基于課題達成型品管圈構建剖宮產患者圍手術期快速康復護理管理模式

馮 雪，黃雪芝，劉思慧，周銀梅，安春燕，張麗娟，李 靜

（寧夏回族自治區人民醫院，寧夏 銀川 750001）

產科快速康復外科（ERAS）因涉及疼痛、麻醉、分娩和手術管理[1]，已成為近年來研究的熱點。剖宮產是一種重要的分娩方式，我國剖宮產率已躍居世界前列。雖然國內外已推出剖宮產術后相關ERAS 指南[2]，但尚未形成規范的具體措施，護理人員作為ERAS 護理的重要參與者和實施者，對ERAS 護理質量提升起到至關重要的作用[3-4]。因此，構建剖宮產患者圍手術期ERAS 護理管理方案是目前的首要任務。課題達成型品管圈是在還沒有出現問題或想要解決現有問題的情況下衍生的一種活動模式[5]。本研究旨在探討基于課題達成型品管圈構建剖宮產患者圍手術期快速康復護理管理模式，為臨床護理實踐提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年10 月至2023 年5 月寧夏回族自治區人民醫院產科病房收治的120 例行擇期剖宮產術的孕婦為研究對象。納入標準：（1）單胎妊娠，孕周≥37 周，年齡18～45 歲；（2）符合剖宮產指征；（3）了解研究目的，自愿參加。排除標準：（1）嚴重妊娠合并癥及并發癥；（2）血紅蛋白＜80 g/L；（3）認知功能障礙或精神異常者。按入院順序將2022 年10 月1 日至12 月31 日收治的58 例患者設為對照組，2023 年3 月1 日至5 月25 日收治的62 例患者設為干預組。兩組研究對象一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 方法

對照組實施常規護理干預，術前：（1）健康宣教，介紹手術及麻醉方式，術前一晚00：00 后禁食水。（2）術日常規備皮，進行手術準備。術中：行擇期剖宮產術，協助術中保暖。術后：（1）禁食水4～6 h 后免糖免奶半流食，排氣后普食。（2）遵醫囑給予健康宣教、觀察宮底及出血情況。（3）次日遵醫囑拔除尿管，鼓勵患者下床活動。

干預組在常規護理的基礎上實施基于課題達成型品管圈的剖宮產患者圍手術期快速康復護理模式，具體如下。

1.2.1 成立品管圈小組 本活動由多學科團隊（產科、麻醉科、營養科和康復科共14 人組成）協同開展，產科護士長擔任圈長，負責管理、組織品管圈活動。片區護理主管擔任輔導員，負責協調、督導。圈名沿用往期活動名[6]“知媽圈”，寓意每一個新生兒都猶如一粒小芝麻，在媽媽的關愛和科室的保駕護航下芝麻開花節節高。

1.2.2 主題選定 圈員頭腦風暴后提出4 個改善主題，從上級政策、重要性、迫切性、圈能力角度進行評分，最終確定本次活動的主題——基于多學科團隊構建剖宮產患者圍手術期ERAS護理管理模式，經QC-Story 判定為課題達成型品管圈。

1.2.3 課題明確（1）了解現狀。圈員自制查檢表分別從人員、方法、材料、信息和制度方面調查產科、營養科、麻醉科和康復科聯合開展剖宮產患者快速康復護理管理現狀。人員方面：無多學科協作快速康復管理團隊；制度方面：缺少規范的圍手術期快速康復管理流程及方案；材料方面：剖宮產患者圍手術期整體評估不完善，快速康復健康宣教資料不完善；方法方面：多學科協作流程不完善，健康宣教內容不同質；信息方面：醫護人員缺乏快速康復相關知識。

（2）確定攻堅點。品管圈小組成員從可行性、經濟性、圈能力角度對所有項目進行評分，滿分為210 分，以168 分為判定標準，最終整合并確定攻堅點4 個：建立多學科協作的快速康復管理保障方案，制訂規范化的圍手術期快速康復護理方案，豐富健康教育方式、增強健康教育效果和豐富快速康復外科知識培訓內容。

