基于“腎主生殖”理論探討中醫治療DOR型不孕癥的生物學機制

〔摘要〕 在中醫學“腎主生殖”的理論指導下，中醫治療不孕癥多以補腎為主。卵巢儲備功能下降（diminished ovarian reserve， DOR）是臨床導致不孕癥的主要病因，DOR型不孕癥的發病率逐年增加且發病年齡呈年輕化趨勢。中醫補腎法在治療DOR型不孕癥方面具有獨特優勢，其生物學機制主要是調節下丘腦-垂體-卵巢軸神經內分泌功能、抑制卵巢顆粒細胞異常程序性死亡、調節免疫功能、改善卵巢過度氧化應激狀態、改善線粒體功能、調節子宮內膜容受性，從而改善卵巢功能，提高生育能力。對近年來中醫補腎法治療DOR型不孕癥的生物學機制進行總結，為臨床應用“腎主生殖”理論治療DOR型不孕癥提供新思路。

〔關鍵詞〕 腎主生殖；卵巢儲備功能下降；不孕癥；補腎法；下丘腦-垂體-卵巢軸；生物學機制

〔中圖分類號〕R271.14 " " " " 〔文獻標志碼〕A " " " " "〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.02.021

Biological mechanism of Chinese medicine in treating DOR type infertility based on the theory of \"kidney governing reproduction\"

ZHAO Yuxuan1， LIANG Qihui2， CHEN Wen2， HAN Yunrui1， WU Haicui3*

1. School of Chinese Medicine， Shandong University of Chinese Medicine， Jinan， Shandong 250013， China; 2. The First School of Clinical Medicine， Shandong University of Chinese Medicine， Jinan， Shandong 250199， China; 3. Hospital of Shandong University of Chinese Medicine， Jinan， Shandong 250011， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Guided by the theory of \"kidney governing reproduction\"， the treatment of infertility in Chinese medicine mainly focuses on tonifying the kidney. Diminished ovarian reserve （DOR） is a common clinical disease leading to infertility. The incidence of DOR type infertility is increasing year by year and the age of onset tends to be younger. The kidney-tonifying method in Chinese medicine has unique advantages in treating DOR type infertility， the biological mechanism of which is mainly related to regulating the neuroendocrine functions of the hypothalamic-pituitary-ovarian axis， inhibiting abnormal programmed death of ovarian granulosa cells， adjusting abnormal immune functions， relieving excessive ovarian oxidative stress， improving the mitochondrial functions， regulating endometrial receptivity to improve ovarian functions， and thus enhancing fertility. This paper has summarized the biological mechanism of the kidney-tonifying method in Chinese medicine for DOR type infertility in recent years， providing new ideas for the clinical application of the \"kidney governing reproduction\" theory to the treatment of this disease.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 kidney governing reproduction; diminished ovarian reserve; infertility; kidney-tonifying method; hypothalamic-pituitary-ovarian axis; biological mechanism

卵巢儲備功能下降（diminished ovarian reserve， DOR）指40歲以下的育齡期女性卵巢內卵母細胞數量減少或質量下降，是育齡期女性不孕的重要原因之一。近年來，DOR的發病率不斷增加，DOR型不孕癥的發病率也隨之增加，且患病年齡呈年輕化趨勢[1]，為其尋找有效治療已成為生殖健康領域最突出的研究課題之一。《素問·上古天真論篇》中提出“腎主生殖”的理念，闡釋了在腎氣充盛的條件下，“天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”的受孕機制，表明腎在女性生殖功能中的主導作用。基于腎主生殖理念，在不孕癥治療中多以補腎為主，中醫通過辨證論治，可以從整體上調節和改善卵巢功能。因其療效明顯、不良反應少，故補腎法在DOR型不孕癥的治療中占有獨特優勢。本文從腎主生殖方面對近年來中醫治療DOR型不孕癥的文獻進行綜述，以期為改善卵巢儲備功能，治療DOR型不孕癥提供新的啟示。

1 西醫學對DOR型不孕癥的機制認識

1.1 "卵母細胞發育異常

擁有成熟健康的卵子是女性能夠成功妊娠的首要條件。由于DOR患者下丘腦-垂體-卵巢軸（hypothalamic-pituitarwovarian axis， HPOA）神經內分泌功能異常，導致體內激素水平紊亂，使卵泡正常發育受阻；加之患者卵巢體內線粒體功能異常、顆粒細胞異常程序性死亡以及氧化應激狀態等影響，使得卵母細胞發育異常，未成熟卵泡提前閉鎖[2-5]；另外免疫功能的異常對卵巢組織的損傷以及其他病理因素的影響，患者卵巢內卵母細胞細胞數量減少，質量下降[6]。卵子數量的減少使得排卵率下降，最終導致不孕癥的發生。即使有卵子排出，由于卵子質量問題，能夠成功妊娠的概率也十分有限。

1.2 "子宮內膜容受性下降

子宮內膜容受性是指囊胚被子宮內膜接受并且成功種植的一種重要能力，是女性成功妊娠過程中的重要一環。子宮內膜是HPOA的下游靶點之一，其形態和功能受卵巢激素水平變化的影響。因此，DOR患者卵巢病變會對子宮內膜產生直接影響[7]。DOR患者促卵泡生成激素（follicle-stimulating hormone，FSH）水平偏高，雌激素異常，使得內膜轉化與月經周期不同步，導致子宮內膜容受性降低，使得囊胚在子宮內膜成功種植的難度增大，從而導致不孕癥的發生。

