醫養服務機構質量評價指標體系的構建與初步應用

〔摘要〕 目的 以“結構-過程-結果”理論為框架，構建醫養服務機構質量評價指標體系并初步應用。方法 基于文獻研究、小組討論、德爾菲法及層次分析法，確定評價指標體系和各指標權重。應用該指標體系在長沙市3家醫養服務機構進行現場評價。結果 共進行2輪函詢，專家權威系數分別為0.915和0.927，協調系數分別為0.211和0.164，最終確定一級指標3個，二級指標13個，三級指標53個。評價指標體系的Cronbach's α系數為0.786，平均內容效度指數為0.862。在3家醫養服務機構進行的預調查效果較好。結論 醫養服務機構質量評價指標體系信度、效度較好。構建的指標科學、合理、實用性強，能有效評價醫養服務機構質量并發現問題。

〔關鍵詞〕 醫養結合；養老機構；質量評價；指標體系；文獻研究；德爾菲法；層次分析法

〔中圖分類號〕R2 " " " " 〔文獻標志碼〕A " " " " "〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.02.023

Construction and preliminary application of quality evaluation indicator system for medical and nursing service institutions

PENG Jing1，2， HE Haiyan1， HU Jianzhong3，4， LONG Yanfang1，5， WANG Haitao6， LI Li1，4*

1. Teaching and Research Section of Clinical Nursing， Xiangya Hospital of Central South University， Changsha， Hunan 410008， China; 2. Xiangya School of Nursing， Central South University， Changsha， Hunan 410013， China; 3. \"Mobile Health\" Ministry of Education-China Mobile Joint Laboratory， Xiangya Hospital of Central South University， Changsha， Hunan 410008， China;

4. National Clinical Research Center for Geriatric Disoders （Xiangya Hospital）， Changsha， Hunan 410008， China; 5. Department of General Medicine， Xiangya Hospital of Central South University， Changsha， Hunan 410008， China; 6. China Research Center for Aging， Beijing 100088， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Objective To construct and preliminarily apply the quality evaluation indicator system for medical and nursing service institutions based on the theory of \"structure-process-result\". Methods Based on literature research， group discussion， Delphi method， and analytic hierarchy process， the evaluation indicator system and the weights of each indicator were determined， and then the indicator system was applied to conducting on-site evaluations of three medical and nursing service institutions in Changsha. Results A total of two rounds of expert consultation were conducted， of which the expert authority coefficients were 0.915 and 0.927， respectively， and the coordination coefficients were 0.211 and 0.164， respectively. Finally， three first-level indicators， 13 second-level indicators， and 53 third-level indicators were determined. The Cronbach's α coefficient of the evaluation indicator system was 0.786， and the average content validity index was 0.862. Accordingly， the preliminary survey conducted in the three medical and nursing service institutions achieved a good result. Conclusion The quality evaluation indicator system for medical and nursing service institutions has good reliability and validity. Moreover， the constructed indicators are scientific， reasonable， and highly practical， which can effectively evaluate the quality of medical and nursing service institutions and identify problems.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 combination of medical and nursing care; nursing home; quality evaluation; indicator system; literature research; Delphi method; analytic hierarchy process

截至2022年末，我國60歲及以上的老年人口已達2.8億，占總人口的19.8%[1]，老年人口規模預計在2050年達到峰值[2]。隨著老齡化程度加重，以及家庭規模減小導致的家庭養老功能降低，我國對機構養老的需求不斷增大[3]。醫養結合養老服務模式是應對當前我國養老問題的重要舉措和未來發展趨勢[4]。在國家相關政策的支持和社會發展的推動下，醫養結合養老服務機構（以下簡稱“醫養服務機構”）數量不斷增多。醫養服務機構是指有醫療衛生機構的資質，同時也進行了養老機構備案的機構，“十三五”期間，該類機構已有5 874家，床位數達158萬張[5]。然而，機構多存在服務水平層次不齊、服務體系不成熟的問題[6]。為促進規范化管理，需要較為全面的評價體系來對醫養服務機構進行評價[7]。然而，國內現有研究中構建的評價體系，多缺乏后期的實地應用，尚未形成統一、全面的評價體系[8-10]。本研究旨在以“結構-過程-結果”三維質量模型為框架，采用文獻研究、小組討論、德爾菲法和層次分析法，構建一套科學、系統、實用的醫養服務機構質量評價體系，并應用該指標體系在醫養服務機構進行現場評價，以驗證評價指標體系的可行性和應用效果，為規范管理醫養服務機構提供一個可靠的工具。

