民營(yíng)醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)制優(yōu)化研究

摘要：近年來(lái)，民營(yíng)醫(yī)院面臨的經(jīng)營(yíng)挑戰(zhàn)不斷加大，如何通過(guò)優(yōu)化內(nèi)部控制，提升經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)抵御能力成為值得研究的課題。首先，通過(guò)理論分析探討了民營(yíng)醫(yī)院內(nèi)部控制的涵義、目標(biāo)及要素；其次，結(jié)合內(nèi)控五要素對(duì)HN醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并對(duì)其內(nèi)控失效的原因進(jìn)行歸納總結(jié)；最后，針對(duì)性地提出改善民營(yíng)醫(yī)院內(nèi)部控制的若干建議。

關(guān)鍵詞：內(nèi)部控制；民營(yíng)醫(yī)院；控制機(jī)制

0 引言

近年來(lái)內(nèi)外部經(jīng)濟(jì)環(huán)境復(fù)雜多變，國(guó)內(nèi)民營(yíng)醫(yī)院既面臨業(yè)務(wù)量下跌、醫(yī)療收入急劇下滑的困境，又面臨醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本居高不下的難題，大量民營(yíng)醫(yī)院的生存發(fā)展遭受嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。內(nèi)部控制制度的制定及執(zhí)行效果對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院通過(guò)內(nèi)部控制規(guī)范經(jīng)營(yíng)行為、降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。當(dāng)前民營(yíng)醫(yī)院內(nèi)部控制普遍存在內(nèi)部控制環(huán)境較差、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系不完善、控制活動(dòng)無(wú)法有效地執(zhí)行、存在著信息交流不暢、內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制不健全以及缺乏專業(yè)人才等問(wèn)題[1-2]。本文基于上述背景對(duì)民營(yíng)醫(yī)院內(nèi)部控制展開研究，在理論分析的基礎(chǔ)上結(jié)合案例研究，以期為民營(yíng)醫(yī)院構(gòu)建更完善的內(nèi)部控制制度及更好地執(zhí)行內(nèi)部控制提供相應(yīng)借鑒思路。

1 民營(yíng)醫(yī)院內(nèi)部控制的涵義、目標(biāo)和要素

1．1 民營(yíng)醫(yī)院內(nèi)部控制的涵義、目標(biāo)

關(guān)于內(nèi)部控制的涵義，美國(guó)COSO委員會(huì)將內(nèi)部控制定義為一個(gè)過(guò)程，該過(guò)程受到全體人員（包括董事會(huì)、管理層和其他人員）的影響，其目標(biāo)是為實(shí)現(xiàn)公司經(jīng)營(yíng)的效果與效率、財(cái)務(wù)報(bào)告的可靠性、合規(guī)性提供合理保證。我國(guó)財(cái)政部等五部委在《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》[3]中對(duì)內(nèi)部控制的定義為：“內(nèi)部控制是由企業(yè)董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)、經(jīng)理層和全體員工實(shí)施的，旨在實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)的過(guò)程。”

本文認(rèn)為，民營(yíng)醫(yī)院內(nèi)部控制是指民營(yíng)醫(yī)院為確保實(shí)現(xiàn)自身的發(fā)展戰(zhàn)略[4]，保障醫(yī)院資產(chǎn)的安全完整，保障自身財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告真實(shí)準(zhǔn)確，規(guī)范并提升自身經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)性、效率性及效果性而在組織內(nèi)部開展的動(dòng)態(tài)實(shí)現(xiàn)自我約束、規(guī)劃、評(píng)價(jià)及糾正的控制過(guò)程。

民營(yíng)醫(yī)院作為性質(zhì)特殊的營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，其內(nèi)部控制目標(biāo)既要與傳統(tǒng)企業(yè)類似，如追求成本效益及經(jīng)營(yíng)效率，也要借鑒公立醫(yī)院公益性的考量，樹立良好的聲譽(yù)，積極履行社會(huì)責(zé)任[5]。本文認(rèn)為，民營(yíng)醫(yī)院內(nèi)部控制的目標(biāo)主要包括以下5個(gè)方面：

（1）合理保證醫(yī)院經(jīng)營(yíng)合法合規(guī)。民營(yíng)醫(yī)院作為依法設(shè)立的經(jīng)營(yíng)主體，理應(yīng)在日常運(yùn)營(yíng)過(guò)程中遵守國(guó)家法律，在內(nèi)部控制設(shè)計(jì)中應(yīng)當(dāng)貫徹執(zhí)行合法經(jīng)營(yíng)的規(guī)章制度，確保醫(yī)院依法合規(guī)運(yùn)作。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)及未來(lái)發(fā)展規(guī)劃，設(shè)計(jì)并執(zhí)行規(guī)范化、清晰化的內(nèi)部運(yùn)作流程，推動(dòng)醫(yī)院按照戰(zhàn)略路徑實(shí)現(xiàn)穩(wěn)健發(fā)展。

（2）合理保證資產(chǎn)安全和高效利用。資產(chǎn)是醫(yī)院賴以生存與發(fā)展的基礎(chǔ)[6]，民營(yíng)醫(yī)院的資產(chǎn)不僅包括高價(jià)值的醫(yī)療器械、廠房等固定資產(chǎn)，還包括所有內(nèi)部工作的醫(yī)療從業(yè)者。針對(duì)廠房設(shè)備等資產(chǎn)，需要建立和完善資產(chǎn)管理制度，實(shí)行嚴(yán)格的資產(chǎn)管理體系；對(duì)于醫(yī)院的員工，需要設(shè)立合理的薪酬制度及晉升通道，激發(fā)員工的積極性，促進(jìn)經(jīng)營(yíng)效率的提升。

