿刺、損傷血管壁的情況發生，對患者的治療是一個高效、精準的舉措，使堵管率和非計劃拔管率下降。

5.2.2 掌握正確的沖、封管方法 正確的沖、封管手法往往是新入職護士培訓與考核的第一站，有效的理論、操作培訓，一對一的帶教，建立嚴格的考核制度，是后續工作的安全保障。

體位安置：沖管時盡量安置患者取平臥位。

沖、封管原則：遵守S-生理鹽水，A-藥物注射，S-生理鹽水，H-肝素鹽水。

沖管手法：應采用脈沖式沖管手法，使用大于10 mL的生理鹽水，一沖一停使得導管內形成小漩渦，沖刷內壁四周更充分。

封管手法：采用生理鹽水或者稀肝素液封管，臨近結束時，至少預留0.5 mL液體進行一邊脈沖式沖管，一邊退針，沖管速度要求快于退針速度，才能進行有效封管。指南中推薦常規封管液使用0.9%濃度的生理鹽水。

5.2.3 使用正壓接頭 推薦使用正壓接頭，可保持導管管腔內正壓，從而有效阻止血液逆流凝結造成堵管。相關護理操作：⑴操作者洗手并戴無菌手套，確保操作環境清潔無菌，盡量將患者安置為平臥位。⑵用一次性75%酒精棉片對正壓接頭橫截面及導管連接點進行旋轉式手法消毒，消毒時間應大于15 s，待干后連接輸液器、三通管或延長管等。⑶正壓接頭沖、封管：輸液前抽回血，脈沖式沖管，即用右手大魚際“推 - 停 - 推”，頻率0.5～1 mL/次，正壓封管，剩余0.5～1 mL封管液直推。

5.2.4 掌握藥物配伍禁忌 ICU病房內藥物種類繁多，作為責任護士應掌握科室常用藥物的用法、用量。不了解藥物之間的相互作用極易導致藥物性狀的改變，影響療效，更易發生藥物性堵管。應將存在藥物配伍的藥物間隔時長輸注，若有不確定藥物之間關系的情況，應在兩者輸注之間增加一次沖管，確保用藥安全[15]。

5.2.5 針對輸入高溶質濃度藥物的護理 ICU病房內常見的高溶質濃度藥物為靜脈營養液和脂肪乳劑等，輸注這類物質建議提升沖管頻次至1次/4 h。不建議靜脈營養液與葡萄糖液同時輸注，兩者同時輸注會導致濃度進一步提高，流速減慢，導致溶質沉積，出現結石樣堵塞而難以疏通。建議這兩者輸注間隙以低濃度液體相間隔，或者輸注前后均用生理鹽水進行沖管。胡春菊等[16]研究結果表明，配置濃度適宜的封管液，合理用藥，可防止導管堵塞。排除藥物配伍禁忌的情況下，可以考慮使用三通管將高濃度的靜脈營養袋或脂肪乳劑與其他低濃度液體一起輸入，達到降低整體藥物濃度的目的。

5.2.6 針對高凝狀態患者置管的護理 ICU患者中存在凝血功能障礙或者血液高凝狀態的患者較多，極易產生血栓性堵管。娜日娜[17]研究中所有患者均接受抗凝溶栓治療及置管前后綜合護理干預后的置管成功率達到100%，這說明腫瘤患者高凝狀態下采用PICC置管綜合護理干預的效果顯著。針對高凝狀態的患者，則應加強PICC導管的護理和通暢性的監測，增加沖、封管的頻次。

5.2.7 加強巡視與健康宣教 責任護士加強巡視，關注患者的液體輸注情況，如有異常應及時處理。若PICC導管僅連接輸液泵使用而未輸注其他液體，應時刻關注輸液泵報警，避免輸液泵長時間中止而導致血液反流堵塞導管。尤其是單純應用輸液泵輸注濃度較高的靜脈營養液，若控速不高則應按時進行生理鹽水沖管，防止沉積堵管。若PICC連接輸液泵或微泵走速較小，在病情允許的情況下盡量維持液體輸注，否則建議用稀肝素封管液每班沖管1次。向清醒患者做好健康宣教，告知患者若有使上腔靜脈壓力瞬間增大的行為請告知責任護士，查看是否存在PICC導管回血的情況，及時進行沖管護理。賁宗西[18]研究結果顯示，42例PICC置管患者經健康宣教護理干預后，出現靜脈炎2例，局部感染1例，經處理后均消失，未見嚴重堵塞、出血、破裂等并發癥，這提示加強健康宣教能夠有效控制腫瘤患者PICC置管并發癥。

5.2.8 加強血管超聲的臨床應用 通過超聲引導可以直觀地觀察PICC置管靜脈血流速度、血管內膜變化。置管護士由此判斷被選擇血管的彈性、直徑、血流速，大幅提升了置管成功率。血管超聲的監測頻率與非計劃性拔管的發生呈負相關，對血管狀態的判斷具有提示意義[19]。湯暉等[20]研究結果中，超聲組中導管堵塞1例，低于盲穿組的9例，說明血管超聲結合塞丁格技術行PICC置管能夠減少堵塞并發癥發生。超聲引導下觀察血管及血流情況可早期監測是否有導管相關性微血栓形成，也可時時監測是否存在導管尖端異位不良事件，便于早期干預及調整，也是鑒別假性血栓性靜脈炎的有效手段。

