基于COSMIN指南的護士關懷行為評估工具質量評價

許玉玲 白璐 宋瑰琦 李樹雯 王茜 張國文 丁慧

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.4.10

*基金項目：安徽省教育廳2020年高等學校省級質量工程項目（編號：2020jyxm2309）；2021年安徽省護理學會科研立項項目（編號：AHHa202105）

【摘? 要】? 目的? 對護士關懷行為評估工具進行質量評價，為護理管理者選擇高質量的評估工具提供參考。方法? 檢索PubMed、Embase、the Cochrane Library、Web of Science、Medline、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫中護士關懷行為評估工具相關研究，檢索時限為建庫至2023年3月。采用健康測量工具選擇的共識標準（COSMIN）對納入評估工具的方法學質量和測量屬性質量進行評價，采用改良版證據質量評價及推薦強度評級指南（GRADE）對評估工具進行證據分級和分類推薦。結果? 共納入9個護士關懷行為評估工具，均未報告效標效度、測量誤差、反應度。4個評估工具為A級推薦，5個評估工具為B級推薦。結論? 護士關懷行為評估工具的方法學質量有待提高，測量屬性有待進一步驗證。未來應對現有評估工具進行完善和驗證，開發本土化評估工具。

【關鍵詞】? 護士；關懷行為；評估工具；質量評價

中圖分類號：R47??????? 文獻標識碼：A

Quality Appraisal of Nurse Caring Behaviors Assessment Tools Based on COSMIN Guideline/XU Yuling，SONG Guiqi，LI Shuwen，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（4）：49-53，58

Abstract? Objective? To evaluate the quality of nurse caring behaviors assessment tools， so as to provide references for the selection of high-quality assessment tools.? Methods? The PubMed， Embase， the Cochrane Library， Web of Science， MedLine， CNKI， Wanfang ，VIP， CBM were electronically searched to collect studies on the instruments of measuring nurse caring behaviors from their inception to March 2023.The methodological and measurement properties quality of the included assessment tools were evaluated by the Consensus-based Standards for the selection of health Measurement Instruments （COSMIN） guideline，and the modified Grading of Recommendations Assessment，Development of Evaluation （GRADE） was used to classify the grade of evidence and recommendations of the tools.? Results? A total of 9 nursing care behavior evaluation tools were included， and none of them reported the criterion validity， measurement error， and reactivity. Four evaluation tools were Class A recommendations and five evaluation tools were Class B recommendations.? Conclusion?? The methodological quality of nursing care behavior assessment tools needs to be improved and the measurement attributes need to be further verified. In the future， existing assessment tools should be further improved and verified， and localized assessment tools should be developed.

Key words? Nurse;Caring Behaviors;Assessment Tools;Quality Appraisal

First-author's address? School of Nursing，Bengbu Medical University，Bengbu，Anhui，233030，China

關懷是護理的本質與核心，包括關心、關愛、幫助和照顧［1-2］。研究［3-4］證實，護士關懷行為有利于增強患者對醫護人員的信任感，緩解患者負面情緒，改善患者就醫體驗，提升護理質量。《全國護理事業發展規劃（2021-2025年）》［5］指出，推動護理事業高質量發展須強化護理人文關懷。測量護士關懷行為能夠幫助護理管理者判斷護士群體及個體關懷水平，明確臨床護理人文關懷培訓內容，從而提高護理關懷質量，進而提升護理質量。高質量、統一的評估工具是準確、科學測量護士關懷行為水平的基礎。目前，護士關懷行為評估工具種類多、質量參差不齊。健康測量工具選擇的共識標準（Consensus-based Standards for the selection of health Measurement Instruments，COSMIN）從方法學質量和測量屬性質量兩個方面測評工具的科學性、有效性及標準化，能夠篩選出符合研究目的的高質量評估工具［6］。本研究基于COSMIN指南篩選高質量的護士關懷行為評估工具，旨在為后續實證研究及評估工具的開發提供參考。

1? 資料與方法

1.1? 檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、the Cochrane Library、Web of Science、Medline、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫，并補充檢索納入研究的參考文獻，檢索時限為建庫至2023年3月。采取主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索，中文檢索詞包括“護士/護理”“關懷/人文關懷/人性關懷/關懷行為/關懷評估”“評估工具/測量工具/量表/問卷”，英文檢索詞包括“nurses/nursing staff”“caring/ human caring/humanistic caring/caring behaviors”“assessment/evaluation/measurement/instrument/scale/tool/questionnaire”。

