雙側結節(jié)性甲狀腺腫腔鏡下甲狀腺次全切除術后復發(fā)的影響因素分析

劉桂林，吳桂蓉，黃春紅，劉國生

（廣東省東莞市清溪醫(yī)院普通外科，廣東 東莞 523660）

雙側結節(jié)性甲狀腺腫具有發(fā)病率高、病程長等特點。該病早期臨床癥狀不明顯，到疾病后期可見到或觸及多個中等硬度、大小不一的結節(jié)，此時如果患者未及時得到治療，任由疾病發(fā)展，結節(jié)可能會壓迫患者氣管、喉返神經等，嚴重威脅患者身體健康[1]。雙側結節(jié)性甲狀腺腫首要治療方案為手術治療，其中腔鏡下甲狀腺次全切除術可根據患者結節(jié)大小、病變程度等對病變部位進行切除，且能保留部分甲狀腺組織，創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少，從而可取得良好的臨床效果。但是近年來有臨床研究[2-3]發(fā)現，腔鏡下甲狀腺次全切除術術后存在較高的復發(fā)率，隨著隨訪時間的延長，可發(fā)現部分患者出現復發(fā)的風險。復發(fā)主要分為真性復發(fā)和假性復發(fā)，真性復發(fā)是指新結節(jié)的形成，假性復發(fā)則是指手術剩余的微小結節(jié)增生。不管哪種復發(fā)形式，雙側結節(jié)性甲狀腺腫患者都要面臨二次手術，給其身體及經濟都帶來巨大的壓力。目前，臨床上對結節(jié)性甲狀腺腫術后復發(fā)的影響因素與手術方式仍未形成統(tǒng)一認識，基于此，本研究旨在探討雙側結節(jié)性甲狀腺腫腔鏡下甲狀腺次全切除術后復發(fā)的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年1 月我院收治的雙側結節(jié)性甲狀腺腫患者80 例，其中男性26 例、女性54 例，年齡18 ～75 歲，平均年齡（56.23±6.52）歲，均進行腔鏡下甲狀腺次全切除術，隨訪時間3 ～5 年，平均隨訪時間（3.89±0.69）年。所有患者均經彩超、CT 以及術后病理學檢查手段確診，手術均由同一組醫(yī)生完成，且臨床資料完整，排除隨訪期間進行二次手術的患者、因其他疾病或意外死亡的患者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者采取腔鏡下甲狀腺次全切除術，術后囑咐患者按時隨訪，隨訪時間固定為術后第1年每3個月1次，以后每6 個月隨訪1 次，并且根據隨訪檢查結果調整甲狀腺激素的用量。根據患者術后復發(fā)情況將其分為復發(fā)組（10 例）和未復發(fā)組（70 例）。收集并比較兩組臨床資料（性別、年齡、體質量指數、病程、結節(jié)數量、結節(jié)直徑、術前甲狀腺激素治療情況、術前促甲狀腺激素水平、術后服用甲狀腺激素情況），采用多因素Logistic回歸分析雙側結節(jié)性甲狀腺腫腔鏡下甲狀腺次全切除術后復發(fā)的影響因素。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件處理數據，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，應用多因素Logistic 回歸模型分析雙側結節(jié)性甲狀腺腫腔鏡下甲狀腺次全切除術后復發(fā)的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果分析

本組80 例患者中無失訪者，隨訪時間3 ～5 年，平均隨訪時間（4.89±0.69）年，均獲得完整隨訪資料，無死亡患者。其中有10 例復發(fā)（真性復發(fā)4 例、假性復發(fā)6 例），復發(fā)率為12.50%（10/80），中位復發(fā)時間為4.1 年。

2.2 兩組患者臨床資料分析

復發(fā)組患者年齡、結節(jié)直徑均大于未復發(fā)組，結節(jié)數量≥3 個、術后未服用甲狀腺激素患者人數占比均高于未復發(fā)組（P＜0.05）。兩組患者性別、體質量指數、病程、術前甲狀腺激素治療情況、術前促甲狀腺激素水平經對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料分析

2.3 導致雙側結節(jié)性甲狀腺腫腔鏡下甲狀腺次全切除術后復發(fā)的多因素分析

多因素Logistic 回歸分析結果顯示，結節(jié)直徑大、結節(jié)數量≥3 個、術后未服用甲狀腺激素是雙側結節(jié)性甲狀腺腫腔鏡下甲狀腺次全切除術后復發(fā)的影響因素（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 影響雙側結節(jié)性甲狀腺腫腔鏡下甲狀腺次全切除術后復發(fā)的變量賦值