2 中醫學對DOR型不孕癥的認識

2.1 "病名認識

中醫文獻對“不孕癥”的病名早有闡釋，但并無DOR的記載，根據DOR患者以月經周期異常為主要臨床表現，可將其歸于中醫學“月經愆期”“月經稀發”“經閉”范疇；育齡期DOR患者多表現為生育能力下降，也可將其歸于“不孕癥”范疇。

2.2 "病因病機認識

近年來，劉柳青等[8]深入挖掘131篇DOR相關文獻，總結發現其涉及16個相關證型，其病機以腎虛為本，主要兼有肝郁、血瘀，兼脾虛、心虛者次之。DOR所導致的不孕癥的病因病機亦與之類似。中醫學認為腎主生殖，為先天之本，主藏精，既藏先天之精，又藏后天水谷之精，是生殖發育的本源。《靈樞·決氣》記載“兩神相搏，合而成形”，認為胎孕的形成是父母先天之精的結合，表明人體生殖功能的正常運行離不開腎所提供的物質基礎。《醫學衷中參西錄·壽胎丸》提到對于男女正常生育過程的進行“皆賴腎氣作強”，認為“腎旺自能蔭胎”，表明腎的推動作用在其中的重要性。《素問·上古天真論篇》中“七七理論”闡釋了腎與天癸、沖任、月經之間的密切聯系，表明腎在調控女性生殖功能中的重要作用[9]。腎精不足，腎氣虧虛，則天癸化生無源。腎精、腎氣以及天癸的缺乏致使卵子排出缺乏動力，三者的推動作用下降，致使沖任不充，造成血海空虛，導致卵泡發育以及內膜的生長缺乏物質基礎，最終影響卵巢儲備以及卵子在胞宮內的著床，造成DOR，導致生殖功能受損。故腎精、腎氣以及天癸的缺乏是DOR型不孕癥的主要病因病機。肝腎同源，精血互化，若肝失條達，沖任不暢，肝血不盈，化精之血缺乏，可使天癸化生受阻，造成天癸虧虛。再者，DOR是漸進式發展性疾病，瘀血既是疾病發展的病理產物，也是其致病因素，瘀阻胞宮，新血不生，則卵巢血供不足導致不孕。脾虛則氣血生化乏源，后天之本無力充養腎之先天，致使沖任虧虛，血海不充，卵泡發育缺乏物質基礎，導致本病的發生。心神不寧，心氣不能下通于腎，使得心腎失交。腎虛、肝郁、血瘀、脾虛、心虛所影響的腎功能，在不同程度上影響卵子的生成及子宮內膜的發育與轉化，最終致使不孕癥的發生。

金哲教授認為本病以腎精不足為本，血瘀為其病理狀態，兼有心、肝、脾三臟功能失調[10]；夏桂成教授提出“心-腎-胞宮”理論，認為本病病機主要為心腎失于交合，“心-腎-胞宮”軸調節紊亂，體內陰陽平衡失常[11]；羅頌平教授認為本病病機為脾腎虛弱，沖任不盛[12]。對于DOR型不孕癥，各醫家辨證重點各有差異，但腎虛為本是大多數醫家的共識，故而補腎法在本病的治療中占據主導地位。

3 補腎法治療DOR型不孕癥的機制

腎藏精，主生殖，腎精可以促進生殖器官的成熟，同時還可以維持生殖器官的正常功能，生殖之精是腎精的重要組成部分，并且李璇等[13]認為卵子是腎主女性生殖之精的生物學基礎之一。當腎中精氣充盛，陰陽平衡時，腎精化生腎氣，腎氣推動天癸的產生；腎氣和天癸共同推進生殖之精——卵子的發育和成熟，卵子的排出也有賴于腎氣的推動作用；在腎精、腎氣和天癸的共同推動作用下，任脈和沖脈將氣血輸送至女子胞，調整子宮內環境，為受精卵在子宮內著床與生長做好準備。對于DOR型不孕癥患者，補腎法可以滋補腎精，充盈腎氣，平衡腎中陰陽，通過多種機制有效改善患者的臨床癥狀，可能的作用機制如下。

3.1 "調節HPOA神經內分泌功能

HPOA是女性生殖內分泌系統的重要組成部分，與女性體內激素水平相互作用、相互影響，對卵泡發育以及排卵發揮著重要的調控作用，從而影響女性正常妊娠，其功能紊亂是導致DOR型不孕癥發病的重要機制之一。中醫學中的腎-天癸-沖任-子宮軸與HPOA功能極為相似。腎在腎-天癸-沖任-子宮軸功能的正常發揮中占據主導地位，也影響著HPOA的作用。補腎療法在調節HPOA神經內分泌功能方面在臨床效果以及實驗研究中得到多方位驗證。研究表明，補腎類中藥能夠直接或間接作用于卵巢，從整體上調節機體的HPOA功能，提高抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone， AMH），降低FSH，改善卵巢內分泌環境，增加竇卵泡計數（antral follicle counting， AFC），促進卵泡發育，改善卵巢的儲備功能[14]。補腎活血方可整體調控腎-天癸-沖任-子宮軸，調節HPOA的內分泌功能，使DOR大鼠FSH水平下降，血清AMH水平上升，有效改善DOR型不孕癥患者的臨床癥狀[15]。卵巢體積是卵巢儲備的潛在指標，影響女性正常妊娠，HPOA內分泌功能異常導致的激素水平波動可影響卵巢體積。知柏地黃丸聯合坤泰膠囊能有效穩定血清內激素水平，改善卵巢平均直徑、平均容積以及AFC，提高患者的妊娠率[16]。除單純使用方藥治療外，針藥結合治療也是改善HPOA功能紊亂的有效手段。研究表明，通過針刺腎俞、命門等補腎填精、調和沖任的腧穴，聯合服用加減二仙湯可調節HPOA，促進顆粒細胞分泌，提高血清AMH，促進卵巢功能恢復，改善DOR患者的不孕癥[17]。