1.2? 文獻納入與排除標準

納入標準：（1）測量護士關懷行為的評估工具且評估主體非護士或護生；（2）詳細報告了評估工具的測量屬性；（3）中英文文獻。排除標準：（1）研究內容為評估工具的預試驗或應用現狀；（2）綜述、系統評價或Meta分析等二次文獻；（3）重復發表或信息不全的文獻；（4）無法獲取全文的文獻。

1.3? 文獻篩選與資料提取

首先，由兩名經過系統循證護理培訓的研究人員按照檢索策略獨立檢索文獻。其次，根據納入與排除標準，獨立篩選文獻并交叉核對，若出現分歧由具有豐富循證研究經驗的第三方人員決定。最后，提取納入文獻的資料，內容包括評估工具、第一作者、發表年份、國家/地區、工具理論模型、調查對象、樣本量、維度及條目數量。

1.4? 文獻質量評價

由兩名經過系統循證護理培訓的研究人員分別對納入評估工具的方法學質量、測量屬性質量及證據等級進行評價，若出現分歧由具有豐富循證研究經驗的第三方人員決定。

1.4.1?? 方法學質量評價???? 采用COSMIN偏倚風險評估清單（COSMIN risk of bias checklist，COSMIN-RoB）［7］進行評價，內容包括內容效度、內部結構及其他測量屬性3個部分、10個模塊，分別為量表開發、內容效度、結構效度、內部一致性、跨文化效度、穩定性、測量誤差、效標效度、構念效度的假設檢驗、反應度。各條目評價選項分為“非常好”“充分”“不確定”“不充分”及“不適用”，以條目的最低評價作為模塊的最終評價結果［8］。

1.4.2?? 測量屬性質量評價???? 根據COSMIN質量準則（COSMIN quality criteria）進行評價，內容包括9個模塊，分別為內容效度、結構效度、內部一致性、穩定性、測量誤差、構念效度的假設檢驗、跨文化效度或測量不變性、效標效度、反應度。各條目評價選項分為“充分”“不確定”“不充分”，以條目的最低評價作為模塊的最終評價結果［8］。

1.4.3?? 證據等級評價??? 采用改良版證據質量評價及推薦強度評級指南（Grading of Recommendations Assessment，Development of Evaluation，GRADE）進行評價。質量評價維度包括偏倚風險、不一致性、不精確性、間接性4個方面［9］，評價結果分為“高”“中”“低”“極低”。根據方法學質量及證據等級評價結果進行證據推薦，推薦強度分為“A級”和“B級”［9］。

2? 結果

2.1? 文獻檢索結果

初步檢索獲得866篇文獻，補充檢索納入研究參考文獻獲得4篇文獻。剔除重復發表文獻300篇，閱讀摘要后剔除文獻290篇，初步閱讀全文后剔除文獻228篇，進一步閱讀全文后剔除綜述或會議論文4篇、無測量屬性文獻13篇、研究對象不符合文獻7篇、內容不相關文獻19篇，最終納入文獻9篇。

2.2? 納入評估工具基本特征

最終納入9個護士關懷行為評估工具，包括2個中文評估工具、7個英文評估工具。納入評估工具基本特征見表1。

2.3? 納入評估工具的方法學及測量屬性質量評價結果

納入的9個護士關懷行為評估工具均未報告效標效度、測量誤差及反應度，其他維度的方法學及測量屬性質量評價結果見表2。

2.3.1?? 量表開發?? 納入的9個護士關懷行為評估工具中：5個工具［11，13，15-16，18］基于Watson關懷理論開發；1個工具［10］基于Paterson和Zderad人性化護理理論開發；3個工具［12，14，17］無理論依據。劉義蘭等翻譯修訂的中文版關懷行為評價工具［13］缺少從相關性、全面性、理解性3個方面報告工具開發過程這項內容，因此方法學質量評價為“不確定”，3個工具［12，14，17］因缺乏理論依據方法學質量評價為“不充分”，其他5個工具［10-11，15-16，18］方法學質量評價為“充分”。

