向榮主任醫(yī)師治療腎病綜合征的經(jīng)驗總結

朱曉霞，湯代美，向 榮

（六盤水市人民醫(yī)院，貴州 六盤水 553001）

腎病綜合征病因復雜，是由腎小球病變引起的以腎小球濾過屏障損害為主的，表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥的一組臨床癥候群[1-2]。西醫(yī)對于腎病綜合征的主要治療常常為抑制免疫與炎癥反應，常用糖皮質(zhì)激素、細胞毒性藥物與免疫抑制劑，但有一定的毒副作用[3-4]。因此，患者往往在治療過程中積極尋求中醫(yī)治療。貴州省第二屆中醫(yī)名醫(yī)向榮主任醫(yī)師在治療該病時，勤求古訓，博采各家之長，熔古鑄今，對病因病機的認識、辨證論治的實施有比較成熟的經(jīng)驗，其運用中醫(yī)藥治療腎病綜合征效果顯著，現(xiàn)對其經(jīng)驗予以總結。

1 治病求本，脾為中樞，本于脾胃

中醫(yī)認為，腎病綜合征屬于“水腫”“虛勞”等范疇[5-6]。《素問》指出：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”“滿”為中滿、腹?jié)M、留滿、脹滿。脾胃位于中焦，《素問》指出：“卑監(jiān)之紀，是謂減化。……其病留滿否塞”留滿，積飲痞隔，脹悶不舒，堵塞不利。各種濕病，例如浮腫、脹滿等，應定位在脾，屬于脾病。脾屬土，和濕氣在六氣中的分類是一樣的。因為土是主管濕氣的，所以脾也管轄著濕氣。像水腫或者腹脹這樣的病癥，都是由于濕氣內(nèi)蘊而引起的。脾主運化，主敷布津液，脾功能正常時，人體的體液分布就會正常；反之，如果脾功能異常，那么體液便無法正常分布。如果濕氣停留于表，則發(fā)為浮腫，停留于里，則為腹脹。據(jù)此理論，向師在治療例如腎病綜合征等表現(xiàn)為水腫的疾病時，常常本于脾胃。以調(diào)理脾胃的運化功能為著眼點。再者，腎病綜合征本就病程長，必耗傷精血，因此當補脾胃。脾胃為后天之本，氣血生化之源。補益脾胃，可益氣生血。

2 治病求本，腎主水液，本于腎氣

《金匱要略》一書將水腫定義為“水氣病”，并細分為風水、皮水、正水、石水、黃汗五種不同的類別。此外，基于發(fā)病部位不同，文中進一步對其進行了心水、肝水、肺水、脾水、腎水的分類。本書還指出，如果患者腫脹部位在腰部以下，應增加排尿進行治療；若腫脹部位在腰部以上，則以汗法治療。腎主水液代謝，腎氣充足則水液代謝功能正常，故向師治水腫，多從補腎考慮。

3 治病求本，肺主治節(jié)，本于宣降

肺主一身之氣，有主治節(jié)，通調(diào)水道，下輸膀胱的作用。若邪犯肺，肺氣失于宣暢，導致通調(diào)水道功能不能正常發(fā)揮，風遏水阻，風水相搏，則發(fā)為水腫。故在治療因邪犯肺衛(wèi)導致的水腫時，常用宣肺行水法，既可祛其壅閉之邪，又可令其清肅以通調(diào)水道，后人謂之“提壺揭蓋”之法。這一治法在急性腎炎初起，往往屢用屢效。現(xiàn)代科學研究發(fā)現(xiàn)，肺內(nèi)轉(zhuǎn)化的血管緊張素Ⅱ可影響醛固酮的分泌，進而影響水鹽代謝和血容量的調(diào)節(jié)。這佐證了肺“通調(diào)水道”的生理功能。基于上述理論，向師在治療此類病癥時，常常重視肺功能的調(diào)整。

4 標本同治，水飲痰瘀，平衡陰陽

南宋時期楊仁齋在《仁齋直指方》中創(chuàng)用活血利水法治療瘀血水腫，補充了對水腫病的治療。清代唐容川在《血證論》中提出“瘀血化水亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”的病機理論，為臨床采用活血化瘀法治療水腫提供了依據(jù)。血瘀、水腫互相影響，水腫阻礙氣血運行，血瘀反又加重水腫程度，二者相合為病，這深化了臨床對水腫的病因病機認識[7]。皮持衡教授在治療該病時，活血化瘀貫穿始終。氣、血、水常相感，水病滯氣，氣機不利，可致血瘀；而水液也可因瘀而積，導致水腫等[8]。向榮主任醫(yī)師借鑒皮教授經(jīng)驗治療水腫的臨床療效較好。現(xiàn)代研究表明腎病綜合征患者往往處于高凝狀態(tài)，常引起深靜脈血栓，故全程活血化瘀為之必然[9]。

