降低全身型重癥肌無力患者營養不良發生率

任婷婷 郭俊 高露露 童婉秋 王怡斌 王線妮

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.4.17

*基金項目：國家自然科學基金面上項目（編號：82171339）

【摘? 要】? 目的? 降低全身型重癥肌無力患者營養不良發生率。方法? 開展問題解決型品管圈活動，通過對活動主題進行現狀查檢、原因解析、對策擬定，從五步聯動構建全程營養管理體系、多措并舉實施全面精準營養干預、環環相扣實現患者自我營養管理3個方面進行改進。結果? 全身型重癥肌無力患者營養不良發生率從66.07%降低至17.86%。結論?? 開展品管圈活動可有效降低全身型重癥肌無力患者營養不良發生率，提升患者參與自身營養管理積極性，促進患者康復。

【關鍵詞】? 品管圈；問題解決型品管圈；全身型重癥肌無力；營養不良

中圖分類號：R197.323；R746???????? 文獻標識碼：B

Reducing the Incidence of Malnutrition in Patients with Generalized Myasthenia Gravis/REN Tingting，GUO Jun，GAO Lulu，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（4）：81-86

Abstract? Objective? To reduce the incidence of malnutrition in patients with generalized myasthenia gravis.? Methods? The problem solving quality control circle activities were carried out. By checking the status quo， analyzing the causes and drawing up countermeasures on the theme of the activities， improvement was made from three aspects， including the development of whole nutrition management system by five-step linkage， comprehensive nutrition precision intervention in multiple measures， and hook-ups patients' self-nutrition management.? Results? The incidence of malnutrition in patients with generalized myasthenia gravis decreased from 66.07% to 17.86%.? Conclusion?? The quality control circle activities can effectively reduce the incidence of malnutrition in patients with generalized myasthenia gravis， improve the patients' enthusiasm to participate in their own nutrition management， and promote patients' rehabilitation.

Key words? Quality Control Circle;Problem Solving Quality Control Circle;Generalized Myasthenia Gravis;Malnutrition

First-author's address? Second Affiliated Hospital of Air Force Medical University，Xi'an，Shaanxi，710038，China

1? 主題選定

圈員采用L型矩陣從上級重視程度、重要性、迫切性、圈能力4個維度進行權重打分，每人以1分為總分，得分越高維度權重占比越大。在確定評價維度及權重后，圈員采用“5-3-1”評分法，對所有備選主題進行評價，最終選定得分最高的“降低全身型重癥肌無力患者營養不良發生率”為本期活動主題。經QC-Story判定，本期活動主題為問題解決型。

名詞定義：（1）重癥肌無力（Myasthenia Gravis，MG）。是指由細胞免疫依賴、抗體介導、補體參與而導致神經肌肉接頭傳遞功能發生障礙的自身免疫性疾病，分為眼肌型和全身型，其中眼肌型占30%、全身型占70%［1］。（2）全身型重癥肌無力（Generalized Myasthenia Gravis，GMG）。是指起病3年內逐漸累及延髓和肢體肌肉的重癥肌無力［2］，主要臨床表現有：咀嚼無力、吞咽困難、呼吸無力、眼瞼下垂、復視、抬頸無力、肢體無力。（3）營養不良［3］。是指由于營養攝入不足或吸收障礙引起的能量或營養素缺乏的狀態。

患者納排標準：（1）納入標準。①確診為GMG患者；②有較強理解能力及表達能力；③自愿參與并簽署同意書。（2）排除標準。①肝腎功能嚴重障礙患者；②妊娠期、哺乳期患者。

衡量指標：GMG營養不良診斷標準包括3個表現型標準和2個病因型標準［4-5］，有一項符合即視為營養不良。表現型標準：（1）非自主體質量下降，6個月內體質量下降>5%，或6個月以上體質量下降>10%;（2）體重指數<8.5 kg/m2（<70歲）或體重指數<20 kg/m2（≥70歲）（亞洲標準）；（3）肌肉質量減少。病因型標準：（1）食物攝入或吸收減少，能量攝入低于平時50%持續時間>1 w，或能量攝入低于平時任意比例持續時間>2 w，或存在營養吸收障礙的消化道癥狀；（2）存在嚴重炎癥或反復發作的炎癥。GMG患者營養不良發生率=發生營養不良GMG患者例數/調查期間GMG患者總例數×100%。