2.3.2?? 內容效度????? 納入的9個護士關懷行為評估工具中：4個工具［11，13，16-17］具有良好的內容效度，方法學和測量屬性質量均評價為“充分”；其他5個工具［10，12，14-15，18］缺乏患者或專家對內容效度評價的描述，方法學和測量屬性質量均評價為“不確定”。

2.3.3?? 結構效度????? COSMIN指南推薦運用驗證性因子分析結果評價結構效度。納入的9個護士關懷行為評估工具中：CBAP-SF工具［18］進行了驗證性因子分析，方法學質量評價為“非常好”；3個工具［15-17］進行了探索性因子分析，方法學質量評價為“充分”；其他5個工具［10-14］未提及驗證性因子分析或探索性因子分析相關內容。2個工具［15-16］的累計方差貢獻率分別為65.00%、64.02%，均>50%［7］，因此測量屬性質量評價為“充分”。其余7個工具［10-14，17-18］未見累積方差貢獻率相關報告。

2.3.4?? 內部一致性????? 9個工具均測量了內部一致性，Cronbach's α系數在0.83～0.97之間，均>0.70［19］，因此方法學和測量屬性質量評價分別為“非常好”“充分”。

2.3.5?? 跨文化效度或測量不變性????? 評價跨文化效度或測量不變性的目的在于測試經文化調適后的量表結構與原量表的相符程度［19］。根據COSMIN指南，測量中文版量表的跨文化效度或測量不變性，可選擇除語言差異外，其他一般資料（年齡、性別等）相似的兩組人群進行測評。納入的9個護士關懷行為評估工具中，2個工具［13-14］為翻譯版量表，均未使用上述方法，因此方法學質量評價為“不確定”。一個工具［14］與原量表結構相同，測量屬性質量評價為“充分”；另一個工具［13］與原量表有差異，測量屬性質量評價為“不充分”。

2.3.6?? 穩定性????? 2個工具［13-14］報告了穩定性，但均未詳細說明調查時間間隔、調查環境及調查對象是否合適［20］，因此方法學質量評價均為“不確定”。根據COSMIN指南要求，使用組內相關系數或加權Kappa系數評價工具穩定性的測量屬性質量。本研究2個工具［13-14］均未使用此方法，測量屬性質量均評價為“不充分。

2.3.7?? 構念效度的假設檢驗????? 在方法學質量方面，CBI-16［16］采用聚合效度進行假設檢驗，而文中并未詳細報告假設項目，因此評價為“不確定”；在測量屬性方面，CBI-16［16］和CBI-24R（Caring Behaviors Inventory-24 Revised）的相關系數為0.99（P＜0.01），因此評價為“充分”。其余8個工具［10-15，17-18］在方法學和測量屬性方面均未提及構念效度的假設檢驗。

2.4? 納入評估工具的證據等級評價

在偏倚風險方面，9個評估工具方法學質量評價均未達到“充分”，因此均降級為“中”。在不一致性方面，9個評估工具均未見結果不一致報告，故不予降級。在精確性方面，CBNS、CBA和PCB樣本量＜100例，因此降級為“低”。在間接性方面，9個評估工具研發時調查群體與系統綜述關注群體一致，不存在間接性，故不予降級。

根據COSMIN指南，CBA、C-CBA、CBI-16、NCBS的內容效度為“充分”且內部一致性證據等級均為“低”級以上，因此為A級推薦，其余5個工具均為B級推薦。

3? 討論

3.1? 護士關懷行為評估工具的方法學及測量屬性質量有待提高

COMSIN指南指出，工具的方法學質量需從理解性、全面性、相關性3個方面進行評價，其中內容效度是關鍵［19］。本研究納入的9個護士關懷行為評估工具中，僅CBA［11］、C-CBA［13］、CBI-16［16］、NCBS［17］4個工具報告了內容效度，其余5個工具均未見相關報告。例如，PCB工具［12］研發小組成員僅包括4名護理專家，不符合指南“納入所有相關學科專業人員”的要求，因此，內容效度報告不夠全面。對此，建議在工具開發過程中收集受試者、開發人員及相關專家的反饋意見［21］。此外，應完善研究設計。例如，進行質性訪談前列出訪談者數量、方式、提綱等，以提高量表條目與測試內容的相符程度。

