超聲引導(dǎo)下骶管阻滯在小兒隱匿性陰莖手術(shù)中的應(yīng)用

【摘要】 目的 探討超聲引導(dǎo)下右美托咪定骶管阻滯在小兒隱匿性陰莖手術(shù)中的應(yīng)用價值。方法 選擇2021年8月至2022年12月在安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院進行陰莖矯直術(shù)的患兒90例（ASAⅠ～Ⅱ級，年齡6～12歲），隨機分為三組，對照組（A組）、羅哌卡因骶管阻滯組（B組）、右美托咪定復(fù)合骶管阻滯組（C組），每組30例。使用喉罩全身麻醉，術(shù)畢送入麻醉復(fù)蘇室。記錄患兒誘導(dǎo)前即刻（T1）、骶管阻滯后5 min（T2）、切皮即刻（T3）、縫合完畢即刻（T4）、拔除喉罩即刻（T5）各時間點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、FLACC評分、蘇醒期躁動（EA）發(fā)生率以及患兒惡心嘔吐、呼吸抑制、蘇醒延遲等不良反應(yīng)。結(jié)果 C組MAP在T5時明顯低于A組和B組，C組各個時間點的HR均顯著降低（P＜0.05）。C組術(shù)后24 h各個時間點的FLACC評分都低于A組（P＜0.05），且術(shù)后8～24 h也低于B組（P＜0.05），同時C組的對乙酰氨基酚的使用率明顯低于A組（P＜0.05）。C組蘇醒期躁動發(fā)生率顯著低于A組（P＜0.05）。三組均未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下右美托咪定骶管阻滯可以保證隱匿性陰莖手術(shù)患兒足夠的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，降低蘇醒期躁動的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 隱匿性陰莖；右美托咪定；骶管阻滯；蘇醒期躁動

中圖分類號：R614.4+2；R697+.11 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.01.005

Application of ultrasound-guided caudal epidural blockade in pediatric concealed penis surgery

ZHANG Ping1， ZHANG Guanglei2， ZHANG Tao2， ZHAO Kaiyuan2， CHENG Xiangxiang1， ZHAN Li2， LI Renhu2

【Abstract】 Objective To investigate the application value of ultrasound-guided dexmedetomidine caudal epidural blockade in pediatric concealed penis surgery. Methods 90 children （ASA grade Ⅰ-Ⅱ， aged 6-12 years） who underwent penile straightening surgery in Lu'an Hospital Affiliated to Anhui Medical University from August 2021 to December 2022 were randomly divided into three groups： control group （group A）， ropivacaine caudal epidural blockade group （group B） and dexmedetomidine combined with caudal block group （group C）， with 30 cases in each group.Laryngeal mask general anesthesia was used， and children were sent to anesthesia resuscitation room after surgery. Heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， FLACC score， and the incidence of emergence agitation （EA） before induction （T1）， 5 minutes after sacral block （T2）， at the time of skin incision （T3）， at the time of finishing suture （T4）， and at the time of removing laryngeal mask （T5） as well as adverse reactions such as nausea and vomiting， respiratory depression and delayed recovery were recorded in children. Results MAP in the group C was significantly lower than those in the group A and the group B at T5， and HR in the group C was significantly decreased at each time point （Plt;0.05）.24 h after surgery，the FLACC scores of the group C were lower than those of the group A at all time points （Plt;0.05）， and were also lower than those of the group B at 8-24 h after surgery （Plt;0.05）. At the same time， the usage rate of acetaminophen in the group C was significantly lower than that in the group A （Plt;0.05）. The incidence of EA in the group C was significantly lower than that in the group A （Plt;0.05）. No obvious adverse reactions occurred in the three groups. Conclusion Ultrasound-guided dexmedetomidine caudal epidural blockade can ensure adequate sedation and analgesia in children with pediatric concealed penis surgery， reduce the use of analgesic drugs， and lower the incidence of EA.

【Keywords】 concealed penis; dexmedetomidine; caudal epidural blockade; emergence agitation（EA）

隱匿性陰莖（concealed penis，CP）是兒童發(fā)育過程中，陰莖前端與肌膜相連構(gòu)成纖維束，限制陰莖的暴露。隱匿性陰莖不僅會引起包莖、龜頭炎、排尿困難等臨床表現(xiàn)，還會嚴重影響患者的陰莖功能和心理健康［1］。因此，隱匿性陰莖應(yīng)盡早進行手術(shù)治療，最佳的手術(shù)治療時間為青春期前，此時陰莖已經(jīng)發(fā)育，有利于手術(shù)的進行［2］。然而，分布在陰莖上的神經(jīng)較多，手術(shù)疼痛較為劇烈［3］，故對麻醉要求較高，既要在手術(shù)期間保證良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，又要在手術(shù)后預(yù)防躁動、鎮(zhèn)痛不足等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。骶管阻滯（caudal epidural blockade）是兒童麻醉中應(yīng)用最廣泛的局部鎮(zhèn)痛技術(shù)，主要用于臍部以下的兒科手術(shù)（如陰莖矯直術(shù)或腹股溝疝修補術(shù)）［4］。近些年，隨著“可視化”技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下骶管阻滯減少了穿刺失敗的情況發(fā)生。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是特異性α2受體激動劑，可減少局麻藥的用量，延長阻塞時間，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，而且它不會導(dǎo)致呼吸異常，并減少了蘇醒期躁動（emergence agitation， EA）和術(shù)后疼痛的發(fā)生［5］。本研究擬探討超聲引導(dǎo)下Dex骶管阻滯在小兒隱匿性陰莖矯直術(shù)中的應(yīng)用，為臨床小兒麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年8月至2022年12月在安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院進行陰莖矯直術(shù)的患兒90例，采用隨機數(shù)字表分為三組，每組30例，分別為：對照組（A組）、羅哌卡因骶管阻滯組（B組）、右美托咪定復(fù)合骶管阻滯組（C組），每組30例。納入標準：ASAⅠ～Ⅱ級，年齡6～12歲，獲得知情同意，自愿入組；排除標準：局麻藥過敏，凝血功能異常，穿刺部位有感染，拒絕參加者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理批準號：2021LL006）。