選題背景：有文獻［6］報道，約40%MG患者存在吞咽困難，導致食物攝入不足，處于營養不良狀態；約30%～50%患者合并胸腺瘤或甲狀腺功能亢進，基礎代謝率提高，營養物質消耗增加，易出現營養不良；約40%～80%使用呼吸機的GMG患者會出現食管功能障礙，導致吞咽困難，出現營養不良，同時機械通氣易并發感染，使患者代謝加快、營養需求增加，進一步加重營養不良。此外，GMG患者服用抗膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑、糖皮質激素等藥物易出現腹瀉、惡心、嘔吐、納差等不良反應，從而出現營養不良［7-8］。營養不良是導致GMG患者呼吸機依賴或撤機困難的主要原因［9］，可誘發MG危象，易加速患者呼吸肌衰竭和萎縮，導致呼吸肌無力［10］。研究［11］指出，加強GMG患者營養支持，改善患者營養狀況，是提高呼吸機撤機成功率，改善患者免疫功能，促進患者康復的重要措施。目前，國外文獻關于GMG患者營養不良發生率無具體數據。國內文獻［8］報道，GMG患者營養不良發生率約為59.70%。對空軍軍醫大學第二附屬醫院神經內科2022年2月1日-5月31日112例GMG患者進行調查發現，GMG患者營養不良發生率約為57.14%，亟需改進。

2? 活動計劃擬定

全體圈員繪制甘特圖，擬定活動計劃，活動時間為2022年10月-2023年5月。其中：P階段所占時長為28.57%，D階段所占時長為42.86%，C階段所占時長為20.00%，A階段所占時長為8.57%。

3?? 現狀把握

3.1? 改善前GMG患者入院后營養護理流程（圖1）

3.2? 現狀查檢

圈員自制查檢表，對神經內科2022年8月10日-9月24日GMG患者進行查檢，共計查檢112例患者，發生營養不良患者74例，營養不良發生率約為66.07%。

對74例GMG營養不良患者進一步分析發現，食物攝入或吸收減少、營養相關生化指標不達標累計百分比達80.17%，依據80/20原則，為本期活動改善重點。

4? 目標設定

全體圈員從年資、學歷、主題改善能力及品管圈經驗值4個方面進行圈能力計算，經計算本期圈能力為84.20%。按照目標值計算公式［12］：目標值=現狀值-（現狀值×改善重點×圈能力）=66.07%-（66.07%×80.17%×84.20%）≈21.47%。即：通過本次改進，將GMG患者營養不良發生率由66.07%降低至21.47%。

5? 解析

5.1? 原因分析（圖2、圖3）

5.2? 要因分析

全體圈員按照“5-3-1”評分原則，對兩個魚骨圖中的所有末端因素進行評分，總分50分，根據80/20原則，≥40分為要因。選定“食物攝入或吸收減少”的要因為營養風險篩查流程不完善、營養管理標準缺乏、營養干預措施缺乏、患者營養知識缺乏、配餐室設備不齊全；選定“營養相關生化指標不達標”的要因為患者依從性差、科室缺乏營養師、培訓不全面、監督力度不強。

5.3? 真因驗證

圈員針對要因制定真因驗證查檢表，遵循5W2H原則，對2022年11月19日-12月19日神經內科一病區GMG患者進行現場查檢，根據80/20原則，結合查檢結果，確定真因為：營養風險篩查流程不完善、營養管理標準缺乏、營養干預措施缺乏、患者營養知識缺乏、患者依從性差。

6?? 對策擬定

全體圈員采用頭腦風暴法，針對5條真因廣泛提出對策，同時通過“5-3-1”評分法對每一項對策的重要性、迫切性、經濟性、圈能力進行評價，共10人參與，總分200分，根據80/20原則，≥160分為采納對策，見表1。

共選出20條有效對策，圈員根據對策共性將其整合為三大對策群組予以實施：（1）五步聯動構建全程營養管理體系；（2）多措并舉實施全面精準營養干預；（3）環環相扣實現患者自我營養管理。