3.2 "改善線粒體功能

線粒體是細胞能量代謝的重要細胞器，參與許多細胞基本功能調節，在卵母細胞發育、卵子排出、受精以及后續胚胎發育過程中發揮著重要的調控作用，線粒體的數量、質量和功能異常與生殖類疾病的發生密切相關[18]。中醫學認為，天癸是維持女性正常生殖能力所必需的精微物質。分析對比天癸與線粒體在調節女性生殖功能中發揮的作用，二者之間存在一定的相似性[19]。天癸與線粒體在女性生殖功能中充當著提供活力的角色并發揮推動作用。腎中精氣充足，天癸充盛，則線粒體功能良好，可促進女性生殖細胞的發育及成熟；當腎氣不足，腎精虧虛時，氣的推動作用下降，天癸化生無源，則線粒體活性下降，形態受損，造成線粒體功能障礙，從而對卵巢儲備以及正常妊娠造成影響。

大量研究表明，當線粒體功能出現障礙時，卵母細胞以及顆粒細胞功能亦會受到影響甚至發生凋亡，使卵巢儲備下降，影響女性正常妊娠[20]。補腎類中藥可有效改善線粒體功能，促進ATP合成，改善細胞活性[21]。暖巢煲有補腎填精、暖巢養卵之功，灌胃后，小鼠卵巢顆粒細胞線粒體數量顯著增多，線粒體形態異常的情況改善[22]。線粒體異常凋亡是造成顆粒細胞異常凋亡的重要原因之一，B細胞淋巴瘤蛋白-2（B-cell lymphoma protein-2， Bcl-2）是一種抗凋亡蛋白；而Bcl-2相關X蛋白（Bcl-2 associated X protein， Bax）是一種促凋亡蛋白，以這兩種蛋白為代表的Bcl-2家族蛋白在線粒體外膜發揮作用，是調控線粒體凋亡的途徑之一。研究表明，補腎生精調和氣血法能夠調控Bcl-2相關線粒體凋亡信號通路，從而抑制卵巢顆粒細胞凋亡、恢復DOR大鼠卵泡生長[23]。在哺乳動物的卵泡發育過程中，卵母細胞與顆粒細胞之間形成的縫隙連接發揮著重要作用。通過這些連接，卵母細胞可以獲取所需的營養物質和調控信號。縫隙連接的主要成分是間隙連接蛋白（connexin protein， CX）[24]。補腎調經方可以增加顆粒細胞CX的表達，改善線粒體功能，減少卵丘顆粒細胞的凋亡，從而提高卵母細胞的質量，改善DOR的臨床表現，提高患者的妊娠率[25]。

3.3 "抑制顆粒細胞異常程序性死亡

程序性細胞死亡的穩定運行是維持正常細胞更新和組織穩態的必要條件。顆粒細胞圍繞卵母細胞，兩者之間關系密切，顆粒細胞程序性死亡的正常運行在卵泡發育和成熟中起著至關重要的作用[26]。氣血陰陽調和是維持人體穩態的關鍵，細胞程序性死亡作為維持人體穩態的重要組成部分，其正常運行也有賴于機體內陰陽平衡的保持以及氣的調控作用。正常情況下，腎氣充足，精氣轉化，陰平陽秘，在精氣陰陽的調控下顆粒細胞正常程序性死亡，既無太過，亦無不及，以維持機體穩態。但當腎氣虛衰，陰陽失衡，顆粒細胞程序性死亡失于調控，機體穩態被打破，顆粒細胞發生異常程序性死亡時，可導致卵泡閉鎖、卵泡丟失，造成DOR，導致患者不孕癥。中醫治病強調“以平為期”，通過補益腎氣，滋補腎陰，溫補腎陽，平衡腎中陰陽，從而使DOR不孕癥患者卵巢顆粒細胞異常程序性死亡重歸穩態。