1.2 方法

三組患兒麻醉前禁食6 h，禁飲2 h，入手術(shù)室后，監(jiān)測無創(chuàng)血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）及腦電雙頻指數(shù)（BIS），開放靜脈通路，行麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射舒芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg。選擇合適的喉罩進行機械通氣，設(shè)置潮氣量6～8 mL/kg，通氣頻率：12～20次/分。泵注丙泊酚和瑞芬太尼，使BIS值維持于40～60之間。三組患兒成功置入喉罩后，進行骶管阻滯，患兒改為左側(cè)臥位，屈髖屈膝，使用邁瑞TE7彩色多普勒超聲診斷儀，L14-6S線陣探頭，頻率6～14 MHz。先將探頭放置于后正中線、股股溝上方，顯示骶正中嵴聲像，向尾側(cè)移動探頭直至骶4正中嵴消失，并出現(xiàn)兩個凸起的骨性聲像，即為兩側(cè)骶角。兩側(cè)骶角之間的深層可見骶骨板聲像，淺層可顯示骶尾后縱韌帶聲像，兩者之間的低回聲區(qū)即為骶管聲像（見圖1）。再將探頭旋轉(zhuǎn)90 °，確保骶管在聲像內(nèi)。骶角平面骶管阻滯多采用平面外進針技術(shù)，使用22G穿刺針從尾側(cè)端進針，針尖穿過骶尾后縱韌帶可感受到落空感，即到達骶管，回抽無血無腦脊液即可注藥（見圖2）。穿刺成功后，A組注射生理鹽水1 mL/kg，B組注射0.25%羅哌卡因1 mL/kg，C組注射右美托咪定1 μg/kg復(fù)合0.25%羅哌卡因1 mL/kg，所有患兒注射最大劑量不超過21 mL，完成后恢復(fù)平臥位。本研究骶管阻滯均由同一位麻醉醫(yī)師進行操作。骶管阻滯成功的標準：手術(shù)過程中平均動脈壓（MAP）和心率（HR）的變化不超過切皮前基礎(chǔ)值的15％及無明顯體動。術(shù)畢停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼，送入麻醉復(fù)蘇室。

1.3 觀察指標

由同一名對分組不知情的麻醉科醫(yī)師評估記錄以下各項指標：（1）手術(shù)時間、麻醉時間、蘇醒時間（停藥至患兒氣管導(dǎo)管拔除）及術(shù)中出血量。（2）患兒誘導(dǎo)前即刻（T1）、骶管阻滯后5 min（T2）、切皮即刻（T3）、縫合完畢即刻（T4）、拔除喉罩即刻（T5）的HR和MAP。（3）術(shù)后各個時間點的FLACC疼痛評分，從面部表情、肢體動作、活動、哭鬧、可撫慰性五項進行評分，每項0～2分，總分0～10分，分值越高，疼痛越嚴重。（4）記錄患兒拔除喉罩即刻的Cravero評分以及對乙酰氨基酚的使用率，評分標準參照文獻［6］：1分，遲鈍，對刺激無反應(yīng)；2分，睡眠，對刺激有反應(yīng)；3分，清醒，對刺激反應(yīng)準確；4分，哭鬧，輕度躁動；5分，需要約束的狂躁行為，定向力障礙。4～5分認為有躁動。（5）患兒拔管后24 h內(nèi)惡心嘔吐、低氧血癥（SpO2lt;90%）、呼吸抑制、心動過緩、尿潴留等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析和Kruskal-Wallis檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗及Bonferroni檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

本研究共納入90例患兒，每組30例，三組患兒年齡、體重、手術(shù)時間、蘇醒時間及術(shù)中出血量等比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.2 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜情況

（1）T1、T2、T3、T4這四個時間點，三組患兒的MAP比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在拔除喉罩即刻（T5），C組的MAP明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在T3、T4、T5時間點，C組心率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。（2）拔除喉罩后5 min和術(shù)后2 h，B組和C組FLACC評分低于A組（P＜0.05）；術(shù)后4、8、12、16、24 h，C組患兒FLACC評分低于A組（P＜0.05）；術(shù)后8、12、16、24 h，C組患兒FLACC評分低于B組（P＜0.05）。見圖3。（3）C組EA的發(fā)生率明顯低于A組和B組（P＜0.05），對乙酰氨基酚的使用率也低于A組。見表3。

