選擇性痔上黏膜切除釘合術治療Ⅲ～Ⅳ度非環形痔病的效果研究

莫 輝，葉大才，江小龍，廖克芬，黎業源

（廣西梧州市工人醫院胃腸外科，廣西 梧州 543000）

環狀痔作為一種以肛門腫物環狀脫出、便血為典型癥狀的常見肛腸外科疾病，目前臨床上多采用手術治療[1]。環狀痔患者接受痔上黏膜環切釘合術（PPH）治療，可以在保護肛門功能的前提下減輕術后疼痛感，患者恢復速度較快，但術后極易出現肛門狹窄等并發癥，療效欠佳[2]。選擇性痔上黏膜切除釘合術（TST）是一種具有微創性的手術方式，能夠按照痔核的分布狀態選擇針對性切除吻合痔上黏膜的方式，能夠盡量保留痔核間正常黏膜，進一步減輕組織創傷，患者預后良好[3]。本文研究分析了TST 治療Ⅲ～Ⅳ度非環形痔病的臨床效果，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 基礎資料

選取2018 年11 月至2020 年11 月我院收治的100例Ⅲ～Ⅳ度非環形痔病患者，隨機分為兩組。PPH 組50例，其中男32 例，女18 例，年齡21 ～75 歲，平均年齡（48.0±2.1）歲。TST 組50 例，其中男33 例，女17 例，年齡22 ～75 歲，平均年齡（48.5±3.0）歲。兩組患者的基礎資料差異不顯著（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 PPH 組 PPH：術前口服磷酸鈉鹽口服溶液，開展相應的腸道準備工作。手術步驟：手術操作前實施蛛網膜下腔阻滯麻醉或硬膜外麻醉，常規消毒鋪巾，取截石位。采用3 把皮鉗將肛周皮膚牽開，并置入透明肛鏡。擴肛后將內栓取出，采用半月形縫扎器對距離齒狀線上方2 ～3 cm 處荷包縫合1 圈，一直縫合至黏膜下層。將旋松吻合器抵釘座緩慢置入肛門內，將荷包線收緊并打結。絲線由吻合器兩側孔引出并不斷拉緊，旋緊吻合器，維持10 s 后旋松并移出吻合器。觀察吻合口有無出血，若發生出血，應利用絲線進行“8”字縫扎以達到止血目的。移除肛門鏡后，將凡士林涂抹在手術創面上并采用紗布加壓包扎。

1.2.2 TST 組 TST：術前準備工作同PPH 組。手術步驟：（1）應用開環式擴肛器適度擴張手術視野及范圍，核算患者的真實痔核數，依據具體個數選擇針對性的單孔、雙孔或三孔鏡等肛門鏡，通過對肛門鏡的旋轉將痔上黏膜切除，痔核明確后由肛門鏡進行固定；（2）選用強生可吸收線（2-0）點線牽引并縫合齒狀線3 ～4 cm 部位，視窗上、下位置是依據實際直腸黏膜松弛度確定的。一般情況下，大量的痔核出現距離病灶邊緣2 cm 處，需要對其進行點線縫合牽引；（3）利用帶線器將縫線由吻合器兩側孔引出并適當牽引，旋緊吻合器后擊發，吻合器在松開手柄30 s 后將旋出；（4）觀察吻合口有無出血，若發生出血，應使用絲線進行“8”字縫扎以達到止血目的。將肛門鏡移除，手術創面采用凡士林紗布加壓包扎。全部患者術后8 ～12 h 開始進食流質食物，并采用靜脈輸注的方式為患者提供所需的營養成分；術后適量使用抗生素，囑患者對排便力度進行控制，并保證患者獲得充足的休息。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療效果 顯效：治療后肛門不適等癥狀基本消失，痔體消失；有效：治療后肛門不適等癥狀可以耐受，痔體體積縮小幅度超過一半；無效：治療后肛門不適等癥狀與痔體體積均未出現明顯改變。臨床總有效率是由顯效率、有效率相加獲得的[4]。

1.3.2 臨床指標 包括術中出血量、手術時間、術后疼痛評分、術后便血評分、住院時間。術后疼痛評分：評分范圍0 ～10 分，無痛為0 分，輕度疼痛為1 ～3 分，中度疼痛為4 ～7分，重度疼痛為7 ～10分。術后便血評分：輕度便血為1 ～3 分，即排便時滴血或排便后紙上擦出鮮血，出血量較少；中度便血為4 ～6 分，即排便時呈現噴射狀出血，出血量較大，可引發乏力等癥狀；重度便血為7 ～10 分，即排便時大便整體呈紅色，噴射狀出血且出血量較大，可能發生失血性休克、酸中毒等嚴重后果。

1.3.3 術后并發癥 比較兩組患者術后并發癥發生率。

1.4 統計學方法

使用SPSS 22.0 軟件進行數據分析，計數資料（%）用χ2檢驗，計量資料（±s）用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比

TST組的臨床總有效率顯著高于PPH組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組各項臨床指標對比