1.2.4 目標設定 依據前期調查結果，參考相關文獻[7-12]，確定6個結局指標，見表1。

表1 6 個結局指標及其目標值（%）Table 1 6 outcome indicators and their target values（%）

1.2.5 方策擬定與最適方策追蹤 針對4 個攻堅點，采用5W2H法擬定改善對策（13 條），并進行評分選出最適方策，最終整合為3 項最適方策群組：（1） 建立多學科協作的快速康復管理保障方案；（2）制訂規范化的圍手術期ERAS 護理方案；（3）改進ERAS 宣教內容及方式（見表2）。

表2 方策擬定評分內容Table 2 Scoring content for formulating strategies

1.2.6 實施最適方策（1）建立和完善多學科協作快速康復管理保障措施（見表3）。建立以產科為主導的多學科協作團隊，明確職責分工。

表3 多學科協作快速康復管理保障措施Table 3 Measures for ensuring fast rehabilitation management through multidisciplinary collaboration

（2）完善和規范圍手術期ERAS 護理方案。活動實施前，我科針對剖宮產患者圍手術期ERAS 護理無標準可循，醫護人員ERAS 知識水平參差不齊。對此，我們參考相關指南，從ERAS護理的各個環節入手，梳理和完善了剖宮產患者圍手術期ERAS 護理路徑，包括：①優化產前健康管理，依托信息管理系統、微信群開展肥胖、高血壓、糖尿病、貧血患者分級、專人管理。②完善術前咨詢、整體評估制度，涵蓋飲食管理、皮膚準備等[14]工作。③規范術中抗生素的使用、體溫管理和新生兒管理[15]。④優化術后疼痛管理，實施早期營養支持，協助患者早期活動，優化導尿管[4]管理。此外，科室依據護理路徑還制定了產科患者圍手術期ERAS 護理質量評價標準，并將ERAS 護理質量納入科室考評和質控。

（3）豐富ERAS 宣教內容，改進宣教方式。活動實施前，科室醫護人員快速康復相關知識知曉率低、宣教手段和形式單一、缺少同質化ERAS 宣教資料。據此，我們通過多學科、多途徑、多層次的“三多”培訓模式，確定培訓頻次及培訓主題，采用面授及情景演練相結合等形式。培訓內容包括快速康復外科基本知識、圍手術期全程營養管理、多模式麻醉鎮痛知識等。制作ERAS 系列宣教視頻，拍攝早期離床活動六步曲視頻等，豐富宣傳形式。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，采用卡方檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 有形成果

對干預后相關指標進行收集整理，大部分指標達成或超過目標值，僅并發癥發生率和麻醉鎮痛隨訪率尚未達標，但改善幅度較大，見表4。干預組相關指標與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表4 品管圈活動實施前后各結局指標比較（%）Table 4 Comparison of various outcome indicators before and after the implementation of quality control circle activities（%）

表5 兩組相關指標比較Table 5 Comparison of two related indicators

2.2 無形成果

對品管圈活動實施前后圈員綜合能力進行比較發現，圈員各方面能力均有不同程度的提高，見表6、圖1。

圖1 品管圈活動實施前后圈員能力改善雷達圖Figure 1 Radar chart for improving the ability of circle members before and after the implementation of quality control circle activities

表6 品管圈活動實施前后無形成果評分比較Table 6 Comparison of intangible achievement scores before and after the implementation of quality control circle activities

2.3 附加成果

本次活動取得了豐碩的附加成果[15]，科研方面：在年度醫院品管圈大賽中榮獲優秀獎，成功發表學術論文兩篇。醫療護理質量方面：作為區內危重癥孕產婦救治中心與產科質控中心，我院患者滿意度和護理質量大幅度提升。影響力方面：依托寧夏護理學會婦產專委會平臺舉辦多種形式的學術交流活動，并將ERAS 理念推廣給其他兄弟單位。