1 方法

1.1 "確定研究團隊

團隊成員共9人，其中主任醫師1人、主任護師1人、副主任護師3人、主管護師3人，均為碩士及以上學歷，護理研究生1人。團隊成員分工合作，在文獻庫中查閱相關資料，制訂初步指標體系，確定函詢專家，發放及回收函詢表，整理數據，確定最終評價指標。

1.2 "初步制訂評價體系

1.2.1 "文獻研究 "以“醫養結合”“養老模式”“養老服務”“養老機構”“評價指標”“評價體系”和“質量指標”為檢索詞，在中國知網、萬方數據庫、維普數據庫和中國生物醫學文獻服務系統中查閱中文文獻；以“long-term care”“nursing homes”“appraisal”“evaluation”“quality indicators”為檢索詞，在Web of Science、PubMed、Embase數據庫中查閱英文文獻；檢索時間為建庫至2022年4月。對查閱到的文獻進行整理分析，構建評價指標備用庫。

1.2.2 "小組討論 "基于前期查閱的相關文獻、國家相關政策《養老機構服務質量基本規范》[11]和《醫養結合機構服務指南（試行）》[12]，小組成員整理出指標備用庫并進行討論。討論內容為指標的適用性與可行性，對有爭議的指標進行商榷。會議結束后由一名研究生對會議內容進行整理。經小組討論后，初步擬定醫養服務機構質量評價指標體系，包括一級指標3項，二級指標17項，三級指標71項。

1.3 "制訂專家函詢表內容

專家函詢表由3個部分組成，第一部分是對函詢的說明，向專家介紹函詢的目的、意義及填寫注意事項。第二部分是醫養服務機構質量評價指標體系函詢表，此部分包括一級、二級和三級指標，對指標的重要性評分采用Likert 5級評分法[13]，“不重要”“不太重要”“一般重要”“重要”“很重要”，依次賦分1～5分。若專家對某個指標有修改或刪除意見，或認為需要加上某個指標時，可在備注欄中進行補充。第三部分是函詢專家基本信息調查表，以了解專家的基本信息、對函詢內容的熟悉程度和對指標賦分的判斷依據。熟悉程度分為“很熟悉”“比較熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“不熟悉”，依次賦分1.0、0.8、0.6、0.4、0.2分。專家判斷依據理論分析（0.3、0.2、0.1分）、實踐經驗（0.5、0.4、0.3分）、參考國內外文獻（0.1、0.1、0.1分）和直覺感覺（0.1、0.1、0.1分）進行賦值[14]。

1.4 "專家函詢

1.4.1 "確定函詢專家 "選取來自北京、遼寧、四川、湖南、山東、上海、江蘇等省市的27名養老專家。專家選擇的納入標準為：（1）有10年及以上老年相關方向的工作經歷；（2）具有本科及以上的學歷；（3）中級及以上職稱（醫療機構專家的職稱為副高及以上）；（4）工作/研究領域為養老機構管理、醫院管理、老年健康和照護研究或臨床工作；（5）自愿參加，并能在規定時間內完成函詢。

1.4.2 "發放函詢問卷 "從2021年10月6日開始，以電子郵件的形式向專家發放第1輪函詢，要求郵件在2周內返回。2022年1月1日開始第2輪函詢，向專家反饋前一輪函詢修改情況，并同樣要求2周內返回郵件。滿足重要性賦值均數＞4，變異系數＜0.25的指標符合納入標準，其中一項不符合便予以刪除[15]。當專家意見趨于統一后，結束函詢，共進行2輪函詢。

1.5 "信效度分析

本研究采用Cronbach′s α系數對評價指標體系的信度進行分析。選取8名參與積極性較高的函詢專家進行內容效度指數（content validity index， CVI）的評估，每個指標采用Likert 4級評分法，分別計算平均內容效度指數（scale-level content validity index， S-CVI）和條目水平的內容效度指數（item-level content validity index， I-CVI）[16]。

1.6 "對構建的醫養服務機構評價指標體系進行初步應用

根據構建的醫養服務機構評價指標體系撰寫《醫養服務機構質量評價指標體系使用操作手冊》（以下簡稱《操作手冊》）。項目負責人對團隊成員進行培訓，確保培訓人員明確每一項指標的具體評價方法及注意事項。2022年6月23日至2022年6月25日，經過培訓的團隊核心成員共同前往長沙市3家醫養服務機構進行現場調研，并應用《操作手冊》對機構進行評價。