7? 對策實施與檢討

對策群組一：五步聯動，構建全程營養管理體系

對策實施：通過成立多學科團隊、早期篩查、系統管理、規范流程、?？平ㄔO，建立GMG患者全程營養管理體系。（1）成立多學科營養干預團隊，明確成員職責。團隊由一名?？漆t生、一名營養師、一名康復師、4名取得健康管理師資格證的護士組成，?？漆t生負責患者整體評估及治療，營養師負責協助醫生制訂營養計劃及評估營養效果，康復師負責協助實施營養計劃，健康管理師負責指導患者落實營養措施并檢查落實情況。（2）早期篩查。護士于患者入院24 h內使用《NRS 2002營養風險篩查量表》《日常膳食調查問卷》對患者進行篩查，盡早識別患者營養不良風險。（3）系統管理。建立包含身高、體重、病史、營養狀況、每日攝食量、吞咽功能分級等患者信息的營養檔案管理系統，對患者進行全面追蹤。（4）規范流程。建立“營養風險篩查→評估→干預→監測→評價”的規范化流程，同時根據患者營養檔案，以MG膳食指南為基礎，結合我國居民膳食寶塔，每日指導患者飲食，每周評估患者營養攝入情況，量化營養干預，即每天攝入3種以上谷類、薯類、豆類，4種以上蔬菜、水果、菌類，3種以上魚、蛋、肉類，2種以上奶、大豆、堅果，并根據患者情況確定每日攝食量。（5）?？平ㄔO。結合科室護理人員結構和工作實際，按照N4級、N3級、N2級、N1級分層制訂培訓目標及內容，營養干預團隊成員及科室所有護理人員參加線上和線下理論授課、科室查房、護理查房、病例討論等，每月進行考核，由護士長負責，90分以上為合格。

效果：GMG患者營養不良發生率由66.07%下降至48.04%。

對策群組二：多措并舉，實施全面精準營養干預

對策實施：GMG患者因吞咽困難、咀嚼無力、呼吸困難等癥狀會嚴重影響營養攝入，結合晨輕暮重、疲勞加重的疾病特點，從進食途徑、飲食目標、藥物反應、運動方式4個方面進行全面、精準干預，并用肌電圖檢查評價干預效果。（1）進食途徑。吞咽無力患者首選經口進食，通過神經肌肉電刺激結合吞咽技巧訓練，有效刺激患者咽喉部肌肉收縮，輔助進食。根據疾病晨輕暮重特點，為吞咽困難患者實施間歇性經口至食管管飼技術，以縮短胃管留置時間，有效降低胃返流發生，減少口咽部分泌物。 此外，對吞咽障礙持續鼻飼患者實施早期營養序貫護理：①根據 Harris-Benedict公式精準計算患者每日需要攝入的熱量，起初腸內營養量占患者營養需求量的40%，然后逐漸過渡到60%，而后根據患者胃腸耐受程度，逐漸過渡到全量；②實施間歇式連續喂養，模擬生理進食規律，規范鼻飼進食時間為每6 h一次，60 min/次，3次～4次/d；③研發具有溫度感知功能的灌食器（圖4），將食物吸入灌食器本體內，溫度感應器通過感應頭對套管內食物進行溫度感應，在控制模塊的處理下控制顯示屏并顯示出食物溫度，

從而在灌食前精準掌握食物溫度，避免食物過冷或過熱。（2）飲食目標。實施個體化營養飲食指導：第一，由主管醫生、營養師、責任護士共同分析患者營養情況，制訂營養目標；第二，根據營養目標，合理搭配膳食，嚴格執行營養計劃，責任護士正確指導患者飲食，包括食物種類、制作方式、營養搭配、攝食量；第三，制作營養飲食執行監督卡，放于患者床頭，責任護士每天督查患者營養執行情況；第四，合理配置配餐室設備，在配餐室粘貼營養宣教內容，方便患者及家屬配餐。（3）藥物反應干預。GMG患者使用糖皮質激素、溴吡斯的明片會出現惡心、嘔吐、腹瀉等副作用。對此，指導患者盡量在進食后30 min～1 h之間服藥，聯合中醫科對腹瀉患者實施穴位按摩+磁熱波治療，指導患者選擇清淡、易消化食物，避免進食辛辣刺激食物。（4）運動方式干預。錯誤的鍛煉會導致GMG患者吞咽困難、咀嚼無力癥狀加重，從而影響營養攝入。因此，為患者制訂個體化運動方案至關重要?？剖忆浿啤鞍硕五\”分解動作示意圖及視頻，粘貼于病房并在電視機播放，由責任護士指導患者鍛煉，運動時間安排在上午，運動量循序漸進，以自身不感到疲勞為主。對于臥床患者，制訂運動“四部曲”，包括肩部運動、肘部運動、髖部運動、踝部運動，將動作要點制作成卡片，護士于床旁指導，建議每天各做兩次，運動量根據患者自身疲勞感而定。