2.4 標準化作業書

通過開展品管圈活動，共形成了4 項標準化作業書并上報醫院修訂審批，包括手術患者交接流程、剖宮產術后患者早期離床活動指引單、剖宮產患者圍手術期ERAS 臨床護理路徑和專科護理質量評價標準。針對未達標指標，組內成員繼續分析討論，制訂有效對策并實施，促進護理質量持續提升。

3 討論

3.1 構建以產科為主導的多學科協作團隊，促進患者康復

ERAS 強調一系列有效措施產生的協同作用，多學科協作是關鍵因素[4]。借助多學科團隊改善孕產婦臨床結局、保證母嬰安全目前已成為共識。本研究運用課題達成型品管圈方法，深入了解產科護理現狀，對照ERAS 護理指南，針對現存問題進行分析，通過制定規范化管理制度與流程，明確科室負責人職責，基于指南明確ERAS 護理內容，加強質量監督并形成長效機制。最終，在各部門通力合作下，構建了以產科為主導的多學科協作團隊。

本研究顯示，干預組手術患者規范交接率和麻醉鎮痛隨訪率與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。分析原因為，手術患者的規范交接是手術室安全管理的重要環節[16]，要想落實患者安全目標，就必須完善交接流程。因此，本研究從源頭入手，通過規范交接流程，明確交接項目，避免了交接隨意、信息溝通不暢等問題，有效防止差錯事故發生。術后疼痛是影響術后康復的重要因素，開展有效的術后鎮痛需要成立以麻醉科為主的疼痛管理團隊，進行專業評估、制訂鎮痛策略、落實執行并按需調整[17]。本次麻醉鎮痛隨訪率未達到設定目標，究其原因主要是本院麻醉醫師數量不足，難以保障全院各科室術后患者疼痛管理，而麻醉科專職疼痛護士和病區疼痛護士聯合管理[18]將是未來疼痛管理的新方向。

3.2 促進剖宮產患者圍手術期ERAS 規范化管理，提升護理質量

目前，國內外雖然已推出了剖宮產患者圍手術期護理指南，但尚無系統規范的標準體系。本研究顯示，干預組ERAS 護理質量合格率和并發癥發生率與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。分析原因可能是，臨床護理路徑作為標準化服務體系的延伸，是基于循證和質量持續改進制訂的標準化護理方法[19]。本次活動將ERAS 護理指南轉化為切實可行的方法，從術前、術中和術后各個環節制定了ERAS 臨床護理路徑和護理質量評價標準，護理人員按照該路徑準確高效同質地實施各項護理措施，避免了盲目性和隨意性，從而使護理質量得以提升。李會英等[20]通過將ERAS 理念與臨床護理路徑相結合的綜合模式應用于剖宮產圍手術期患者護理，有效提高了護理質量，降低了術后并發癥發生率。

干預組并發癥發生率未達到設定目標，分析原因為，剖宮產術后ERAS 護理推薦術后12 h 拔除導尿管，而本研究中干預組患者通常延長至凌晨；拔除導尿管后需大量飲水，而夜間患者飲水量減少，因此尿潴留發生率明顯升高。本次調查中，干預組3 例并發癥均為尿潴留。因此，下一步需要對術后拔除導尿管的時機進行研究，在目標設定方面也需結合實際。

3.3 提高圈員綜合能力，促進團隊成員共同發展

此次活動中，圈員集思廣益、群策群力，運用科學的統計工具解決工作中存在的問題，從營養、運動、疼痛、康復等方面制訂切實可行的培訓和宣教方案。研究顯示，干預前后產科醫護人員ERAS 知識知曉率顯著提升，有效促進了ERAS 理念在產科的推廣。此外，圈員質管工具使用能力、解決問題能力、溝通能力、凝聚力等也得以顯著提升，有助于團隊成員共同發展。

4 反思

課題達成型品管圈是以數據指標為導向的一種活動方法，本次活動在了解現狀階段選取的樣本量較小，有一定局限性，目標設定階段結局指標的選取和設定也存在一定局限性。鑒于此，后續可擴大研究范圍，納入多維度指標，進一步驗證剖宮產患者圍手術期ERAS 護理管理模式的科學性。