血管活性藥物評分對膿毒性休克患者預后評估的價值

鄭秋萍，王 奇，劉歡歡，張 泓

（安徽醫科大學第一附屬醫院急診內科，安徽 合肥 230022）

最近一項研究顯示，全球膿毒癥發病率約4900 萬例/年[1]，膿毒癥院內死亡率約27%，在重癥監護室（Intensive Care Unit,ICU）接受治療的膿毒癥患者死亡率高達42%[2]。膿毒癥是因感染引起的免疫反應失調，導致可危及生命的器官功能障礙。膿毒性休克是膿毒癥引起的循環衰竭和細胞代謝異常，是指膿毒癥患者出現持續低血壓，在充分的液體復蘇后仍需使用血管活性藥物維持平均動脈壓（Mean Arterial Pressure，MAP）≥65 mmHg及血乳酸水平＞2 mmol/L[3]。

優化血流動力學是搶救膿毒性休克的基石性治療，但患者的低血壓狀態單純通過液體復蘇很難糾正，這時合理使用升壓藥物就尤為重要。使用血管活性藥和正性肌力藥是優化血流動力學、避免過度液體復蘇的有效措施，可以改善組織器官的灌注，逆轉組織缺血缺氧。

實際臨床中，患者用藥劑量和種類常受醫生用藥習慣影響，其劑量量化標化問題未能很好解決，而通過量化標化可以減少不必要的復蘇液體量、改善預后。血管活性藥物評分（Vasoactive Inotropic Score,VIS）使用簡單公式標準化不同藥物的劑量、客觀量化心血管的支持程度，最早且較常應用于預測心臟病術后患者死亡率。近年來部分研究將VIS 應用于危重癥患者，旨在探究其對臨床患者死亡率的預測價值，目前此評分應用于成人膿毒性休克相對較少。本研究擬進一步探究第1 個24 小時最大血管活性藥物評分（The first 24-hour Maximum Vasoactive Inotropic Score,VISmax24h）對膿毒性休克患者預后的評估能力。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為單中心、回顧性、隊列研究，收集安徽醫科大學第一附屬醫院病案系統中的患者資料，共納入2020 年1 月至2022 年12 月入住ICU 的174 例膿毒性休克成人患者，隨訪28 天。納入標準：（1）確診為膿毒性休克，符合2016 版膿毒癥和膿毒性休克管理國際指南（sepsis 3.0）中的診斷標準；（2）年齡≥18 歲；（3）臨床資料完整；（4）確診膿毒性休克后24 h 內使用血管活性藥物。排除標準：（1）年齡＜18 歲；（2）臨床數據不完整；（3）確診膿毒性休克后24 h 內死亡；（4）失訪患者。

1.2 研究指標

收集膿毒性休克患者的信息，包括基線指標：性別、年齡、住院時間、ICU 滯留時間、機械通氣時間、持續性腎臟替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）、CRP、白細胞計數、血小板、總膽紅素、中性粒細胞百分比、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、堿性磷酸酶、肌酐、尿酸、估算腎小球濾過率（Estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR）、血漿凝血酶原時間（Prothrombin Time，PT）、國際標準化比率（International Normalized Ratio，INR）、部分活化凝血酶時間（Activated Partial Thromboplastin Time，APTT）、MAP、高血壓病史、冠心病病史、糖尿病病史、慢性腎病、惡性腫瘤史、吸煙史。血管活性藥治療前指標 ：基礎乳酸值、入室24 h乳酸值、入室24 h 乳酸清除率。血管活性藥治療后指標：治療24 h 乳酸值、治療24 h 乳酸清除率、VISmax24h、VISmean24h、治療24 h 入量、治療24 h 出量、治療24 hGCS。

1.3 VIS

公式：VIS[4-5]=多巴胺[μg/（kg·min）]+多巴酚丁胺 [μg/（kg·min）]+10×米力農[μg/（kg·min）]+50×左西孟旦[μg/（kg·min）]+100×腎上腺素[μg/（kg·min）]+100×去甲腎上腺素[μg/（kg·min）]+10000×血管加壓素[U/（kg·min）]。將患者確診后使用的血管活性藥物情況代入上述公式，每個小時計算一次，計算第1 個24 h 最大VIS 記為VISmax24 h；計算第1 個24 h 總VIS 后，取平均值記為VISmean24h。

1.4 研究方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件對本研究數據進行處理分析。使用Shapiro-Wilk 檢驗數據正態性，非正態分布的計量資料以中位數四分位數[M（P25，P75）]表示；連續性變量的組間比較采用秩和檢驗，分類變量比較采用卡方檢驗。對單因素分析有統計學意義的參數進行多因素Logistic 回歸模型分析，采用基于最大似然估計的向前逐步回歸法進行篩選。建立受試者操作特征曲線（Receiver Operating Characteristic Curve,ROC）生成截斷值，計算靈敏度、特異度，評估VISmax24h 對死亡率的預測價值。再根據VISmax24h 截斷值對高VIS 組、低VIS組進行單因素分析。P＜0.05 為差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料單因素分析

