電針結合康復運動治療產后腹直肌分離的臨床療效

許鑫嬌，蔣麗元，孫 莉，鄧璐君，朱 穎，汪 婷，陸 超，谷美玉

（浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院，浙江 杭州 310000）

腹直肌分離（Diastasis Recti Abdominis，DRA）是妊娠期及產后的常見并發癥之一。據統計，30%～70%的孕婦在孕期出現過DRA，如果不采取任何治療及鍛煉，35%～70%的孕婦在產后仍存在DRA，且在產后6 個月仍會有39%～45%的女性存在DRA，產后1 年DRA的發病率為23%～32%[1-2]。產后DRA 有可能造成腹白線的張力下降，進而影響腹肌功能，同時造成腹部外觀發生改變，影響形體美觀，甚至影響產婦對自我形象的認知。此外，產后DRA 會使腹部肌肉力量減弱，對腰背部的承托力明顯減少，影響腰背部肌肉力學平衡[3]，導致骨盆發生傾斜，增加腰背部疼痛的發生率。我們在前期小樣本臨床觀察中發現，電針結合康復運動能有效改善產后DRA 患者的腹部皮膚張力，激活深部核心肌群，提高肌肉收縮力，縮小腹直肌間距。本研究采用前瞻、隨機、對照的研究方法，通過研究電針結合康復運動對產后DRA 的治療作用，并與單純康復運動、等待治療比較，評估電針結合康復運動治療產后DRA 的臨床療效及安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2020 年7 月至2022 年8 月于浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院針灸康復科門診招募處于產后42 天～1 年內的DRA 患者，年齡均在20 ～55 歲之間。樣本量估算：根據現有文獻[4]，治療后效應量為0.44，本研究共設立3個組別，檢驗水準α=0.05，檢驗效能1-β=0.80，雙側檢驗，采用G-Power軟件估算樣本量。每組所需樣本數n=18例，按10%的脫失率計算，每組應不少于20 例，按照1:1:1比例分配，3 組總共樣本數應不少于60 例，考慮到等待治療組患者可能脫落，故等待治療組擬納入30例受試者。研究人員采用SPSS 25.0 自動生成的隨機數字進行隨機分組，將納入患者分為電針結合康復運動組、康復運動組、等待治療組。本試驗方案已在中國臨床試驗中心注冊平臺注冊（注冊號：ChiCTR2100041891）,已通過浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院倫理委員會審批（倫理審批號：2020KY082）。

3 組患者在年齡、產后時程、總孕次數、總產個數、總剖宮產次數、總順產次數、本次分娩方式為剖宮產方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），一般情況均衡可比（見表1）。

表1 各組一般情況

1.2 診斷標準

DRA 診斷標準根據現有文獻[5]制定：（1）囑患者取仰臥屈膝位，充分暴露上腹部。（2）B 超醫師位于患者右側，選擇3 個測量位點（劍突與臍中點、平臍、臍與恥骨聯合中點），均完成3種狀態下的IRD測量。靜息狀態：患者平靜呼吸時；卷腹狀態：患者抬起上半身，以肩胛骨下緣剛剛抬離床面為度，囑患者保持3 s 以上時；用力呼氣末：囑患者做腹式呼吸，當患者處于用力呼氣末時。所有測量均重復3次，每個位點不同狀態均測量3次，取平均值作為最終的測量數值。（3）以上任一位點靜息狀態下IRD ≥2 cm 即可被診斷為DRA。

1.3 納入標準

（1）符合DRA 診斷標準；（2）20 ～55 歲女性；（3）產后42 天～1 年；（4）無認知障礙，能正確理解和交流；（5）簽署知情同意書，配合治療，能按計劃堅持完成全部治療及評估者。

1.4 排除標準

（1）有疑似或確診的嚴重脊柱病變（脊柱骨折、轉移、炎癥或感染性疾病，馬尾綜合征/廣泛神經系統疾病）及神經損傷者；（2）有骨折、嚴重心臟病、高血壓、癌癥等運動禁忌證或嚴重傳染病者。

1.5 剔除及脫落標準

（1）治療過程中發現受試者不符合納入標準而被誤診者；（2）未按課題要求進行治療，總治療次數＜10 次的；試驗期間使用其他干預措施的（如手術、其他康復手法、健身房運動等）；（3）因各種原因導致患者無法完成療效評估，觀察資料不全者。

