腹腔鏡直腸癌低位前切除術經預防性回腸造口部位取標本的可行性及對造口還納的影響

王文浩，張耀明

（1.廣東醫科大學，廣東 湛江 524000；2.梅州市人民醫院，廣東 梅州 514000；3.廣東醫科大學梅州臨床醫學院，廣東 梅州 514000）

直腸癌術后吻合口瘺是近年來臨床面臨的主要難題，除增加患者痛苦及降低生活質量外，還不利于術后康復[1]。預防性造口的應用對于解決此問題可起到一定作用，在有效防控并發癥的同時，有助于肛門功能恢復及傷口愈合[2]。此外，預防性回腸造口能夠為取標本提供渠道，避免做腹部輔助切口，不會對機體造成二次傷害，但目前對其實踐價值還存在爭論[3]。部分學者認為該方法可縮短手術時間，也有學者認為該方法存在增加并發癥的可能性。為采集標本提供便利條件、減輕機體創傷、防控并發癥是預防性造口得以推廣應用的關鍵，但以往相關研究多未體現其能夠降低造口相關并發癥，還需開展大量研究提供足夠證據支持[4]。為此，本研究對60 例行腹腔鏡直腸癌低位前切除術的患者開展分組對照觀察，探究經預防性回腸造口部位取標本的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取2021 年5 月—2023 年10 月期間院內收治的行腹腔鏡直腸癌低位前切除術的患者60 例為研究對象，按照隨機數表法分為研究組、對照組，各30 例。兩組基線資料差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。納入標準：（1）符合2017.V1 版《NCCN 結直腸癌診治指南》[5]中關于直腸癌的診斷標準；（2）擇期行腹腔鏡直腸癌低位前切除術；（3）年齡≥18 歲；（4）簽署書面知情同意書。排除標準：（1）美國麻醉醫師協會（ASA）分級＞3 級；（2）慢性腎功能衰竭；（3）免疫抑制。

1.2 方法

研究組：預防性造口取標本，腹腔鏡直腸癌低位前切除術完成吻合及充氣試驗后，開展傳統回腸造口手術，環切皮膚、皮下組織，切開腹直肌的前后鞘、腹膜，以兩手指寬為宜，通過該孔提出造口回腸，取出直腸切除標本。常規環周縫合造口腸管，腸管黏膜外翻，確保腸系膜或腸管不發生扭轉，盡可能將口側回腸袢置于患者尾側，佩戴造口袋。

對照組：另做切口，下腹部縱行或橫行切口，切開皮膚與皮下組織，進入腹腔，應用切口保護套，取出切除直腸標本與腹腔內紗條，近端乙狀結腸提出腹壁，在乙狀結腸斷端縫合，植入吻合器。

回腸造口還納術：術區消毒，以可吸收線連續縫合關閉回腸造口，沿造口做梭形切口，切開腹部進腹，裁剪回腸系膜，以直線切割閉合器行功能性端端吻合，以可吸收線間斷加固吻合口，關閉回腸系膜，逐層縫合關腹。

1.3 觀察指標

（1）圍術期指標：統計術中出血量及術后恢復時間。（2）造口還納指標：包括造口還納時間、還納手術時間、還納術中出血量、造口大小、延遲還納率。（3）肛門功能：以Wexner 量表評估，分值0 ～4 分，評分越高說明肛門功能越差。（4）術后并發癥：包括造口旁疝、造口水腫、造口粘連等。（5）生活質量：應用健康調查簡表-36（SF-36）評估，總分100 分，評分越高表示生活質量越好。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組圍術期指標對比

兩組術中出血量、術后排氣時間差異不顯著（P＞0.05）。研究組手術時間、術后住院時間均短于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組圍術期指標對比（±s）

表2 兩組圍術期指標對比（±s）

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后排氣時間（d） 術后住院時間（d）研究組 30 242.16±23.34 64.26±4.26 1.02±0.24 7.15±1.35對照組 30 283.25±25.48 65.62±6.05 1.03±0.27 8.79±1.02 t 值 6.513 1.007 0.152 5.309 P 值 ＜0.001 0.318 0.880 ＜0.001

2.2 兩組造口還納指標對比

兩組延遲還納率差異不顯著（P＞0.05）。研究組造口還納時間、還納手術時間均短于對照組，還納術中出血量低于對照組，造口大于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組造口還納指標對比

2.3 兩組術后肛門功能評分對比

研究組術后肛門功能總分與各項目評分均低于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組術后肛門功能評分對比（分，±s）