3.3.1 "改善顆粒細胞異常凋亡 "研究表明，顆粒細胞過度凋亡是導致卵泡閉鎖，引起卵巢功能提前下降的主要原因[27]。若腎氣不足，對顆粒細胞失于調控，則凋亡發生異常。腎為一身陰陽之本，腎陰不足或腎陽虛衰均會導致陰陽失衡。凋亡相關物質屬陰，若腎陰不足，陰性物質失于調控收斂，導致異常凋亡；而凋亡抵抗相關物質屬陽，腎陽不足則陽性物質觸發無力，導致異常凋亡[28]。因此，補腎法可有效抑制卵巢顆粒細胞的異常凋亡。補腎養精顆粒中用淫羊藿以溫煦腎陽，發揮其陽中求陰的功用，該方可降低凋亡相關因子半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3（cysteinyl aspartate specific proteinase 3， Caspase-3）的表達，減少顆粒細胞異常凋亡，進而改善血清FSH、黃體生成素（luteinizing hormone， LH）水平，促進卵泡的發育，改善卵巢儲備功能，改善不孕癥狀[29]。磷脂酰肌醇3-激酶（phosphoinositide 3-kinase， PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B， Akt）是能夠調控原始卵泡募集以及生長的重要信號通路。益腎養卵方由左歸丸加減而成，該方在補腎陰、助腎陽、益腎氣的同時，還可健脾疏肝養血。研究表明，益腎養卵方可以通過調節PI3K/Akt信號通路，抑制卵巢顆粒細胞凋亡，提高患者卵巢儲備功能，提高患者生育能力[30]。叉頭框蛋白O3a（forkhead box O3a， FoxO3a）是FoxO轉錄因子的家族成員，主要在早期閉鎖卵泡的顆粒細胞中表達并誘導細胞凋亡[31]。六味地黃丸是滋腎陰的經典方，在臨床治療中發現，其可提高PI3K、Akt的表達水平，降低FoxO3a轉錄因子的表達，從而抑制顆粒細胞異常凋亡，減少卵泡閉鎖，改善患者體外受精結局，提高患者妊娠率[32]。

3.3.2 "抑制顆粒細胞異常自噬 "卵泡閉鎖被認為完全由顆粒細胞凋亡引起，但據近幾年研究報道，顆粒細胞異常自噬通過影響凋亡性細胞死亡也在卵泡閉鎖中發揮重要作用[33-34]。白俊等[35]認為，卵巢顆粒細胞自噬的正常運行離不開腎中精氣陰陽的共同調控。顆粒細胞自噬的正常運行有賴于腎中氣的調控，其正常進行既是腎中陰陽平衡的表現，也是維持腎陰陽平衡的條件。Beclin-1是細胞自噬的啟動蛋白；微管相關蛋白輕鏈3（microtubule-associated protein 1 light chain 3， LC3）是自噬體膜形成的標記蛋白，LC3最終轉化為LC3Ⅱ；p62是自噬底物蛋白。故細胞自噬水平常用Beclin-1、LC3Ⅱ和p62的表達衡量。補腎養精湯陰陽并補，益氣填精，可以通過調節Beclin-1和Lc3Ⅱ mRNA的表達，提高p62 mRNA的表達水平，從而抑制顆粒細胞的自噬作用，降低血清FSH和LH的含量，增加雌二醇（estradiol， E2）和AMH的含量，進而促進各級卵泡的發育，改善卵巢儲備功能，增加患者妊娠率[36]。左歸丸是滋補腎陰的代表方，在環磷酰胺誘導的DOR小鼠中發現，左歸丸可以通過降低Beclin-1、LC3B蛋白及mRNA表達和提高p62蛋白及mRNA表達來抑制卵巢內顆粒細胞的過度自噬，促進卵巢儲備功能的恢復，緩解與環磷酰胺相類似的細胞毒性藥物帶來的生殖損傷[37]。

3.3.3 "減少顆粒細胞異常焦亡 "細胞焦亡是一種依賴于焦孔素（Gasdermin， GSDM）家族蛋白形成的以細胞腫脹、質膜穿孔及炎性小分子釋放為特征的裂解性、促炎性、程序性細胞死亡。慢性炎癥可導致卵泡丟失，進而導致卵巢儲備減少，而炎癥小體是導致慢性炎癥的重要因素，由炎癥小體核苷酸結合寡聚化結構域（nucleotide binding oligomerization domain， NOD）樣受體熱蛋白結構域相關蛋白3（NOD-like receptor domain-containing protein 3，NLRP3）激活觸發的顆粒細胞焦亡是DOR病理狀態下的另一種程序性細胞死亡[38]。在顆粒細胞所在的卵巢微環境中，腎氣發揮著傳導中介的作用，其不僅調控著細胞焦亡中相關蛋白的觸發，還發揮著類似中介作用的炎癥小體。若腎氣不足，失于調控，腎陰抑制寧靜作用以及腎陽激發興奮作用失常，則顆粒細胞發生異常焦亡。GUO等[39]認為，Caspase-1的激活，并催化前體細胞因子白細胞介素-1β前體（pro-interleukin-1β， pro-IL-1β）和pro-IL-18分裂成為成熟和活躍的形式，與細胞焦亡密切相關。而消皮素D（Gasdermin D， GSDMD）是一種中樞效應蛋白和執行蛋白，通過誘導質膜形成膜孔來實現焦亡[40]。補腎促孕方可明顯降低腹腔注射環磷酰胺誘導DOR大鼠卵巢內GSDMD、Caspase-1和IL-18的表達，抑制顆粒細胞焦亡情況，改善DOR大鼠臨床癥狀[41]。硫氧還原蛋白互作蛋白（thioredoxin interacting protein， TXNIP）是體內的關鍵抗氧化劑，是通過與NLRP3的直接相互作用激活NLRP3炎癥小體的必需物質。在環磷酰胺腹腔注射誘導的DOR大鼠中發現，艾灸可以直接抑制TXNIP/NLRP3/Caspase-1信號轉導的細胞焦亡，有效改善大鼠卵巢損傷狀況[38]。關于中醫補腎法治療DOR不孕癥患者細胞異常焦亡的相關機制的研究，目前相對較少，仍需進一步探索。