本研究納入的9個護士關懷行為評估工具的測量屬性研究尚不完善，未見測量誤差、反應度、效標效度的報告。測量誤差分為隨機誤差和系統誤差，是導致測量結果與真實值之間產生差異的因素。因此，在護士關懷行為評估工具開發研究中，針對定性數據，建議采用百分比一致性系數評估測量誤差；針對定量數據，建議使用標準誤評估測量誤差［22］。反應度是反映量表敏感性的重要指標［23］。效標效度是指以一個公認有效的量表作為“金標準”，檢驗新量表與標準量表的相關性［24］。本研究納入的9個工具尚不能作為評估護士關懷行為的“金標準”。因此，在護士關懷行為評估工具開發過程中，建議借鑒COMSIN指南測量效標效度，以提升評估工具質量。

3.2? 本土化護士關懷行為評估工具有待開發

本研究納入的9個護士關懷行為評估工具主要來自國外，國內僅有兩個評估工具，且均為漢化版本。因此，有待進一步開發適合我國的本土化護士關懷行為評估工具。在開發過程中應注意：（1）加強護理人文關懷理論研究。本研究納入的部分評估工具采用了國外關懷理論框架，其中以Watson關懷理論為主。該理論邏輯性和實用性強、語言簡潔易懂，但不夠重視個體病理生理特征（如疼痛）。

Leininger M［25］指出文化背景對個體關懷需求有顯著影響。護理人文關懷需根據患者文化背景，給予特定的支持與協助。因此，我國學者可借鑒國外成熟的人文關懷理論（如諾丁斯關懷理論、Watson關懷理論、Swanson關懷理論），結合我國傳統文化中“以人為本”的關懷理念，探索構建具有中國特色的護理人文關懷理論。（2）規范工具開發過程。本研究納入評估工具偏倚風險主要為缺少研究對象或專家對內容效度評價的描述不詳細，不精確性主要體現在樣本量不符合要求。因此，在工具開發過程中，建議根據COSMIN指南，規范量表開發程序。

3.3? 護士關懷行為評估工具應用建議

本研究結果顯示，CBA、C-CBA、CBI-16、NCBS證據等級較高，為A級推薦。其中，CBA和C-CBA是目前使用較為廣泛的工具［21］。C-CBA是由我國學者劉義蘭等［13］對CBA進行翻譯修訂后的版本，將原量表的7個維度61個條目簡化為６個維度53個條目。但C-CBA在測評跨文化效度時僅選擇了一種語言群體，研究結果存在一定偏倚。CBI-16和NCBS均為單維度量表，條目數量雖然較少但包含了人文關懷的核心要素。然而，NCBS在開發過程中，僅通過檢索關懷相關文獻構建條目，缺乏人文關懷理論基礎。CBI-16是由美國護理專家Wolf ZR等［16］于2017年以Watson關懷理論為框架研發，該工具遵循量表開發程序，且具有良好的內容效度、結構效度、內部一致性，但其未報告穩定性和構念效度假設檢驗。目前，尚未見漢化版CBI-16和NCBS，未來可根據我國文化背景和研究目的進行文化調適及驗證。

參考文獻

［1］? 中國生命關懷協會人文護理專業委員會.醫院護理人文關懷實踐規范專家共識［J］.中華醫院管理雜志，2021，37（10）：843-847.

［2］? OLUMA A，ABADIGA M.Caring behavior and associated factors among nurses working in Jimma University specialized hospital，Oromia，Southwest Ethiopia，2019［J］.BMC Nurs，2020，19（19）：1-4.

［3］? 高??? 翔，段曉俠.基于諾丁斯關懷理論臨床護士人文關懷能力評價指標體系的構建［J］.蚌埠醫學院學報，2022，47（1）：102-105.

［4］? 許??? 娟，莫蓓蓉，胡玉娜，等.重癥監護病房成人患者護理人文關懷專家共識［J］.護理學雜志， 2022， 37（18）： 1-5.

［5］? 國家衛生健康委.全國護理事業發展規劃（2021-2025年）：國衛醫發〔2022〕15號［EB/OL］.（2022-04-29）［2023-08-31］.http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653pd/202205/441f75ad347b4ed68a7d2 f2972f78e67.shtml.

［6］? MOKKINK LB， TERWEE CB， PATRICK DL，et al.The COSMIN study reached international consensus on taxonomy， terminology， and definitions of measurement properties for health-related patient-reported outcomes［J］.J Clin Epidemiol，2010，63（7）： 737-742.