2.3 不良反應(yīng)

三組患兒術(shù)中及術(shù)后心動過緩、低氧血癥、惡心嘔吐、尿潴留及呼吸抑制的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

3 討 論

本研究中，我們主要探討超聲引導(dǎo)下右美托咪定復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯對隱匿性陰莖患兒蘇醒期躁動發(fā)生率和術(shù)后疼痛的影響。此外，還探討了患兒術(shù)中血流動力學的變化，以及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果顯示，進行陰莖矯直術(shù)的兒童中，骶管中注射右美托咪定1 μg/kg復(fù)合0.25%羅哌卡因1 mL/kg可降低蘇醒期躁動的發(fā)生率，減輕了患兒術(shù)后疼痛，減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量。

骶管阻滯是一種可用于多模式鎮(zhèn)痛的區(qū)域鎮(zhèn)痛方法，被認為是兒童下腹部手術(shù)的絕佳鎮(zhèn)痛方式，可減少術(shù)后6小時內(nèi)的軀體和內(nèi)臟疼痛［7］。右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動劑，其鎮(zhèn)痛作用機制可能與該藥物在突觸前神經(jīng)節(jié)部位減少脊髓交感神經(jīng)流出或抑制脊髓腎上腺素能通路有關(guān)［8］。右美托咪定已被廣泛用作椎管內(nèi)麻醉或者神經(jīng)阻滯中局麻藥的佐劑，可以延長阻滯時間，加強鎮(zhèn)痛效果并減少阿片類藥物的用量［9］。本研究中，C組從拔除喉罩到術(shù)后24 h的FLACC評分均低于A組，且術(shù)后8 h也低于B組；同時C組對乙酰氨基酚的使用率也明顯低于A組，這些數(shù)據(jù)表明Dex延長了骶管阻滯鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間，減少術(shù)后24 h疼痛評分，維持了長期有效的鎮(zhèn)痛。IMANI等［10］的一項研究顯示，在羅哌卡因骶管阻滯中，加入右美托咪定可增強兒童臍下手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，減少額外鎮(zhèn)痛藥物的需求，且不會產(chǎn)生任何副作用。此外，AL-ZABEN等［11］比較了2 μg/kg和1 μg/kg的右美托咪定分別與布比卡因聯(lián)合用于骶管阻滯，研究報告指出，兩種劑量均可顯著延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，與單獨使用布比卡因相比，副作用差異極小。這些研究與本研究結(jié)果一致。

Dex作用在骶管阻滯中，可使患者舒適、快速地從全身麻醉中蘇醒，維持患者圍術(shù)期血流動力學穩(wěn)定［12］。本研究中，患兒拔除喉罩時，Dex復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯患兒的MAP和心率明顯低于A組的患兒，而且各個時間點的波動幅度小且更加平穩(wěn)，充分表明Dex復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯用于隱匿性陰莖手術(shù)的患兒具有良好的麻醉效果和安全性。

蘇醒期躁動與許多因素有關(guān)，包括術(shù)后疼痛、吸入麻醉藥的使用、缺氧、手術(shù)類型和氣道阻塞，其中最主要的原因是鎮(zhèn)痛不足［13］。在本研究中，使用Dex骶管阻滯的患兒出現(xiàn)EA為3.3%，明顯低于單純羅哌卡因骶管阻滯和不使用骶管阻滯的患兒，骶管阻滯中加入右美托咪定延長了鎮(zhèn)痛時間，良好的鎮(zhèn)痛降低了患兒術(shù)后躁動的發(fā)生率，因此我們得出結(jié)論，1 μg/kg Dex骶管阻滯可以減少隱匿性陰莖術(shù)后患兒蘇醒期躁動的發(fā)生。SHI等［14］的研究與本文結(jié)果一致，0.5 μg/kg右美托咪定可降低七氟醚麻醉后譫妄的發(fā)生率，并可有效預(yù)防術(shù)后不良行為改變的發(fā)生。

綜上所述，Dex復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯可以明顯降低隱匿性陰莖手術(shù)患兒術(shù)后疼痛，延長鎮(zhèn)痛時間，保證良好的麻醉效果和安全性。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2023-03-09 修回日期：2023-07-03）

（編輯：潘明志）

基金項目：安徽醫(yī)科大學基礎(chǔ)與臨床合作研究提升計劃項目（2021xkjT041）；安徽醫(yī)科大學校科研基金項目（2019xkj210）

第一作者簡介：張平，女，在讀碩士研究生，研究方向：蘇醒期躁動。E-mail：zhangping8815@163.com

通信作者：李仁虎。E-mail：lirenhu2008@163.com

［本文引用格式］張平，張廣磊，張濤，等.超聲引導(dǎo)下骶管阻滯在小兒隱匿性陰莖手術(shù)中的應(yīng)用［J］.右江醫(yī)學，2024，52（1）：22-27.