3.4 "調節免疫功能異常

免疫功能異常導致大量抗體產生以及細胞激活，阻礙卵泡發育甚至損傷自體組織，加快卵巢儲備耗盡的速度，是導致DOR型不孕癥的重要原因之一[42]。馮建華[43]認為，免疫功能異常應屬于中醫學“先天不足”的范疇。腎為先天之本，先天不足，腎中氣血陰陽虧虛，對機體維系自身抗御外邪的功能失于調控，相關免疫因子作用紊亂，從而導致免疫功能的紊亂。因此，補益先天之腎在調節免疫功能中發揮著重要作用。T淋巴細胞分為白細胞分化抗原4+（cluster of differentiation 4+， CD4+）和CD8+亞群，CD4+ T細胞有輔助性T細胞1（T helper cell 1，Th1）和Th2兩個亞群，兩者共同調控著機體的免疫反應，Th1/Th2處于平衡狀態，在機體正常免疫功能的維持中發揮著至關重要的作用。通過電針刺激補腎固精、調理沖任的相關穴位可以平衡Th1/Th2，促進DOR大鼠性激素水平恢復穩態，調節卵巢免疫異常，減輕卵巢免疫損傷，抑制卵巢功能減退的進程，促進卵巢儲備功能以及妊娠能力的恢復[44]。T盒子轉錄因子（T-box transcription factor， T-bet）、維甲酸相關核孤兒受體C/γt（retinoid-related orphan nuclear receptor C/γt， RORC/RORγt）、叉頭/翅膀狀螺旋轉錄因子3（forkhead/winged helix family transcription factor 3，Foxp3）不僅是Th1、Th17和調節性T細胞（regulatory T cells， Treg）的特定轉錄因子，還在T細胞的分化和增殖過程中發揮著重要作用。在環磷酰胺誘導的DOR小鼠治療中發現，補腎活血方可以提升外周血中CD4+ T細胞、Th1、Th17、Treg細胞亞群比例，降低血清中干擾素-γ、IL-17A、IL-6、IL-10等炎癥細胞因子水平，降低T-bet、RORγt、Foxp3 mRNA表達水平，顯著減弱卵泡損失，有利于DOR患者正常生育的實現[45]。細胞因子Toll樣受體（Toll-like receptors， TLR）是免疫系統的重要受體，能夠識別病原相關分子模式。研究表明，TLR相關受體TLR1、TLR2介導的信號通路能夠上調炎癥因子表達，是誘導炎癥因子表達的主要途徑[46]，DOR患者治療前TLR1、TLR2高表達，而滋腎溫陽湯可有效下調其表達，抑制炎癥因子分泌，改善卵巢儲備情況，提高患者妊娠率[47]。

3.5 "改善卵巢過度氧化應激狀態

氧化應激是指體內氧化與抗氧化失衡的狀態，當卵巢處于氧化應激狀態時，持續過量的自由基刺激會影響卵泡發育以及卵子排出，并使卵母細胞和顆粒細胞發生異常凋亡，導致女性卵巢儲備功能下降，影響女性正常生育功能[48]。正常人體內活性氧物種和抗氧化物酶水平維持平衡，若機體正氣不足，抗氧化能力減弱，活性氧物種和抗氧化物酶之間的平衡被打破，可導致產生活性氧過多，從而引起人體內氧化應激反應的發生。基于中醫“腎主生殖”理論，抗氧化治療可歸于扶正補虛的范疇[49]。腹腔注射環磷酰胺誘導的DOR大鼠在經補腎生精調和氣血方治療后，血清FSH、LH、脂質過氧化丙二醛水平明顯降低，血清E2、卵巢超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase， SOD）、還原型谷胱甘肽以及總抗氧化能力水平顯著升高，從而調節機體內自由基和過氧化物的代謝平衡，緩解氧化應激對卵巢的損傷，減少閉鎖卵泡數量[50]。補腎調經方可通過保護線粒體結構與功能，上調SOD及谷胱甘肽過氧化物酶活性及表達，以提高卵母細胞抗氧化能力，進而提高卵母細胞質量[51]。補腎類中藥——枸杞子的主要成分是枸杞多糖，可通過下調8-羥基脫氧鳥苷和脂質過氧化產物表達水平，提高AMH表達，修復重復控制性超促排卵引起的卵巢氧化損傷，進而促進卵巢儲備功能以及生殖潛力的恢復與提高[52]。

3.6 "調節子宮內膜容受性

中醫學認為，子宮內膜容受性受腎-天癸-沖任-子宮軸調控，腎與胞宮緊密聯系，DOR型不孕癥患者以腎虛為本，腎虛則天癸生化乏源，沖任虧虛，血海不充，從而缺乏滋養胞宮的物質基礎，致使子宮內膜容受性低下，造成本病的發生。同時，因氣虛推動無力，胞宮血行受阻，所以臨床上子宮內膜容受性低下的DOR患者多有腎虛血瘀的表現。補腎活血中藥能補益腎氣，調節胞宮及沖任氣血，增加子宮內膜的厚度以及血流量，促進子宮內膜的生長[53]。補腎化瘀方是滋補腎陰腎陽、活血化瘀的代表方，可調節血清性激素及AMH水平，提升子宮內膜厚度，降低子宮動脈、卵巢動脈阻力指數及搏動指數，改善子宮內膜容受性，提升DOR型不孕癥患者的胚胎著床率[54]。在研究中發現，資癸女貞膠囊可增加患者排卵期子宮內膜厚度，為妊娠提供更適宜的條件，提高妊娠率及活產率[55]。除方藥治療外，取益氣健脾補腎、活血通絡之腧穴進行電針療法，也可以有效促進DOR患者的子宮內膜向更利于妊娠的方向轉化，提高臨床妊娠率、胚胎種植率及活產率[56]。

