腹腔鏡手術治療結石嵌頓性膽囊炎的臨床效果研究

楊光元

（黃平縣人民醫院外一科，貴州 黃平 556100）

結石嵌頓性膽囊炎是一種比較常見的炎性膽道疾病[1]。如果體內膽汁長期保持在高濃度，就會對膽囊黏膜造成損傷，從而引發膽囊壁的炎癥，并且還會引發腸道細菌繼發感染，繼而引發疾病。就實際情況而言，結石性膽囊炎的病人多伴有右上腹部的疼痛，而且還會反復發作，主要表現為嘔吐、惡心、腹痛，且有腸道脹氣等表現，如果病情持續發展，還會引起胰腺炎甚至是癌變[2]。對于這種情況，臨床上通常采用的是手術療法，但是傳統的開腹手術所造成的創傷較大。因此，采用腹腔鏡手術越來越受到臨床醫生的青睞。鑒于此，此次研究將就腹腔鏡手術治療結石嵌頓性膽囊炎的臨床效果進行論述，報道如下。

1 資料方法

1.1 研究資料

選取2022 年1 月－12 月本院收治的結石嵌頓性膽囊炎患者90 例為觀察對象，依據手術方法不同分為觀察組、對照組，均45 例。對照組男25 例，女20 例，年齡46 ～67 歲，平均年齡（56.44±1.40）歲；觀察組男24 例，女21 例，年齡46 ～68 歲，平均年齡（56.79±1.17）歲。兩組間資料比較差異無顯著性（P＞0.05）。

納入標準：（1）經實驗室檢查、影像學檢查確診；（2）研究資料齊全；（3）病史資料齊全。

排除標準：（1）不符合手術條件；（2）合并其他嚴重疾病；（3）合并精神障礙；（4）難以配合完成各項調查者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用傳統的開腹手術治療，給予全麻或連續硬膜外麻醉。患者平躺，于右肋緣下做一5 ～10 cm切口，切開腹腔組織，進入腹腔，暴露手術部位，應用順行或順逆結合的方式切除膽囊，縫合切口，術畢。

1.2.2 觀察組 觀察組采用腹腔鏡手術治療，方法如下：于患者的肚臍旁做一約1 cm 的氣腹孔，建立氣腹，氣腹壓10 ～15 mmHg。于劍突下2 cm 做主操作孔，將器械通過操作孔置入腹腔中。于肋緣下3 cm 做5 cm 切口（為副操作孔）。將器械放入特定位置后，將膽囊壺腹部提起，置入腔鏡，再對腹膜后部加以分離。對膽囊管和膽囊動脈進行確定，在夾閉后予以膽囊切除。使用點灼法對出血部位進行止血，反復沖洗腹腔，確認無異常后，放置引流管，再對切口加以縫合。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術指標 統計兩組手術指標，包括切口長度、手術耗時、術中出血量。

1.3.2 術后恢復情況 統計兩組術后恢復指標，包括排氣時間、下床時間、住院時間。

1.3.3 并發癥發生率 調查兩組的并發癥發生率，包括切口感染、膽管損傷、腸粘連，發生率=發生例數/總例數×100%。

1.3.4 應激反應指標 指標包括C 反應蛋白（CRP）、皮質醇（Cor）水平，CRP 水平采用比濁法檢測，Cor 水平采用酶聯免疫法檢測。

1.3.5 炎癥反應指標 指標包括白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，均采用酶聯免疫法檢測。

1.4 統計學方法

使用SPSS 23.0 軟件處理數據，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，行卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標比較

觀察組手術指標優于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 手術指標比較（±s）

表1 手術指標比較（±s）

組別 例數 切口長度（cm） 手術耗時（min） 術中出血量（mL）觀察組 45 3.28±0.54 54.31±4.64 42.15±5.36對照組 45 8.84±1.15 72.35±6.85 66.28±7.19 t 值 29.357 14.627 18.050 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 術后恢復情況比較