6 小結與展望

ICU內PICC導管堵塞是導致PICC非計劃拔管的最主要原因，防止PICC導管發生堵塞，明確PICC導管堵塞的原因，加強對導管的維護，采取集束化護理干預對策，是減少導管堵塞，延長導管使用壽命的有效措施。長期臥床、COPD、藥物配伍、血栓形成、長期靜脈營養支持等因素在ICU患者中顯得尤為突出。對臨床護士開展相關預防PICC堵管的知識培訓及開展堵管處理技能培訓是相當重要的。在選擇最優的置管靜脈、正確的沖封管方法、正確的固定方式、合理的輸液順序、血管超聲在置管中的應用等全面的培訓與考核下，不僅提升了護士的專業素養，更有助于提升對PICC導管的關注度，從而降低堵管的發生概率。同時，還應加強對患者及家屬的健康教育，使其了解PICC導管對ICU患者的重要意義，提供PICC日常維護相關指導，督促患者或家屬主動關注導管安全，積極參與日常維護，護患共同防范導管堵塞的發生。

參考文獻

AW A， CARRIER M， KOCZERGINSKI J， et al. Incidence and predictive factors of symptomatic thrombosis related to peripherally inserted central catheters in chemotherapy patients[J]. Thromb Res， 2012， 130（3）： 323-326.

PITTIRUTI M， BRUTTI A， CELENTANO D， et al. Clinical experience with power-injectable PICCs in intensive care patients[J]. Crit Care， 2012， 16（1）： R21.

蒲亞樓， 孟愛鳳， 等. PICC血凝性堵管風險預警評估及相關預防措施的研究進展[J]. 護士進修雜志， 2019. 34（20）： 1857-1860.

BORRETTA L， MACDONALD T， DIGOUT C， et a1. Peripherally inserted central catheters in pediatric oncology patients： a 15 year population-based review from Maritimes， Canada[J]. J Pediatr? Hematol Oncol， 2018， 40（1）： 55-60．

江南， 趙銳祎， 張月嬌. 經外周穿刺置入中心靜脈導管血栓性堵塞的護理進展[J]. 護士進修雜志， 2020， 35（19）： 1755-1758.

成芳， 聞曲， 鮑愛琴， 等. 惡性腫瘤患者PICC置管血栓形成后的保管溶栓及護理[J]. 護理學雜志， 2011， 26（23）： 43-44.

鄧遠. 白血病患者PICC置管堵管原因及預防措施探討[J]. 實用心腦肺血管病雜志， 2018， 26（2）： 46-48.

聞曲， 成芳， 鮑愛琴， 等. 血液高凝惡性腫瘤患者PICC同步抗凝效果探討[J]. 護理學雜志， 2010， 25（19）： 7-9.

儲文梅， 施榮， 計高榮， 等. ICU高凝狀態患者中心靜脈導管完全血凝堵塞危險因素分析[J].疑難病雜志， 2019， 18（12）： 1231-1235.

岳琳娜. 腫瘤患者治療期PICC堵管相關因素的分析與護理對策[J]. 中國醫藥指南， 2019， 17（29）： 239-240.

朱小英， 劉紅梅. PICC在重癥監護病房被迫拔管的原因分析及對策[J]. 基層醫學論壇， 2017， 21（9）： 1080-1082.

袁麗， 羅艷， 許蓉芳， 等. 不同濃度尿激酶及停留時問對PICC 堵管再通效果的體外模擬研究[J]. 護士進修雜志， 2018， 33（11）： 973-977.

黃寶秋. PICC導管內血栓性堵管的護理方法分析[J]. 中國全科醫學， 2017， 20（3）： 306-307.

帥春， 封志純， 陳運彬， 等. 集束化干預措施在留置經外周中心靜脈置管的極低體重兒中的臨床應用[J]. 中國婦幼保健， 2015， 30（11）： 1706-1708.

朱順芳， 繆景霞， 鄧秋花. PICC在機械通氣患者中應用的常見問題及護理對策[J]. 護理學報， 2012， 19（16）： 36-38.

胡春菊， 蘇璇. 深靜脈導管堵管的原因分析及護理對策[J]. 長江大學學報（自然科學版）， 2011， 8（7）： 179-181.

娜日娜. 腫瘤患者高凝狀態下PICC置管綜合護理干預研究[J/CD]. 實用臨床護理學電子雜志， 2018， 3（49）： 85.

賁宗西. 健康宣教對腫瘤患者PICC導管并發癥的影響分析[J]. 當代臨床醫刊， 2017， 30（6）： 3579-3580.

胡月華. PICC置管前評估及護理干預對降低腫瘤患者并發癥的效果分析[J]. 護理學雜志， 2019， 26（12）： 72-73.

湯暉， 向秋芬， 余春華， 等. 血管超聲結合塞丁格技術改進經外周靜脈置入中心靜脈導管的成功率和減少并發癥[J]. 中華臨床營養雜志， 2012， 20（3）： 178-181.