1.7 "統計學方法

通過Excel軟件錄入數據，SPSS 23.0進行統計學分析。專家權威程度以專家權威系數（coefficient

of reliability， Cr）表示；協調程度以變異系數和肯德爾協調系數表示；專家意見的集中程度以重要性賦值均數和標準差表示。應用yaahp 10.3軟件進行層次分析，以第2輪函詢結果的重要性賦值均數差的差值確定Saaty標度，以醫養結合評價體系為決策目標，一、二級指標為準則層，三級指標為方案層，構建層次結構模型，通過判斷矩陣，進行層次單排序，得到各指標的權重值。

2 結果

2.1 "函詢專家基本情況

排除中途退出函詢者，共24名專家完成2輪函詢。專家年齡為34～67（47.88±7.79）歲；工作年限：10～19年6名，20～29年9名，30年及以上者9名；學歷：博士5名，碩士8名，本科11名；職稱：正高級9名，副高級10名，中級5名；研究領域：醫院管理者4名，養老機構管理者7名，老年臨床工作者13名。

2.2 "函詢專家積極程度和權威程度

本次函詢共進行2輪，第1輪發放27份問卷，回收24份問卷，問卷回收率88.9%；第2輪發放24份問卷，回收24份問卷，問卷回收率100%。專家權威程度用Cr表示，為專家判斷依據（coefficient of adjudication， Ca）和熟悉系數（coefficient of sense， Cs）的算術平均值，即Cr=（Ca+Cs）/2，2輪函詢Cr分別為0.915、0.927。2輪函詢數值均大于0.8，表明函詢專家權威程度較高，函詢結果可靠度高。

2.3 "函詢專家的協調程度

專家的協調程度由變異系數和肯德爾協調系數決定，表示專家意見的一致性。2輪函詢變異系數為0.0～0.21和0.06～0.21，肯德爾協調系數為0.211和0.164（P＜0.01），表明專家的協調程度較高，一致性較好。

2.4 "專家咨詢結果

第1輪函詢結束后，根據篩選標準、專家意見和小組討論進行如下調整：（1）合并三級指標2項：“老人滿意度”和“家屬滿意度”合并為一個指標；（2）增加三級指標4項：“安全管理制度”“感染控制”“危機干預服務”“體位轉移照料”；（3）刪除二級指標4項：“安寧療護”“權利保護”“投訴事件”“服務合格情況”及所對應的三級指標12項，另刪除三級指標“信息化設施”“信息管理制度”“風險管理制度”等9項；（4）修改二級指標1項：“機構管理”改為“運營管理”，修改三級指標27項，“空間充足，布局合理，環境清潔”改為“空間配置”、“適老化和無障礙設計，注重隱私”修改為“院內無障礙”、“空氣質量符合標準”改為“室內溫濕度”等。

第2輪無增加、刪減指標，僅將二級指標“精神慰藉”改為“心理慰藉”。第2輪專家函詢后，專家意見趨于一致，結束函詢。最終形成的醫養服務機構評價指標體系，包括一級指標3個，二級指標13個，三級指標53個。計算第2輪專家函詢指標的重要性賦值、變異系數、各指標權重值。詳見表1。

2.5 "信效度分析

評價指標體系總體Cronbach's α系數為0.786，Cronbach′s α系數高于0.7，表明信度較好。S-CVI為0.862，I-CVI為0.875～1.000，整體效度較好。

2.6 "賦值方法及初步應用結果

團隊核心成員應用《操作手冊》對機構進行現場評價，現場評價按照統一的評判標準進行。每項3級指標得分根據機構是否全部符合、大部分符合、部分符合、少部分符合、不符合和不適用，依次賦值6～1分。采用加權求和法，將各項指標得分乘以相應的權重值，各指標得分相加除以6即為最終得分，3家醫養服務機構的評分見表2。

3 討論

3.1 "醫養服務機構質量評價體系具有較好的科學性和可靠性

“結構-過程-結果”三維質量模型在20世紀60年代由DONABEDIAN提出，該模型強調三者之間的相互作用，有利于判斷服務質量缺陷環節[17]，現多用于衛生體系中的質量評價[18]，本研究以此模型為理論框架，再結合德爾菲法和層次分析法，具有較好的科學性[19]。兩輪德爾菲法函詢的專家來自北京、遼寧、四川、湖南、山東、上海、江蘇等省市，地域范圍較廣，有較好的區域代表性。專家從事老年相關行業，且工作年限均在10年以上，具有豐富的老年相關方向的工作經驗，確保指標體系的構建有良好的可靠性。兩輪函詢問卷回收率分別為88.9%和100%，說明專家積極性較高。兩輪函詢專家權威系數分別為0.915和0.927，專家權威程度高，進一步確保函詢的可靠性。