（5）

效果評價。進行肌電圖檢查時，患者需要裸露皮膚，若室內溫度低患者易受涼，同時會刺激肌肉非正常收縮，影響肌電圖檢查電位差準確性。改善前，護士使用衣物為患者進行簡單遮蓋，保溫效果不理想，舒適性差。對此，發明了肢體保溫裝置（圖5），將加熱板置于患者身體上方，驅動電機轉動加熱板，對患者身體進行保暖。

效果：GMG營養不良患者床頭飲食執行落實率達100%；GMG患者營養不良發生率由48.04%下降至29.21%。

對策群組三：環環相扣，實現患者自我營養管理

對策實施：中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會推出的“營養不良五階梯治療模式”指出，“飲食+營養教育”是營養不良患者的首選治療方法，其中營養教育是關鍵。因此，構建了H2H營養管理模式（圖6），從患者入院后、出院前、出院后三個階段開展個體化、連續性宣教，以提高患者對營養管理的重視度和參與度。（1）入院后。實施思維導圖結合患者參與式飲食干預（Patient Participation-based Dietary? Intervention，ＰＰＤＩ）模式：①繪制GMG患者飲食指導思維導圖、健康教育思維導圖，并制作成手冊和二維碼，將枯燥的文字信息轉換成層次分明的彩色圖片，降低患者記憶難度，提高患者飲食相關知識掌握程度；②制作營養宣教視頻并在病房電視機播放，責任護士于床旁講解宣教手冊；③定期舉辦醫生、護士、患者、家屬交流會和營養知識講座，促進患者間交流經驗，提升患者及家屬認知；④定期舉辦患者營養知識競答比賽，提高患者知識掌握程度；⑤開展家屬參與式營養干預培訓，提高家屬參與度。（2）出院前。首先，責任護士發放出

院指導并進行提問式宣教；其次，由患者及家屬反向進行敘述，責任護士根據敘述情況開展重點宣教；最后，H2H小組制訂患者出院后營養方案并記錄于營養檔案中，同時建立患者及家屬微信群。（3）出院后。于出院后第1 w、4 w、8 w、12 w進行電話隨訪并記錄，隨訪內容包括鼻胃管檢查及維護、營養方案執行情況、健康教育知識掌握情況等。H2H小組通過微信群分享營養相關知識，患者進行營養知識掌握自評并通過微信群反饋。

效果：GMG患者自我營養管理

依從性由15.79%提升至78.95%，患者滿意度達到100%；GMG患者營養不良發生率由29.21%下降至17.98%。

8??? 效果確認

（1）有形成果。2023年3月13日-4月25日，圈員自制查檢表，對神經內科GMG患者進行查檢。共計查檢112例患者，發生營養不良患者20例，GMG患者營養不良發生率為17.86%。目標達成率為108.09%，進步率為72.97%。

（2）改善后GMG患者入院后營養護理流程見圖7。

（3）無形成果?；顒雍?，圈員在品管手法、解決問題能力、溝通協調能力、查閱文獻等方面均較活動前有一定提升。

9? 標準化

將有效對策納入標準化，共形成6項標準化作業書，分別為：《GMG患者營養不良改善流程》《GMG患者營養管理流程》《GMG患者分階段宣教流程》《GMG患者呼吸衰竭搶救流程》《GMG患者危象處理流程》《GMG患者誤吸處置流程》。

10?? 檢討與改進

活動檢討與改進見表2。

下一期活動主題：基于Orem理

論構建多發性硬化癥患者全程化管理模式。

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通信作者：

王線妮：空軍軍醫大學第二附屬醫院神經內科護士長

E-mail：wangxnqq@163.com

收稿日期：2023-12-31

修回日期：2024-02-26

責任編輯：任紅霞