兩組的手術時間對比差異無統計學意義（P＞0.05）；TST 組的術中出血量、術后疼痛評分、術后便血評分和住院時間均顯著優于PPH 組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組各項臨床指標對比（±s）

表2 兩組各項臨床指標對比（±s）

組別 例數 術中出血量（mL） 手術時間（min） 術后疼痛評分（分） 術后便血評分（分） 住院時間（d）PPH 組 50 12.1±2.9 33.7±2.2 5.5±1.2 1.8±0.4 8.6±2.2 TST 組 50 9.5±1.1 32.6±2.0 4.4±1.0 1.3±0.3 7.1±1.8 t 值 / 10.342 1.112 10.110 10.056 10.150 P 值 / ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組術后并發癥發生率對比

TST 組術后并發癥發生率顯著低于PPH 組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率對比[例（%）]

3 討論

痔是一種多發的肛腸疾病，在各個年齡段人群中均可發生，可對患者的生活與工作產生較大影響[5]。痔在臨床上多采用壓力梯度改變學說、肛墊與動靜脈吻合學說等闡述發病機制，其中肛墊下移學說和靜脈曲張學說是痔發病機制中最主要的兩種學說[6]。在肛墊下移學說中，隨著年齡的增長，直腸黏膜下的結締支持組織、肛墊上的結締支持組織會出現老化、疏松、斷裂，導致肛墊下移，同時肛墊壓力會因腹瀉、便秘等不斷加大，也會導致肛墊下移，進而大幅度增加肛門內壓且血管發生病理性變化，導致血液回流障礙，引發結締支持組織持續斷裂，最終完全破壞結締支持組織，導致肛墊脫出肛門外，引起痔病。靜脈曲張學說認為，無論何種原因，只要會導致肛墊內靜脈擴張、屈曲、增生，最終都會形成痔。當直腸、肛管黏膜下血管出現屈曲、擴張等情況時，就會導致血液回流不暢，進而逐漸形成團塊。靜脈曲張曾是大部分學者認為的痔的主要發病原因，但后來部分學者研究發現，直腸、肛管黏膜下靜脈會發生生理性擴張，是正常的生理現象，在成人、兒童中都會發生，血管壁解剖顯示沒有損害，并且女性在一定時期也會出現這種生理性擴張，因此雖然臨床曾廣泛認可靜脈曲張學說，但現階段這一學說逐漸被摒棄。臨床治療痔的重點在于徹底切除痔核，解除患者的臨床癥狀，一般依據疾病類型選擇針對性的手術方式。近年來，微創手術在提高患者療效、減少并發癥及改善預后方面均顯現出一定優勢[7]。其中，TST 是在PPH 的基礎上改良形成的，其與現代醫學的肛墊下移學說相結合，以分段齒形結扎術為理論基礎。TST 是一種微創手術，此手術方式簡化了操作步驟，能夠減少手術操作時間與術后并發癥，加快患者的康復速度，且可以盡量保留肛門排便功能，滿足患者的排便需求。TST 所使用的肛腸鏡具有多個特制的開環式窗口，以此滿足任何大小和數量痔核及痔黏膜的切除需求，盡可能減小手術創面并通過對痔體病理性移位的糾正而維持肛墊及黏膜橋的正常功能，進而提高手術的安全性，特別適用于Ⅲ、Ⅳ度痔病患者[8]。

本研究結果顯示，TST 組的臨床總有效率顯著高于PPH 組。說明應用TST 治療Ⅲ～Ⅳ度非環形痔病療效確切。本研究結果顯示，TST 組的術中出血量、術后疼痛評分、術后便血評分和住院時間均顯著優于PPH 組；TST 組術后并發癥發生率顯著低于PPH 組。說明TST的應用可以改善Ⅲ～Ⅳ度非環形痔病患者的各項臨床指標，降低術后并發癥發生率。究其原因主要是，TST 是基于肛墊學說形成的[9]，術中通過選擇并切割病變痔核上方的軸膜，能將正常痔組織上方的軸膜保留，通過對病變部位病理結構的有效糾正達到牽引、斷流和縮小病灶體積的治療目標[10]。將吻合母痔區的痔上軸膜及部分痔體分段切除可抬升下移狀態的襯墊，能夠促使肛管軸膜、肛門括約肌局部解剖結構恢復正常，進一步改善患者的肛門功能[11]。同時，TST 通過對靜脈吻合的終末支進行阻斷，能盡量避免肛墊結構的破壞，使肛門的精細感覺、舒縮功能逐漸恢復至正常狀態[12-13]。TST 完整保留了肛管直腸齒線附近軸膜及肛墊，進一步降低了術后尿潴留、肛門墜脹、肛門疼痛等并發癥的發生率，患者預后良好[14-15]。

綜上所述，TST 治療Ⅲ～Ⅳ度非環形痔病療效確切，能減少術中出血量，緩解術后疼痛，縮短住院時間，且手術安全性高，有臨床應用及推廣價值。