5 臨床驗案分析

患者刁某某，男，45 歲，患慢性腎病2 年。2+年前患者于我院腎病內(nèi)科診斷為腎病綜合征，當時予醋酸潑尼松片60 mg po qd、厄貝沙坦片150 mg po qd、黃葵膠囊2.15 g po tid、奧美拉唑腸溶片10 mg po qd 治療。患者遵醫(yī)囑足療程治療及調(diào)整使用醋酸潑尼松片劑量。2023-03-22 09:10 尿液分析，尿有形成分分析（尿液）：微量白蛋白 150.00 mg/L、病理管型 2.30/LPF。2023-03-22 11:40 腎功能正常，血脂：總膽固醇 6.63 mmol/L、甘油三酯 3.82 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇 3.95 mmol/L，電解質(zhì)未見明顯異常。2023-03-22 10:29 24h 尿蛋白定量，24h 微量白蛋白測定（24h 尿）：尿微量白蛋白2726.90 mg/L、24h 尿 量 2.50 L、24h 尿 總 蛋 白 8805.00 mg/24h、24h 微量白蛋白 6817.25 mg/24h。雙下肢輕度凹陷性水腫，精神、飲食及睡眠正常，見脈細濡，舌暗紅，苔黃膩。中醫(yī)辨證：慢性腎病-脾腎氣虛濕阻證；中醫(yī)治則健脾補腎利濕，方用：黨參15 g、黃芪35 g、山藥15 g、豬苓 12 g、茯苓15 g、淫羊藿 12 g、鹽杜仲15 g、淡竹葉12 g、甘草12 g、麥冬15 g、北沙參15 g。每天一劑，水煎300 mL，分3 次溫服。

二診（就診號：20230530084616）給予中藥內(nèi)服后復診，查體：脈細弦，舌暗淡，邊瘀紫，苔白膩。復查腎功能：肌酐61.00 μmol/L，2023-05-30 14:27 24h 尿蛋白定量，24h 微量白蛋白測定（24h 尿）：24h尿量2.20 L、24h 尿總蛋白1548.80 mg/24h、24h 微量白蛋白1098.90 mg/24h、尿微量白蛋白499.50 mg/L。中醫(yī)診斷：慢性腎臟疾病-脾腎氣虛濕阻，中醫(yī)處方：黨參20 g、黃芪35 g、山藥20 g、熟地黃35 g、淫羊藿15 g、鹽杜仲15 g、淡竹葉12 g、芡實15 g、白茅根15 g、柴胡9 g、炒白扁豆12 g、丹參20 g、仙鶴草12 g、益母草45 g、雞血藤15 g、山萸肉15 g、金櫻子20 g、車前草12 g、川芎9 g、茯苓12 g。每天一劑，水煎300 mL，分3次溫服。

三 診（ 就 診 號：20230606144523） 查 體：BP 135/82 mmHg，舌暗紅，邊瘀紫，苔黃膩。中醫(yī)診斷：慢性腎臟疾病-脾腎氣虛痰濕瘀阻。中醫(yī)治則健脾利濕益腎通淋，方用：黨參20 g、黃芪35 g、山藥15 g、豬苓12 g、茯苓15 g、淫羊藿15 g、鹽杜仲15 g、淡竹葉12 g、甘草12 g、麥冬15 g、北沙參20 g、芡實15 g、金櫻子20 g、石韋15 g、益母草40 g、柴胡9 g、山萸肉9 g、炒白扁豆9 g。每天一劑，水煎300 mL，分3 次溫服。

四 診（ 就 診 號：20230606144523） 查 體：BP 135/82 mmHg，脈弦滑，舌暗淡，苔白膩。中醫(yī)診斷：慢性腎臟疾病（腎病）-脾腎氣虛。中醫(yī)治則健脾益氣補腎填精，方用：黨參20 g、黃芪35 g、山藥15 g、豬苓12 g、茯苓15 g、淫羊藿15 g、鹽杜仲15 g、淡竹葉12 g、麥冬15 g、北沙參20 g、芡實15 g、金櫻子20 g、石韋15 g、柴胡9 g、山萸肉12 g、炒白扁豆12 g、丹參15 g。每天一劑，水煎300 mL，分3 次溫服。

7 月3 日 五 診（就 診 號：20230606144523）查體：BP 135/82 mmHg，脈細濡，舌暗紅，苔黃膩。復查：2023-07-03 11:03 腎功能（血清）：肌酐50.00 μmol/L、尿酸690.00 μmol/L。2023-07-03 14:44 24h 尿蛋白定量，24h微量白蛋白測定（24h 尿）：24h 尿量2.60 L、24h 尿總蛋白2147.60 mg/24h、24h 微量白蛋白1630.20 mg/24h、尿微量白蛋白627.00 mg/L。中醫(yī)診斷：慢性腎臟疾病-腎虛濕阻。中醫(yī)治則益腎填精健脾利濕，方用：黨參20 g、黃芪35 g、山藥20 g、豬苓15 g、茯苓18 g、淫羊藿15 g、鹽杜仲15 g、淡竹葉12 g、麥冬20 g、北沙參20 g、芡實15 g、金櫻子20 g、石韋15 g、柴胡9 g、山萸肉12 g、炒白扁豆12 g、丹參15 g、熟地黃20 g、益母草40 g、雞血藤12 g。每天一劑，水煎300 mL，分3 次溫服。