1.6 中止標準

若研究過程中受試者出現嚴重不良反應，不宜繼續參加，受試者和研究者綜合決定后，中止試驗。

2 治療方法

2.1 對照組

（1）康復運動組

①筋膜腹式呼吸：患者取仰臥位，雙下肢屈髖屈膝，兩腿之間夾泡沫磚，做腹式呼吸，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部肌肉用力向肚臍方向收縮，腹肌、盆底肌同時用力收縮，每組10 次，做3 組。②仰臥抬頭訓練：患者取仰臥位，雙下肢屈髖屈膝，兩腿之間夾泡沫磚，做腹式呼吸，呼氣時腹部肌肉收縮發力，頭向上抬起，且肩胛骨下緣以下不能離開床面，呼氣結束后吸氣，中間不能屏氣，每組10 次，做3 組。③左右側旋腿：患者取仰臥位，雙腿屈曲，倒向右側，做腹式呼吸，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部肌肉用力收縮、發力，使雙腿倒向左側（核心在腹部肌肉，雙腿不可發力過多），腰部不可離開床面。術者位于患者右側，一手放于患者右側腹內外斜肌處，患者肌肉收縮時，將肌肉往腹部中線方向推，另一手放于患者雙膝，根據患者用力強度施加一定阻力。兩側交替進行，左右各做10 次。④仰臥踩單車：患者取仰臥位，腰骶部放置泡沫軸，手臂平置于身體兩側，做腹式呼吸，將雙腿抬離床面，并左右交替向上屈膝，吐氣時完成踩單車動作，每組10 次，做3 組。每周接受3次治療，共完成10 次治療。

（2）等待治療組

在整個研究期間，等待治療組的患者不接受任何針刺或藥物治療，等待4 周完成療效評估后給予免費的針灸+康復運動治療10 次。

2.2 觀察組

先進行康復運動，操作同康復運動組。運動結束后，至單獨的診間進行針灸治療。患者取仰臥位，暴露腹部，全身放松。取穴：中脘、下脘、天樞（雙）、帶脈（雙）、氣海、關元。操作：術者位于患者右側，用消毒棉簽局部常規消毒穴位后，直刺進針，針刺深度1 ～1.5 寸，行提插或捻轉的手法，以得氣為宜。電針刺激：電針儀接4 組穴位，采用連續波，頻率1.6 Hz[6]，中脘、下脘為A 組，同側天樞、帶脈為B1 組，另一側天樞、帶脈為B2 組，氣海、關元為C 組，同一組的兩個電極分別連接在屬于同一組的穴位上。調節電流大小使受試者不覺腹部疼痛為宜，留針30 min。每周接受3 次治療，共完成10 次治療。

3 觀察指標

3.1 主要觀察指標

IRD：由同一名B 超醫師測量，簡便、客觀、動態評估在3 種狀態下、3 個位點腹直肌分離的寬度，具體操作同DRA 診斷依據。

3.2 安全性評價

試驗過程中受試者發生的任何不良事件（肌肉疼痛、跌倒、關節扭傷、針刺后出血、暈針、滯針等）均被記錄在治療過程中，并及時在院內施救，治療及檢查費用均由本項目研究組承擔。

3.3 統計學處理

采用SPSS 25.0（SPSS Inc.，Chicago，I11，USA）對數據進行分析。當計量數據符合獨立、正態、方差齊性時，采用兩獨立樣本t檢驗（組間比較）及配對t檢驗（組內比較）。偏態數據或等級資料采用非參數秩和檢驗-兩樣本獨立檢驗（組間）及配對秩和檢驗-兩樣本相關檢驗（組內）。P＜0.05 為差異有統計學意義。

4 結果

4.1 治療前3 組IRD 比較

治療前3 組2 個測量位點、3 種狀態下IRD 總體均數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療前所有患者臍下測量位點各狀態下均未見分離。結果提示三組治療前同一位點和狀態下的IRD 具有可比性（見表2）。

表2 治療前3 組IRD 比較（mm，±s）

表2 治療前3 組IRD 比較（mm，±s）

注：臍上指劍突與臍中點；臍下指臍與恥骨聯合中點；靜息指仰臥靜息狀態；卷腹指仰臥卷腹狀態；呼氣指仰臥用力腹式呼氣末。

位點、狀態 電針+康復運動組 康復運動組 等待治療組 F 值 P 值靜息臍上 20.34±11.84 19.40±9.30 15.36±7.73 0.053 0.159卷腹臍上 17.28±10.16 14.45±6.88 12.21±6.52 0.011 0.142呼氣臍上 21.92±12.68 20.30±8.35 16.79±8.32 0.02 0.252靜息臍 36.45±15.43 29.65±6.71 28.82±9.10 0.002 0.193卷腹臍 29.68±13.52 21.05±6.29 22.36±6.91 0.001 0.122呼氣臍 38.20±16.30 31.90±7.86 30.21±9.52 0.005 0.168臍下 0±0 0±0 0±0 0.000 1.000

4.2 治療后3 組IRD 結局指標比較

3 組各位點、各狀態下的IRD 差值（治療后與治療前）比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。組間比較，電針結合康復運動組卷腹臍的IRD 差值較康復運動組增加，差異具有統計學意義（P＜0.05）。電針結合康復運動組除呼氣臍上外，其余各位點各狀態的IRD 差值均較等待治療組增加，差異具有統計學意義（P＜0.05）。康復運動組靜息臍上、靜息臍、呼氣臍狀態下的IRD 差值較等待治療組增加，差異具有統計學意義（P＜0.05）（見表3）。