除去臨床資料不全、使用血管活性藥物不足24 小時及失訪患者，共納入174 例膿毒性休克成人患者。根據患者預后情況分為存活組（114 例）、死亡組（60 例） ，兩組在年齡、性別、CRP 等方面的差異均無統計學意義（P＞0.05）。與存活組相比，死亡組的住院時間更短、谷丙轉氨酶水平較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 VIS 及乳酸相關的單因素分析

死亡組的VISmax24h、VISmean24h、入室24 h 乳酸值、治療24 h 乳酸值均較存活組高，差異存在統計學意義（P＜0.001）。死亡組的入室24 h 乳酸清除率、治療24 h乳酸清除率、治療24 h 出量、治療24hGCS 較存活組低，差異存在統計學意義（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組VIS 及乳酸相關資料比較

2.3 多因素Logistic 回歸分析

納入單因素有意義的變量，通過多因素Logistic 回歸分析，采用向前逐步回歸法進行篩選，發現VISmax24h可增加成人膿毒性休克患者28 天死亡的發生風險，具有統計學意義（OR=1.022，95%CI 1.012-1.032，P＜0.001）；較小的入室24 h 乳酸清除率、治療24hGCS、住院時間可增加成人膿毒性休克患者28 天死亡的發生風險，具有統計學意義（P＜0.001）。見表3。

表3 多因素Logistic 回歸分析

2.4 VISmax24h、入室24 h 乳酸清除率、住院時間、治療24hGCS 對成人膿毒性休克患者28 d 死亡的預測價值

繪制ROC 曲線發現，174 例成人膿毒性休克患者的VISmax24h、入室24 h 乳酸清除率、治療24hGCS、住院時間對預測成人膿毒性休克患者死亡的曲線下面積（area under curve,AUC） 均＞0.5， 且P＜0.001。VISmax24h 預測成人膿毒性休克患者死亡的曲線下面積最大為0.838（95%CI 0.771 ～0.906），靈敏度0.733，特異度0.860，根據最大約登指數0.593，選擇VISmax24h 截斷值為51；入室24 h 乳酸清除率預測成人膿毒性休克患者死亡的AUC 為0.724（95%CI 0.640 ～0.809）；住院時間預測成人膿毒性休克患者死亡的AUC 為0.732（95%CI 0.655 ～0.809）；治療24hGCS 預測成人膿毒性休克患者死亡的AUC 為0.755（95%CI 0.682～0.829）。見表4、圖1。

圖1 膿毒性休克患者的ROC 曲線分析

表4 四種指標對于膿毒性休克患者預后的判斷價值

3 討論

膿毒癥生存運動指南建議測量膿毒性休克患者的乳酸水平[6]，雖然乳酸受多種因素影響，但乳酸清除率可以監測膿毒性休克患者乳酸的動態變化指導液體復蘇[7]。本研究發現入室24 h 乳酸清除率越大，存活可能性越大。Nguyen 等[8]也發現，乳酸清除率較高的患者28 天死亡率降低。本研究顯示，較短的住院時間可增加成人膿毒性休克患者28 天死亡發生的風險，考慮死亡組患者病情較重短期內容易死亡，而存活組患者治療反應較好且從ICU 轉出后繼續治療所以住院時間較長，此結果與一項影響膿毒性休克預后因素的研究[9]相似。本研究還發現較小的治療24hGCS 可增加成人膿毒性休克患者28 天死亡發生的風險，可能由于死亡組患者昏迷程度更重。

VIS是根據應用的血管活性藥物劑量計算的分數[5]，反映患者在住院期間死亡的風險。但有關VIS 不同的時間、適用疾病對危重癥患者生存期的預測能力尚無統一定論。有研究[10]發現，心臟移植術后24 小時內的VISmax與1 年死亡率獨立相關。Haque 等人[11]的研究顯示，VIS 對兒童膿毒性休克死亡率具有較好的預測能力。國內一項研究[12]和Musick 等[13]證實相較于VISmax48，VISmax24 能更準確地預測膿毒性休克患者的 28 天病死率。

有時臨床上患者血流動力學參數正常后，一些患者組織氧代謝仍然較差，可能是因為大劑量使用血管活性藥導致膿毒性休克相關的心血管功能障礙[14]，但還需進一步研究合并癥等對膿毒性休克的病理生理學影響[15]。在充分復蘇后，應及時將血管活性藥滴定到最小有效劑量，避免過量使用導致血管麻痹及其他損害。VIS 可以為治療劑量靶點提供參考，且具有現成的血流動力學參數，不需要實驗室檢查、容易獲得。

目前VIS 較多用于術后患者及膿毒癥患兒，較少用于成人膿毒性休克。本研究結果顯示， VISmax24h 是成人膿毒性休克患者死亡的獨立危險因素，VIS 越高預后不良風險越高，且VISmax24h 曲線下面積最大，預測效能最好，與大多數研究結果一致。VISmax24h 為加強成人膿毒性休克的監測提供了重要幫助，還可以更好地對患者進行個體化管理以改善預后。

此項研究也存在不足，例如ICU 患者病情的復雜決定了給藥的多樣性，而本研究只計算了評分中包含的血管活性藥，有部分藥物未納入。本研究樣本數量較少，還需進一步增大樣本量。

綜上所述，VISmax24h 能夠獨立、較準確地預測膿毒性休克患者的28 天死亡率。