觀察組術后恢復情況優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 術后恢復情況比較（±s）

表2 術后恢復情況比較（±s）

組別 例數 排氣時間（h） 下床時間（h） 住院時間（d）觀察組 45 18.54±1.31 20.18±2.77 6.47±1.25對照組 45 26.25±2.54 27.63±2.80 9.09±1.65 t 值 18.097 12.689 8.490 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 并發癥發生率比較

2.4 應激反應比較

術前兩組的CRP、Cor 水平對比差異無顯著性（P＞0.05）。術后觀察組CRP、Cor 水平低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 應激反應比較（±s）

表4 應激反應比較（±s）

CRP（mg/dL） Cor（ng/mL）術前 術后 術前 術后觀察組 45 0.89±0.15 4.71±1.57 132.54±4.64 215.41±11.31對照組 45 0.85±0.17 6.31±1.74 132.44±4.35 278.89±17.69 t 值 1.184 4.580 0.105 20.281 P 值 0.240 ＜0.001 0.916 ＜0.001組別 例數

2.5 炎癥反應比較

術前兩組的TNF-α、IL-6 水平對比差異無顯著性（P＞0.05）。術后觀察組TNF-α、IL-6 水平低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 炎癥反應比較（±s）

表5 炎癥反應比較（±s）

IL-6（ng/L） TNF-α（μg/L）術前 術后 術前 術后觀察組 45 45.34±5.41 54.04±6.17 3.14±0.25 5.25±1.63對照組 45 45.26±5.22 72.58±7.25 3.22±0.30 7.47±1.85 t 值 0.071 13.064 1.374 6.040 P 值 0.943 ＜0.001 0.173 ＜0.001組別 例數

3 討論

結石嵌頓性膽囊炎是胃腸外科常見急性疾病。該病是一種因膽囊管和膽囊頸部結石所致的炎性疾病。目前的研究認為，此病的發生主要與飲食等因素有關。我國膽道結石患病率為0.9%～10.1%，此種情況下導致結石嵌頓性膽囊炎的發病率增加。結石嵌頓性膽囊炎最常見的病因是膽囊管內結石嵌頓，造成膽汁排出受阻、淤積、濃縮，同時膽鹽對膽囊黏膜造成損害，從而引起膽管充血、水腫[3]。膽囊在發生水腫后，可引發小動脈管腔狹窄，從而為缺血壞疽、穿孔的發生埋下伏筆。另外，膽囊在生理解剖上，主要依靠膽囊動脈供血，而膽囊動脈無側支循環，所以一旦發生結石阻塞、嵌頓，就會引發膽囊內容物流出受阻，導致膽囊內壓升高，相應地，腫大的膽囊會造成膽囊壁靜脈回流、淋巴循環出現不同程度的障礙，繼而造成水腫、壞死等問題。

在臨床表現上，結石嵌頓性膽囊炎患者在發病后，可見有右上腹絞痛的癥狀。隨著病情的遷延，可逐漸演變成放射痛。而在膽囊出現感染等病理表現后，可出現寒戰、體溫升高等全身性癥狀，且疼痛會進一步加重，此時對患者上腹部進行按壓，其會有劇烈疼痛[4]。此種情況下，需要及時對患者進行治療，若治療不及時，極易引發胰腺炎，威脅患者的生命安全。結石嵌頓性膽囊炎的診斷難度不大，經實驗室檢查、超聲檢查等，可在較短時間內確診，但臨床需注意與其他急腹癥相鑒別。目前臨床對患者進行治療時，主要應用的是傳統開腹手術，其有較為確切的療效，但也存在不足。主要原因在于，此術式的手術創傷較大，手術時間長，患者術中會大量出血，多數患者對此并不耐受。其次，患者術后有較高的并發癥發生風險，嚴重影響預后[5]。