［7］? PRINSEN CAC， MOKKINK LB， BOUTER LM， et al. COSMIN guideline for systematic reviews of patient-reported outcome measures ［J］. Qual Life Res， 2018， 27（5）： 1147-1157.

［8］? 陳祎婷，彭??? 健，沈藍君，等.COSMIN方法介紹：結合一項系統評價實例進行解讀［J］.護理研究，2021，35（9）：1505-1507.

［9］? TERWEE CB， MOKKINK LB， KNOL DL， et al.Rating the methodological quality in systematic reviews of studies on measurement properties： a scoring system for the COSMIN checklist ［J］.Qual Life Res，2012，21（4）：651-659.

［10］? HINDS PS.The relationship of nurses' caring behaviors with hopefulness and health care outcomes in adolescents ［J］. Arch Psychiatr Nurs， 1988， 2（1）： 21-26.

［11］? CRONIN SN， HARRISON B. Importance of nurse caring behaviors as perceived by patients after myocardial infarction ［J］. Heart Lung， 1988， 17（4）： 374-376.

［12］? HARRISON E. Nurse caring and the new health care paradigm ［J］. J Nurs Care Qual， 1995， 9（4）： 14-18.

［13］? 劉義蘭，王桂蘭，任小英，等.住院病人對護理行為關懷性評價的調查研究［J］.中華護理雜志， 2002， 37（4）： 245-248.

［14］? LEE M， LARSON P， HOLZEMER W. Psychometric evaluation of the modified CARE-Q among Chinese nurses in Taiwan ［J］. Int J Hum Caring， 2006， 4（10）： 8-13.

［15］? EDVARDSSON D， MAHONEY AM， HARDY J， et al. Psychometric performance of the English language six-item Caring Behaviours Inventory in an acute care context ［J］.J Clin Nurs， 2015， 24（17-18）： 2538-2543.

［16］? WOLF ZR，DILLON PM，TOW-NSEND AB，et al.Caring Behaviors Inventory-24 Revised： CBI-16 validation and psychometric properties ［J］. Int J Hum Caring， 2017， 21（4）：185-190.

［17］? PIREDDA M，GHEZZI V，FENIZIA E，et al.Development and psychometric testing of a new instrument to measure the caring behaviour of nurses in Italian acute care settings ［J］. J Adv Nurs， 2017， 73（12）： 3178-3182.

［18］? AKGüN M，TURAN KAVRADIM S，BOZ I，et al. Developing and psychometric properties of the caring behaviors assessment tool-patient version-short form ［J］. Perspect Psychiatr Care， 2021， 57（3）： 1382-1388.

［19］? 張璐嘉，李順平. COSMIN系統綜述指南應用簡介［J］.中國藥物經濟學，2020，15（1）：5-7.

［20］? MOKKINK LB，DE VET HCW，PRINSEN CAC，et al. COSMIN Risk of Bias checklist for systematic reviews of Patient-Reported Outcome Measures ［J］. Qual Life Res， 2018， 27（5）： 1171-1179.

［21］? 陳宣成，賴善緣，吳怡雪，等.門診導醫評價工具的漢化及信效度研究［J］.中國衛生質量管理，2023，30（7）：52-57.

［22］? 張露露，陳??? 歡，羅??? 歡，等.基于健康測量工具的共識標準對癌癥復發恐懼評估工具的系統評價［J］.中國全科醫學，2023，26（17）：2138-2146.

［23］? CHIAROTTO A， MAXWELL LJ， OSTELO RW， et al.Measurement properties of visual analogue scale， numeric rating scale， and pain severity sub scale of the brief pain inventory in patients with low back pain： a systematic review［J］. J Pain，2019，20（3）：245-263.

［24］? LI HH， DING N， ZHANG YY， et al. Assessing medical professionalism： a systematic review of instruments and their measurement properties［J］. PLoS One， 2017，12（5）：e0177321.

［25］? LEININGER M. Care the essence of nursing：cultural care diversity and universality［J］.Nurs Sci Quart，1984，1（4）：175 - 181.

通信作者：

白? 璐：中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）護理部副主任

E-mail：57591651@qq.com

收稿日期：2023-10-10

修回日期：2023-12-13

責任編輯：任紅霞