3.2 "醫養服務機構評價指標體系內容分析和權重確定

醫養服務機構評價指標體系按照“結構-過程-結果”模型將一級指標分為3個板塊，綜合全面地顯示醫養服務機構應當具備的質量標準。本研究結果顯示，一級指標中，服務過程的權重最高，為0.493，其次為服務結果，服務結構的權重最低。這一結果與鞠梅等[20]的觀點一致，表明在對機構的質量評價中，過程質量最為重要，機構應注重服務的整體體驗度。對服務過程的考察又可細化為6個方面，分別是針對機構的運營管理，以及針對老年人的生活照料、醫療護理、助醫服務、康復服務和心理慰藉。其中，生活照料和醫療護理在服務過程中所占權重最高，均為0.132，說明“醫”“養”兩大板塊在評價醫養服務機構中同等重要，這也與醫養結合模式的發展理念相一致，講究醫養并重，共同管理，不能只聚焦于某一個方面[21]。二級指標中，滿意度權重最高，為0.164。三級指標中，權重最高的為老人、家屬滿意度，為0.109。說明在評價機構服務質量時，服務對象的主觀感受是非常重要的衡量標準，應總體貫徹“以人為本”的關懷理念，提高服務效率與質量，著力保障和改善服務水平。高質量的醫養服務機構不僅應具備完善的硬件設施，優質的人文關懷服務也同樣重要。機構對健康問題的關注也不僅是生理上的健康，心理健康也需同樣重視，應多關注老年人內心真正的需求，從源頭出發，幫助他們解決實際問題，進而提升老年人的滿意度。在對服務結果進行評價時，本指標體系加入了二級指標醫養結合養老服務總分鐘數，該理念由李芳等[22]基于生存-相互關系-成長理論（existence-relatedness-growth， ERG）提出，用于評估醫養服務成本，并在小范圍內進行了初步應用，具有一定的實用性和可行性。加入醫養結合養老服務總分鐘數旨在幫助機構合理分配醫療資源，也可為安排人員配置問題提供科學依據。

3.3 "醫養服務機構評價指標體系初步應用效果分析

評價體系的構建旨在描述機構服務現狀以便改善未來結局[23]。為驗證評價體系使用效果，團隊成員應用本研究構建的醫養服務機構質量評價指標體系，在長沙市3家醫養服務機構進行現場評價。評價結果顯示，3家機構基本符合國家制定的醫院或養老院建筑物標準，可滿足老年人的日常生活基本需求，體現了適老化。在開展養老服務時，部分機構開放了中醫保健、康復服務等項目，開展的養生活動能幫助老年人溫和地減輕疾病痛苦，提高生活質量。傳統的中醫康養常以治未病為目標來管理慢性病，更加貼合中國老年人的生活習慣。將中醫護理融入到老年人的日常照料中，體現了具有中國特色的醫養結合。但目前所展開的中醫康養服務水平仍存在服務質量水平參差不齊、缺乏專業人員等問題，有進一步提升的空間。同時，本次調研也發現了各機構質量的差異性以及存在的其他問題。如A機構存在未根據老年人的評估結果及需求制訂具體服務措施等問題；B機構環境衛生問題有待改進，心理支持服務制度與流程有待建立；C機構缺少突發情況的應急預案及心理慰藉服務，未開展老年人及家屬滿意度評價，缺乏滿意度調查分析總結。醫養服務機構評價體系可以幫助機構了解自身現狀，對機構整體質量進行較為全面的判斷，同時發現機構的不足之處。在3家機構的初步應用體現了評價體系具有一定的實用性和價值性，對機構后續質量整改有一定指導作用。

4 展望

本研究經過兩輪德爾菲專家函詢構建的醫養服務機構質量評價指標體系科學、合理、實用性強，可有效評價和區分醫養服務質量，也可幫助機構發現自身問題，為后期的質量持續改進提供方向。可考慮在評價體系中加入關于中醫服務的評價內容，使評價體系更加完善并貼近實際。之后可進一步推廣到全國，進一步驗證其實用性。

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