表3 三組治療前后IRD 差值比較（mm，±s）

表3 三組治療前后IRD 差值比較（mm，±s）

注：△代表差值；臍指平臍；靜息指靜息狀態；卷腹指卷腹狀態；呼氣指用力呼氣末。同一位點同一狀態下，與康復運動組比較，1)P ＜0.05；與等待治療組比較，2)P ＜0.05。

位點、狀態 電針+康復運動組 康復運動組 等待治療組 F 值 P 值靜息臍上△ -3.41±3.522) -2.94±4.042) 0.48±7.16 0.568 0.029卷腹臍上△ -3.20±3.272) -1.92±2.34 0.49±5.87 0.536 0.015呼氣臍上△ -3.36±3.10 -2.53±1.76 0.36±7.30 0.038 0.006靜息臍△ -6.80±5.582) -3.48±1.662) 0.94±5.09 0.012 0卷腹臍△ -7.58±7.371)2) -2.26±4.48 0.76±5.14 0.083 0呼氣臍△ -5.83±6.742) -3.10±3.152) 1.18±5.43 0.164 0臍下△ 0±0 0±0 0±0 0.000 1.000

4.3 不良反應、安全性比較

10 次治療過程中，電針結合康復運動組及康復運動組患者均未發生嚴重不良反應，針刺治療時未出現暈針、斷針、感染等，在治療師指導下進行運動訓練時未出現明顯不適。

5 討論

DRA 可歸屬于中醫“筋傷病”范疇。DRA 主要表現為腹壁松弛、肥胖、盆腔臟器脫垂、二便失禁等，屬于中醫帶脈失約、中氣下陷之證，針刺取帶脈穴，可加強帶脈約束作用，從而達到縮小腹直肌間距的目的。足陽明胃經為多氣多血之經，婦女產后多虛，取天樞穴可補氣養血，還可促進局部血液循環，促進腹部脂肪代謝。此外，腹白線與任脈存在重合，任脈統領陰經，能調節陰經氣血及調理沖任，在治療時取任脈上的氣海、關元穴具有調動元氣、扶正固本之效[7]。中脘、下脘也屬任脈，有升清降濁，降脂減肥之效。本研究采用傳統針刺與電刺激結合的治療方式，研究發現電針的微量電流波相對于傳統針刺可強化腧穴的治療作用，直指“虛寒”之本[8]。女性的生產過程極其耗傷元氣，產后容易出現母體陽氣衰弱的表現，通過電針治療，母體不僅可振奮陽氣，調節氣血，還可改善肌肉的運動。綜上所述，電針可起到激活腹部肌肉、松解筋膜的作用[9]。本研究將電針與康復治療相結合，結果顯示，卷腹臍狀態下IRD 差值比較，電針結合康復運動組較康復運動組增加（P＜0.05），所以電針結合康復運動對治療DRA 具有協同效應，電針結合康復運動對縮小IRD 療效確切，且優于單純的康復治療。

本研究采用的康復運動方法是本課題組在長期臨床實踐中，根據DRA 生物力學特征總結出來的。該康復方法可在腹內壓不增加的情況下收緊腹白線，加強對腹部筋膜及肌肉的控制[10]，還可廣泛激活腹部肌肉，恢復腹白線的彈性提高盆底的筋膜張力，改善盆底肌力[11]。以往研究表明[12]，康復運動訓練可有效改善產后腹直肌分離。本研究結果顯示，康復運動組各位點、狀態下的IRD 差值（治療后與治療前）比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；靜息臍上、靜息臍、呼氣臍狀態下的IRD 差值比較，康復運動組均較等待治療組增加（P＜0.05），與以往研究結果相符。

有研究認為產后DRA 無需治療也可以自行恢復[13]。本課題組在前期研究方案的基礎上增加等待治療組為對照組，經4 周等待后觀察患者腹直肌間距恢復情況。從研究結果來看，等待治療組在等待4 周后腹直肌間距無明顯縮小，而其余兩組與等待治療組相比，除呼氣臍上狀態外其余各位點各狀態下的IRD 差值比較，電針結合康復運動組均較等待治療組增加（P＜0.05）。靜息臍上、靜息臍、呼氣臍狀態下的IRD 差值比較，康復運動組均較等待治療組增加（P＜0.05）。故可得出結論，產后DRA 可自行恢復證據不足，實施干預治療后恢復效果更佳。

目前關于針灸在孕產方面的臨床研究較少，本研究采用電針結合康復運動治療DRA，發揮了針灸與康復醫學多學科交叉優勢，進一步擴大了針灸治療疾病的范圍。但本研究樣本量較小，下一步研究將擴大樣本量，增加結果可信度。