8 月7 日 六 診（ 就 診 號：20230606144523） 查體：BP 135/82 mmHg。2023-08-07 14:36 24h 尿蛋白定量，24h 微量白蛋白測定（24h 尿）：24h 尿量1.70 L、24h 尿總蛋白1541.90 mg/24h、24h 微量白蛋白1137.47 mg/24h、尿微量白蛋白669.10 mg/L。2023-08-07 09:37尿液分析，尿有形成分分析（尿液）：血+-、微量白蛋白150.00 mg/L。中醫(yī)診斷：慢性腎臟疾病-腎虛濕阻；中醫(yī)處方：補腎益氣利水通淋。方用：黨參20 g、黃芪35 g、山藥20 g、豬苓15 g、茯苓18 g、淫羊藿15 g、鹽杜仲15 g、淡竹葉12 g、麥冬20 g、北沙參20 g、芡實15 g、金櫻子20 g、石韋15 g、柴胡9 g、山萸肉12 g、炒白扁豆12 g、丹參15 g、熟地黃20 g、益母草40 g、雞血藤12 g。每天一劑，水煎300 mL，分3 次溫服。

七診8 月28 日（就診號：20230606144523）查體：BP 166/93 mmHg，脈細弦，舌淡胖，苔白膩而干。2023-09-11 10:06 24h 尿蛋白定量，24h 微量白蛋白測定（24h尿）：24h 尿量 1.90 L、24h 尿總蛋白 691.60 mg/24h、24h微量白蛋白 503.50 mg/24h、尿微量白蛋白 265.00 mg/L。2023-09-11 09:11 尿液分析，尿有形成分分析（尿液）：微量白蛋白 150.00 mg/L。中醫(yī)診斷：慢性腎臟疾病（水腫）脾腎氣虛；中醫(yī)治則健脾益氣補腎填精，方用：黨參20 g、黃芪35 g、山藥20 g、豬苓15 g、淫羊藿15 g、鹽杜仲15 g、淡竹葉12 g、北沙參20 g、芡實15 g、白茅根15 g、柴胡9 g、炒白扁豆12 g、丹參15 g、仙鶴草12 g、益母草45 g、雞血藤12 g、茯苓18 g、山萸肉15 g、金櫻子20 g、車前草9 g。每天一劑，水煎300 mL，分3次溫服。

6 結論

本病例病程日久，久病脾胃虛弱、脾氣耗散。以致脾陽虛衰，脾運不健，脾失轉(zhuǎn)輸，水濕壅滯；腎為先天之本，脾為后天之本，久病脾損及腎，腎陽虛衰，膀胱開合不利，氣化失常，水泛肌膚，故發(fā)為水腫，見雙下肢水腫；腎氣虧虛，絡脈瘀滯，耗氣傷精血，膀胱氣化不利，水濕潴留，纏綿不愈；西醫(yī)檢查方面體現(xiàn)為24h尿蛋白及微量蛋白反復升高降低，病情反復。針對該患者病情，基于上述治療理論，治療以補益脾胃、補腎培本、益氣化瘀、溫陽利水為法則[10-11]。方中以黃芪、黨參、山藥、白扁豆、茯苓、甘草等健脾益胃、運化水濕，培補后天之本。以杜仲、淫羊藿、芡實、金櫻子、山茱萸等溫腎助陽、化氣行水，培補先天之本。以淡竹葉、車前草、白茅根、豬苓等利水通淋、泄?jié)帷５ⅰ㈦u血藤、益母草等活血化瘀。因病程纏綿，絡脈瘀滯治療后期逐漸加大益母草用量意在活血利水，消除尿中蛋白。人的體液排泄，主要依賴肺、脾、腎，其中脾腎兩臟尤為重要，脾虛則水濕內(nèi)停而發(fā)為腫，腎虛則開闔不利，膀胱氣化失司，水濕停滯，乃成水腫。向榮主任醫(yī)師在治療該病時，勤求古訓，博采各家之長，熔古鑄今，對病因病機的認識、辨證論治的實施有比較成熟的經(jīng)驗，治療該病時注重溫振脾之陽，即“益火之源，以消陰翳”之法，同時注重培補腎之氣，日久效果顯著[12-14]。方中借鑒歷代醫(yī)家補脾腎的傳統(tǒng)用藥，加用益氣化瘀之品，共達溫陽補腎利水益氣化瘀之功，且溫熱之品配伍苦寒益母草，防熱藥太過，又增強活血利水之力。總結出益母草利水消腫必用大劑。對血瘀水阻或水、氣同病之腫脹有奇效。治脾腎同時必須配合化濕熱、利水毒、泄?jié)狃鲋罚侥苣孓D(zhuǎn)。此法在各科疾病中醫(yī)治療領域皆可借鑒。