1985 年德國的穆赫進行了第一次腹腔鏡下膽囊切除術，目前其已經成為膽囊相關疾病治療的主要術式。現有研究表明，相較于傳統開腹術式，腹腔鏡術式可以在結石嵌頓性膽囊炎患者的治療中起到積極作用[6]。腹腔鏡手術具有以下優點：（1）創傷小，傷口愈合快，病人可以更容易地得到治療，從而縮短病程，降低治療成本，減少并發癥；（2）通過腹腔鏡，可以清晰地看到剖腹難以發現的病灶，為手術治療提供依據；（3）腹腔鏡手術對膽總管的損傷較少，膽囊切除術后出現并發癥的概率低；（4）腹腔鏡下切口較小，減少了患者發生感染的機會；（5）在腹腔鏡手術過程中，如果出現了問題，可以及時改變術式，確保治療的安全性；（6）傳統開放手術后，患者的恢復周期比較長，這會增加肺部感染和尿路感染等的風險，對于體質差的患者，采用腹腔鏡手術更有優勢。臨床研究認為，對于非老年患者，腹腔鏡手術是安全可行的，其相較于傳統開腹術式并發癥發生率、死亡率更低[7]。

此次研究結果證實，觀察組手術指標優于對照組（P＜0.05）；觀察組術后恢復指標優于對照組（P＜0.05）。提示腹腔鏡手術有利于減輕患者手術創傷，促進患者術后康復，其原因在于，腹腔鏡手術具有多種臨床優勢，首先腹腔鏡手術本身的創傷小，痛苦輕，患者術后恢復可得到保證[8]。其次，腹腔鏡手術作為微創技術，手術操作者可實現精細化操作，并且在腹腔鏡支持下，可以輔助操作者明確病變范圍、嚴重程度，以此來保證手術的安全性、準確性。因此，相較于傳統開腹術式，腹腔鏡手術的術后康復更為理想。同時此次研究結果證實，觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。提示腹腔鏡手術的并發癥發生率更低，既往研究認為，非老年患者腹腔鏡手術治療急性膽囊炎的并發癥發生率為11.5%，死亡率為1%，老年患者傳統開腹術式的并發癥發生率為21.3%，死亡率為4.4%，此次研究的結果與其接近，腹腔鏡手術患者并發癥發生率為2.22%，傳統開腹術式并發癥發生率達20%，但此次研究未涉及不同年齡患者并發癥風險的比較[9]。這表明相較于傳統開腹術式，腹腔鏡手術本身的并發癥發生率更低，更適合患者的治療。

本研究發現，觀察組術后CRP、Cor 水平低于對照組（P＜0.05）。提示腹腔鏡術式可進一步減輕應激反應，改善患者的預后。其中，CRP 是人體合成的急性時相反應蛋白。健康狀態下，人體中的CRP會維持在正常水平，但在出現感染、創傷后，人體中的CRP 水平會迅速升高，其與創傷嚴重程度成正比，在創傷得到控制的情況下，CRP 水平會在抵達峰值后下降，并且，CRP 本身可強化吞噬細胞的免疫作用，加入人體免疫應答中，同時與其他促炎因子表達有關。Cor 屬于人體內的一種激素，由腎上腺皮質分泌。而在人處于應激狀態時，Cor 會有顯著提高。在對患者分別實施不同手術治療后，患者的CRP、Cor 水平均有升高，但觀察組升高幅度低于對照組，提示腹腔鏡手術所致的應激反應較輕，就臨床實際而言，嚴重的手術應激會制約術后恢復。而在腹腔鏡術式治療下，患者的應激反應較輕，這有利于縮短患者的康復進程。觀察組術后TNF-α、IL-6水平低于對照組（P＜0.05）。IL-6 是一種多效、多功能的促炎因子，其在急性應激反應中屬于標志物、介導物。IL-6 水平升高后可促進腎上腺皮質分泌。TNF-α 可誘導T 細胞分泌多種炎性因子，參與機體炎癥反應，且TNF-α可介導血管內皮細胞損傷，并對炎癥反應起到促進作用。在分別實施不同術式后，腹腔鏡手術患者的TNF-α、IL-6 水平雖然均有升高，但整體幅度低于傳統開腹手術患者，表明腹腔鏡術式有利于減輕患者炎癥反應，促進患者的預后轉歸。

綜上所述，腹腔鏡手術可以在結石嵌頓性膽囊炎患者的治療中發揮重要作用，且有利于縮短患者康復進程，值得推廣。