4 總結與展望

基于“腎主生殖”理論的指導，中醫補腎法在治療DOR型不孕癥中取得了顯著療效，體內外實驗以及動物實驗證實了補腎法主要通過調節HPOA神經內分泌功能、抑制卵巢顆粒細胞異常程序性死亡、調節免疫功能異常、改善卵巢過度氧化應激狀態、改善線粒體功能、調節子宮內膜容受性等治療DOR型不孕癥的生物學機制，證明了中醫補腎法治療本病的獨特優勢。但通過文獻總結及分析發現，中醫治療DOR型不孕癥的研究仍存在一些問題。第一，當前在補腎法治療本病的研究中，對其作用通路以及靶點的研究較為單一，缺乏各通路以及各靶點間聯動機制的探索，補腎法發揮作用的調控網絡尚不明確；第二，補腎類方劑的中藥成分復雜，補腎外治法作用機制研究不充分，二者具體作用部位、作用途徑以及中藥起效成分尚待進一步探究。

綜上，圍繞基于腎主生殖理論，補腎法治療本病的諸多問題，在今后臨床上應充分應用中醫“治未病”思想，運用“未病先防”“既病防變”的理念，在中醫辨證論治的同時，結合西醫實驗室檢查以及超聲檢測，早預防、早發現、早治療，及時遏制DOR型不孕癥的產生。在研究上可應用基因組學、轉錄組學、蛋白質組學、代謝組學等學科，從微環境維度對DOR型不孕癥的生物學機制進行更深入的探究，改善卵巢儲備功能，以期更好地闡明中醫治療本病的作用機制及科學內涵。

參考文獻

[1] 孔玨瑩， 萬怡婷， 陳 "靜， 等. 朱氏調經促孕方加減治療卵巢儲備功能下降的臨床觀察[J]. 云南中醫中藥雜志， 2023， 44（4）： 26-30.

[2] GENG X Y， HE Z H， BAO Z Z， et al. Aberrant HPO axis alterations and autoimmune abnormalities in PCOS patients with DOR： A retrospective analysis[J]. Journal of Clinical Medicine， 2023， 12（16）： 5212.

[3] LU X M， LIU Y B， XU J， et al. Mitochondrial dysfunction in cumulus cells is related to decreased reproductive capacity in advanced-age women[J]. Fertility and Sterility， 2022， 118（2）： 393-404.

[4] ZHANG Y Y， YAN Z Q， QIN Q Y， et al. Transcriptome landscape of human folliculogenesis reveals oocyte and granulosa cell interactions[J]. Molecular Cell， 2018， 72（6）： 1021-1034. e4.

[5] KALTSAS A， ZIKOPOULOS A， MOUSTAKLI E， et al. The silent threat to women's fertility： Uncovering the devastating effects of oxidative stress[J]. Antioxidants， 2023， 12（8）： 1490.

[6] WINSHIP A L， ALESI L R， SANT S， et al. Checkpoint inhibitor immunotherapy diminishes oocyte number and quality in mice[J]. Nature Cancer， 2022， 3（8）： 1-13.

[7] 張亞萍， 游 "琛， 張 "靜， 等. 當歸芍藥散對卵巢儲備功能下降模型大鼠子宮內膜容受性影響研究[J]. 時珍國醫國藥， 2023， 34（5）： 1036-1040.

[8] 劉柳青， 劉雁峰， 王悅竹， 等. 卵巢儲備功能下降中醫證型特點及用藥規律文獻挖掘研究[J]. 中國中醫藥信息雜志， 2021， 28（6）： 33-38.

[9] 張 "弛， 張 "偉， 傳 "鵬， 等. 馬烈光教授論《黃帝內經》生殖健康觀[J]. 成都中醫藥大學學報， 2022， 45（4）： 67-70.

[10] 劉小月， 黃海濤， 卜曉玲， 等. 金哲診治卵巢儲備功能下降經驗[J]. 山東中醫雜志， 2021， 40（12）： 1356-1359.

[11] 張 "莉， 周 "麗， 唐 "艷， 等. 基于“心-腎-胞宮”學說理論下的養心清肝育麟方對卵巢儲備功能低下性不孕癥患者促排卵效果及性激素水平的影響[J]. 中國性科學， 2023， 32（1）： 105-109.

[12] 呂孝麗， 郜 "潔， 周月希， 等. 羅頌平治療卵巢儲備功能下降不孕癥經驗[J]. 中醫雜志， 2020， 61（13）： 1139-1141.

[13] 李 "璇， 張啟明， 梁素萍， 等. 腎主生殖的生物學基礎[J]. 中醫學報， 2020， 35（1）： 14-18.