表3 影響雙側結節(jié)性甲狀腺腫腔鏡下甲狀腺次全切除術后復發(fā)的多因素分析

3 討論

雙側結節(jié)性甲狀腺腫雖然是甲狀腺良性病變，但是病因復雜，并且發(fā)現時大多已經錯過早期治療時間，不能單純使用藥物控制。目前臨床治療方案首選的是手術治療，其中甲狀腺全切除術是將患者的甲狀腺進行全部切除，因此患者術后復發(fā)風險極低，但是患者需要終身服用甲狀腺替代性藥物，藥物副作用較大且服用時間長，多數患者難以接受。目前臨床會優(yōu)先考慮選擇腔鏡下甲狀腺次全切除術，患者手術后不會完全喪失甲狀腺功能，但是術后復發(fā)率較高，并且原因多樣。因此盡早發(fā)現雙側結節(jié)性甲狀腺腫腔鏡下甲狀腺次全切除術后復發(fā)的相關危險因素，并進行有效預防尤為重要[4-5]。

本組80 例患者中無失訪者，隨訪時間3 ～5 年，平均隨訪時間（4.89±0.69）年，均獲得完整隨訪資料，無死亡患者。其中有10 例復發(fā)（真性復發(fā)4 例、假性復發(fā)6 例），復發(fā)率為12.50%（10/80），中位復發(fā)時間為4.1 年。既往國內研究[6]中顯示，雙側結節(jié)性甲狀腺腫腔鏡下甲狀腺次全切除術后復發(fā)率多為4%～5%，國外研究[7]中則顯示復發(fā)率為10%～30%，文獻報道中復發(fā)率略有差別，可能和隨訪時間、隨訪資料的完整性以及各個地區(qū)對復發(fā)的診斷和判定方法不同等因素相關。

本研究結果顯示，復發(fā)組患者年齡、結節(jié)直徑均大于未復發(fā)組，結節(jié)數量≥3 個、術后未服用甲狀腺激素患者人數占比均高于未復發(fā)組，多因素Logistic 回歸分析結果顯示，結節(jié)直徑大、結節(jié)數量≥3 個、術后未服用甲狀腺激素抑制治療是雙側結節(jié)性甲狀腺腫腔鏡下甲狀腺次全切除術后復發(fā)的影響因素。分析其原因在于：（1）研究[8-9]顯示，腔鏡下甲狀腺次全切除術能徹底清除殘留增生的甲狀腺組織和微小結節(jié)，因此一般單個結節(jié)為主的甲狀腺腫，結節(jié)直徑小于3 cm，可行腔鏡下甲狀腺次全切除術（治療效果顯著）。但是當結節(jié)直徑≥3 cm 時，可能增加患者術后復發(fā)風險，醫(yī)師在選擇治療方案時就需要考慮擴大手術范圍，選擇甲狀腺全切除術，以此清理掉較大的甲狀腺結節(jié)，以防腔鏡甲狀腺次全切除術無法完全清理掉結節(jié)病灶，增加術后復發(fā)風險。（2）結節(jié)數量較多的時候因為雙側結節(jié)分布范圍較廣，并且當前結節(jié)診斷技術有限，術中探查容易遺漏結節(jié)，尤其是部分位于甲狀腺上結節(jié)和胸骨后結節(jié)，在手術時容易被忽略[10]。因此在首次手術治療時，應對患者采取彩超、甲狀腺掃描、CT 等檢查手段，盡可能準確地確定結節(jié)的數量，并在手術過程中操作探查，不遺漏任何一個結節(jié)，將結節(jié)切除干凈，以此達到降低復發(fā)風險的目的。（3）以甲狀腺激素藥物對術后患者進行抑制治療，可有效降低促甲狀腺激素水平，使甲狀腺結節(jié)失去生長的動力，間接降低復發(fā)風險。本研究結果也證實術后未服用甲狀腺激素是雙側結節(jié)性甲狀腺腫腔鏡下甲狀腺次全切除術后復發(fā)的影響因素，因此臨床上需要對雙側結節(jié)性甲狀腺腫腔鏡下甲狀腺次全切除術后患者進行甲狀腺激素抑制治療，而且患者需要盡早且長期服用甲狀腺激素抑制藥物，常用藥物為左甲狀腺素鈉片（深圳市中聯制藥有限公司，國藥準字H20010008，規(guī)格：25 μg），劑量為50 ～200 μg/d；同時根據患者隨訪檢查結果及時調整藥量，盡量使促甲狀腺激素水平維持在正常范圍的下限水平，雖然國內外對服藥時間的長短爭議較大，但是國內已有研究顯示持續(xù)服藥5 年以上效果最為顯著[11-12]。

綜上所述，雙側結節(jié)性甲狀腺腫腔鏡下甲狀腺次全切除術術后存在復發(fā)風險，其中結節(jié)直徑大、結節(jié)數量≥3個、術后未服用甲狀腺激素是復發(fā)的主要誘發(fā)因素，針對上述因素，在術前檢查時以及術中，需要準確確定患者結節(jié)大小和數量，并根據患者實際病情擴大手術范圍，在術后輔以正規(guī)的甲狀腺激素抑制治療，有效預防雙側結節(jié)性甲狀腺腫患者術后復發(fā)。但本研究屬于回顧性質，且樣本選取較為局限，后續(xù)還應開展大樣本量、前瞻性研究進行驗證。