表4 兩組術后肛門功能評分對比（分，±s）

組別 例數 不能控制固體類便不能控制液體類便不能控制氣體類便 生活方式改變 需要止瀉藥 需要衛生墊 總分研究組 30 1.46±0.35 1.35±0.25 1.42±0.43 1.62±0.52 1.35±0.24 1.35±0.62 8.55±1.34對照組 30 2.05±0.41 2.15±0.35 2.06±0.28 2.16±0.34 2.15±0.20 2.26±0.37 12.82±1.48 t 值 5.995 10.187 6.831 4.761 14.026 6.903 11.714 P 值 ＜0.001 0.001 0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組術后并發癥發生率對比

兩組術后并發癥發生率差異不顯著（P＞0.05）。詳見表5。

表5 兩組術后并發癥發生率對比[n（%）]

2.5 兩組治療前后生活質量對比

治療前，兩組SF-36 各維度評分差異不顯著（P＞0.05）。治療后，研究組SF-36 各維度評分均高于對照組（P＜0.05）。詳見表6、表7。

表6 兩組治療前SF-36 評分對比（分，±s）

表6 兩組治療前SF-36 評分對比（分，±s）

組別 例數 生理功能 生理職能 軀體疼痛 總體健康 活力 社會功能 情感職能 精神健康研究組 30 68.26±4.18 69.52±5.16 67.26±3.35 65.24±4.16 66.25±3.28 67.48±4.02 68.26±3.31 67.52±4.18對照組 30 68.42±5.06 68.65±5.32 67.15±4.05 65.31±3.34 65.62±4.08 67.26±3.38 68.42±2.16 67.45±3.28 t 值 0.134 0.643 0.115 0.072 0.659 0.229 0.222 0.072 P 值 0.894 0.523 0.909 0.943 0.512 0.819 0.825 0.943

表7 兩組治療后SF-36 評分對比（分，±s）

表7 兩組治療后SF-36 評分對比（分，±s）

組別 例數 生理功能 生理職能 軀體疼痛 總體健康 活力 社會功能 情感職能 精神健康研究組 30 81.26±3.35 80.24±4.15 80.42±3.26 81.62±3.05 82.52±3.57 82.46±4.18 83.26±3.30 84.25±3.59對照組 30 73.26±4.05 72.15±5.24 73.62±4.15 74.25±3.28 73.62±3.34 74.15±3.05 75.26±4.52 73.62±4.07 t 值 8.337 6.629 7.058 9.013 9.971 8.796 7.830 10.728 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

預防性回腸造口的核心目的是借助該造口轉流糞便，進而發揮保護吻合口的作用[6-7]。近些年在腹腔鏡直腸癌低位前切術中，是否可通過預防性造口取標本受到重視，而本研究證實了該方法的可行性。依據本研究結果展開分析，首先，研究組的手術時間、術后住院時間均短于對照組。腹腔鏡直腸癌低位前切術中另做切口取標本，需開展二次手術操作，可延長手術時間，增加手術創傷，因此患者術后住院時間較長[8-9]。與其相比，經預防性造口取標本無需二次手術，便于同步操作，進而可縮短手術時間。此外，本研究中研究組造口還納時間、手術時間短，術中出血量低，但造口大于對照組。本研究中兩組均完成造口還納，僅有少數患者出現延遲還納現象，其中經預防性造口取標本更有利于早期造口還納。造口還納間隔時間與患者康復質量存在密切關聯，攜帶造口時間過長不利于造口組織愈合，影響患者的生活質量[10]。取出標本后，為預防造口旁疝，常規縫合部分腹直肌全層，僅可容納兩指，縫合皮膚切口上端部分，使腸造口處在切口縫合下方，以預防排便時分泌物污染切口，同時降低術后維持造口狀態的難度。

本研究中，研究組肛門功能總分與各項目評分均低于對照組。腹腔鏡直腸癌低位前切術后，預防性造口除便于取出標本外，還可為肛門功能的恢復提供良好環境。吻合口高度、手術所致局部神經損傷、肛門括約肌損傷等是影響肛門功能恢復的主要因素。預防性造口可輔助實現保肛術治療、減少腸內排泄物對吻合口及肛門刺激、促進吻合口愈合，進而起到促進肛門功能恢復的作用[11]。另外，經安全性評估未見不同組別并發癥發生率具有差異性，但本次研究僅對造口還納相關并發癥進行觀察，實際上，預防性造口對直腸癌低位前切術后吻合口瘺、切口感染、低位前切除綜合征等均具有一定的防控作用。最后，經預防性造口取標本可縮短患者恢復周期、減輕痛苦、肛門功能恢復良好等，有助于提高患者的生活質量。

綜上所述，針對腹腔鏡直腸癌低位前切除術患者，通過預防性回腸造口取標本具有可行性，相比另做切口其優勢在于降低創傷、促進術后恢復。