[14] 李善霞， 何東云， 張艷紅， 等. 補腎養血方治療腎陰虛型卵巢儲備功能下降的臨床觀察[J]. 中華中醫藥學刊， 2019， 37（2）： 361-364.

[15] 趙井苓， 王 "娟， 蕭 "閔， 等. 補腎活血方調節卵巢儲備功能下降大鼠生殖激素水平的實驗研究[J]. 湖南中醫藥大學學報， 2021， 41（7）： 1031-1036.

[16] 盧 "君， 何玉婷. 知柏地黃丸聯合坤泰膠囊治療卵巢儲備功能低下患者的臨床觀察[J]. 中國臨床藥理學雜志， 2022， 38（20）： 2401-2405.

[17] 劉玉瑩， 凌 "娜， 白 "云. 針灸聯合加減二仙湯對卵巢儲備功能減退大鼠血清中AMH的影響[J]. 時珍國醫國藥， 2022， 33（2）： 329-332.

[18] JIANG Z X， SHEN H. Mitochondria： Emerging therapeutic stra？鄄

tegies for oocyte rescue[J]. Reproductive Sciences， 2022， 29（3）： 711-722.

[19] 賴 "昊， 連 "方， 郭 "穎， 等. 卵母細胞中線粒體參與調節女性生殖功能的研究進展[J]. 中國性科學， 2021， 30（5）： 56-58.

[20] LABARTA E， DE LOS SANTOS M J， ESCRIB？魣 M J， et al. Mitochondria as a tool for oocyte rejuvenation[J]. Fertility and Steri？鄄

lity， 2019， 111（2）： 219-226.

[21] 楊 "珍， 馮遜遜， 董曉英. 毓麟珠通過改善小鼠卵巢微環境防治早發性卵巢功能不全的作用機制研究[J]. 生殖醫學雜志， 2020， 29（2）： 231-237.

[22] 周 "虹， 李 "蘭， 劉文娥， 等. 暖巢煲調控線粒體功能改善早發性卵巢功能不全的實驗研究[J]. 湖南中醫藥大學學報， 2023， 43（6）： 1014-1020.

[23] 黃佳梅， 蔡紫璨， 張 "花， 等. 補腎生精調和氣血法調控Bcl-2相關線粒體凋亡信號通路改善大鼠卵巢儲備功能的研究[J]. 廣州中醫藥大學學報， 2023， 40（1）： 155-162.

[24] 毛曉燕， 丘 "瑾. 人卵母細胞成熟過程中卵丘細胞與卵母細胞關系的研究進展[J]. 同濟大學學報（醫學版）， 2018， 39（5）： 123-127.

[25] 呂金夢， 耿靜然， 張拴成， 等. 補腎調經方對體外培養小鼠卵母細胞線粒體功能及其與卵丘顆粒細胞縫隙連接的影響[J]. 中華中醫藥雜志， 2023， 38（1）： 131-135.

[26] ZANJIRBAND M， HODAYI R， SAFAEINEJAD Z， et al. Evaluation of the p53 pathway in polycystic ovarian syndrome pathogenesis and apoptosis enhancement in human granulosa cells through transcriptome data analysis[J]. Scientific Reports， 2023， 13（1）： 11648.

[27] 肖 "瀟， 劉艷霞， 危一飛， 等. 基于PI3K/Akt/mTOR信號通路探討益腎疏肝湯對卵巢儲備功能減退大鼠下丘腦-垂體-卵巢軸及卵巢顆粒細胞凋亡的影響[J]. 現代中西醫結合雜志， 2023， 32（8）： 1023-1029.

[28] 陸乾人， 周慶華， 顧翔華， 等. 用陰陽理論來探析細胞凋亡中醫藥調控機制的實質[J]. 陜西中醫， 2011， 32（5）： 574-578.

[29] 張 "芳， 師 "偉， 劉 "震， 等. 基于Rho/ROCK信號通路探討補腎養精顆粒改善早發性卵巢功能不全模型大鼠卵巢功能的機制[J]. 中華中醫藥雜志， 2021， 36（5）： 2678-2683.

[30] 張 "慧， 李雯雯， 張建濤. 益腎養卵方對早發性卵巢功能不全患者卵巢儲備功能、卵巢顆粒細胞Bcl-2/Bax的表達及PI3K/AKT信號通路的影響[J]. 中醫藥導報， 2021， 27（9）： 108-111， 116.

[31] MATSUDA F， INOUE N， MAEDA A， et al. Expression and function of apoptosis initiator FOXO3 in granulosa cells during follicular atresia in pig ovaries[J]. The Journal of Reproduction and Development， 2011， 57（1）： 151-158.

[32] 吳海萃， 張建偉， 馮 "帥， 等. 六味地黃顆粒對腎陰虛高齡不孕患者IVF結局及卵巢顆粒細胞的影響[J]. 山東中醫雜志， 2019， 38（6）： 523-529.

[33] CHOI J， JO M， LEE E， et al. Induction of apoptotic cell death via accumulation of autophagosomes in rat granulosa cells[J]. Fertility and Sterility， 2011， 95（4）： 1482-1486.

[34] CHENG D， ZHENG B， SHENG Y， et al. The roles of autophagy in the genesis and development of polycystic ovary syndrome[J]. Reproductive Sciences， 2023， 30（10）： 2920-2931.

[35] 白 "俊， 吳克明， 郜然然. 基于“腎主生殖” 探賾細胞自噬機制與卵泡發育的微觀聯系[J]. 中國中藥雜志， 2018， 43（5）： 921-925.

[36] 王 "昭， 趙曉旻， 劉鵬飛， 等. 基于顆粒細胞自噬探討補腎養精湯對卵巢儲備功能降低模型大鼠卵巢儲備功能的影響[J]. 中藥藥理與臨床， 2022， 38（2）： 169-173.

[37] 黃欣怡， 曾文卓， 徐數理， 等. 左歸丸對卵巢早衰小鼠卵巢超微結構及自噬相關基因表達的影響[J]. 現代中西醫結合雜志， 2023， 32（2）： 147-153， 235.

[38] ZHANG C R， ZHU W N， TAO W， et al. Moxibustion against cyclophosphamide-induced premature ovarian failure in rats thro？鄄

ugh inhibiting NLRP3-/caspase-1-/GSDMD-dependent pyroptosis[J]. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine： ECAM， 2021， 2021： 8874757.

[39] GUO Q L， WU Y， HOU Y Y， et al. Cytokine secretion and pyroptosis of thyroid follicular cells mediated by enhanced NLRP3， NLRP1， NLRC4， and AIM2 inflammasomes are associated with autoimmune thyroiditis[J]. Frontiers in Immunology， 2018， 9： 1197.

[40] RUI W J， LI S， XIAO H， et al. Baicalein attenuates neuroinflammation by inhibiting NLRP3/caspase-1/GSDMD pathway in MPTP induced mice model of Parkinson's disease[J]. The International Journal of Neuropsychopharmacology， 2020， 23（11）： 762-773.

[41] JIANG M， WANG W L， ZHANG J X， et al. Protective effects and possible mechanisms of actions of Bushen cuyun recipe on diminished ovarian reserve induced by cyclophosphamide in rats[J]. Frontiers in Pharmacology， 2020， 11： 546.

[42] SUN Y， FANG Y Y， XU M Y， et al. Relationship between thyroid antibody levels and ovarian reserve function in infertile Chinese women with normal thyroid-stimulating hormone[J]. Journal of Ovarian Research， 2023， 16（1）： 100.

[43] 馮建華. 中醫藥治療不孕不育癥經驗介紹[J]. 中國醫藥科學， 2022， 12（9）： 98-102， 130.

[44] 朱瑤瑤， 秦彥桐， 李紅曉， 等. 基于“治未病”理論探討電針對DOR大鼠Th1/Th2免疫平衡的影響[J]. 南京中醫藥大學學報， 2023， 39（4）： 328-336.

[45] HUANG C， SONG K K， MA W W， et al. Immunomodulatory mechanism of Bushen Huoxue Recipe alleviates cyclophosphamide-induced diminished ovarian reserve in mouse model[J]. Journal of Ethnopharmacology， 2017， 208： 44-56.

[46] 徐 "娟， 婁鑒芳， 史新惠， 等. PBMC中TLR1、TLR2、TLR6在卵巢癌微環境中的作用研究[J]. 國際檢驗醫學雜志， 2018， 39（5）： 537-542.

[47] 徐 "珊， 張小菜， 袁寧霞. 滋腎溫陽湯聯合克齡蒙治療卵巢儲備功能下降45例[J]. 山東中醫雜志， 2021， 40（1）： 48-52， 64.

[48] WANG L， TANG J H， WANG L， et al. Oxidative stress in oocyte aging and female reproduction[J]. Journal of Cellular Physiology， 2021， 236（12）： 7966-7983.

[49] 張雅棟， 朱鴻秋. 基于“腎主生殖”理論探討中醫藥改善高齡女性生育力策略研究[J]. 云南中醫中藥雜志， 2022， 43（11）： 13-16.

[50] 黃佳梅， 蔡紫璨， 張 "花， 等. 補腎生精調和氣血法對卵巢儲備功能低下大鼠氧化應激的影響[J]. 現代中西醫結合雜志， 2022， 31（23）： 3224-3231.

[51] 管鳳麗， 杜惠蘭. 補腎調經方對體外培養氧化應激模型小鼠卵母細胞質量及抗氧化能力的影響[J]. 北京中醫藥大學學報， 2022， 45（4）： 407-413.

[52] LIU B， WANG J L， WANG X M， et al. Reparative effects of Lycium barbarum polysaccharide on mouse ovarian injuries induced by repeated superovulation[J]. Theriogenology， 2020， 145： 115-125.

[53] 宋麗娜， 周 "琦， 唐丹藝. 中醫補腎活血法在體外受精-胚胎移植技術中的應用研究進展[J]. 中國計劃生育和婦產科， 2020， 12（7）： 10-12， 21.

[54] 賀曉霞， 游 "方. 補腎化瘀方對卵巢儲備功能低下不孕患者子宮內膜容受性的影響[J]. 遼寧中醫雜志， 2023， 50（1）： 94-97.

[55] 馬 "郡， 阮祥燕， 許仲婷， 等. 資癸女貞膠囊對卵巢儲備功能減退女性妊娠結局的影響[J]. 首都醫科大學學報， 2023， 44（4）： 540-543.

[56] 沈 "潔， 高友玲， 盧 "鴿， 等. 電針對卵巢儲備功能下降患者子宮內膜容受性和IVF-ET妊娠結局的影響[J]. 中國針灸， 2022， 42（8）： 879-883.