（3）合理保證財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整。民營(yíng)醫(yī)院需要嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》，切實(shí)加強(qiáng)自身的財(cái)務(wù)管理工作。確保真實(shí)、準(zhǔn)確地記錄下民營(yíng)醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)和內(nèi)部相關(guān)信息，通過(guò)成本、物資、資產(chǎn)等模塊與財(cái)務(wù)模塊相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)信息系統(tǒng)和會(huì)計(jì)核算有效融合，提高會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度，保證會(huì)計(jì)報(bào)表和有關(guān)信息的真實(shí)和完整。

（4）持續(xù)提升專業(yè)醫(yī)療服務(wù)水平。民營(yíng)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力在于提供高水平專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)，為使患者得到更好的服務(wù)，必須加強(qiáng)對(duì)自身的管理，以達(dá)到改善醫(yī)療質(zhì)量的目的。民營(yíng)醫(yī)院可以通過(guò)做好醫(yī)院物資采購(gòu)、合同管理工作，提高重大醫(yī)療設(shè)備的利用率；開展員工定期內(nèi)部培訓(xùn)等多種控制活動(dòng)，提升醫(yī)療服務(wù)水平及經(jīng)營(yíng)效率，優(yōu)化醫(yī)院整體資源配置，更高效地提升整體經(jīng)營(yíng)質(zhì)量，增強(qiáng)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)抵抗能力。

（5）樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。醫(yī)德是指醫(yī)務(wù)人員與患者、醫(yī)務(wù)人員之間，以及與社會(huì)之間關(guān)系的行為準(zhǔn)則，是醫(yī)務(wù)人員必須具備的基本思想道德素質(zhì)。醫(yī)風(fēng)是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的一種風(fēng)氣，是其職業(yè)操守意識(shí)的具體表現(xiàn)。古往今來(lái)，人們將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好的醫(yī)院比喻為“杏林”，將醫(yī)務(wù)工作者比喻為“白衣天使”，由此可見醫(yī)風(fēng)醫(yī)德對(duì)于醫(yī)院的重要性。在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，民營(yíng)醫(yī)院要贏得群眾的口碑，更要依靠良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。民營(yíng)醫(yī)院要把醫(yī)德和醫(yī)風(fēng)建設(shè)融入日常工作，從而在提高醫(yī)院綜合發(fā)展的同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的良好效益。

1．2 民營(yíng)醫(yī)院內(nèi)部控制的要素

目前，我國(guó)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以社會(huì)出資的營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，作為以營(yíng)利為目的的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)遵循《中國(guó)企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》，其要素主要包括5個(gè)方面：

（1）內(nèi)部環(huán)境。民營(yíng)醫(yī)院的內(nèi)部環(huán)境既包括醫(yī)院文化、醫(yī)院能力、醫(yī)院資源及治理結(jié)構(gòu)等重要內(nèi)容，也包含民營(yíng)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)理念、指導(dǎo)思想、工作作風(fēng)及職責(zé)劃分等方面。在內(nèi)部控制建設(shè)與執(zhí)行等各個(gè)層次上，都會(huì)受內(nèi)部環(huán)境的影響與約束，內(nèi)部環(huán)境是企業(yè)內(nèi)部文化與物質(zhì)環(huán)境的總和。

（2）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。在民營(yíng)醫(yī)院實(shí)施內(nèi)控的過(guò)程中，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是至關(guān)重要的一環(huán)。民營(yíng)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是指結(jié)合自身發(fā)展戰(zhàn)略在搜集匯總相關(guān)信息的基礎(chǔ)上分析評(píng)估對(duì)自身既定發(fā)展規(guī)劃可能產(chǎn)生不利影響的各類風(fēng)險(xiǎn)。該過(guò)程既包括準(zhǔn)確識(shí)別內(nèi)部組織架構(gòu)、職業(yè)勝任能力、財(cái)務(wù)安全等內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)，也包括識(shí)別外部競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境、監(jiān)管政策等方面的外部風(fēng)險(xiǎn)。

（3）控制活動(dòng)。控制活動(dòng)是指民營(yíng)醫(yī)院針對(duì)前述風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)施過(guò)程中識(shí)別出的內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)計(jì)相應(yīng)的預(yù)防措施，有效地減少各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，保障內(nèi)部控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。具體來(lái)說(shuō)控制活動(dòng)主要包括管理層面及業(yè)務(wù)層面兩個(gè)維度，管理層面的控制活動(dòng)例如財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)控制、預(yù)算控制、財(cái)產(chǎn)安全保護(hù)控制等，而業(yè)務(wù)層面控制活動(dòng)則主要包括績(jī)效考評(píng)、不相容職務(wù)分離、授權(quán)審批、內(nèi)部交叉復(fù)核等。

（4）信息與溝通。民營(yíng)醫(yī)院需要對(duì)日常經(jīng)營(yíng)各環(huán)節(jié)重要節(jié)點(diǎn)的信息進(jìn)行采集，營(yíng)造重要信息在各業(yè)務(wù)層級(jí)及時(shí)有效傳播的工作氛圍，提升整體經(jīng)營(yíng)效率，同時(shí)也需要定期通過(guò)電話回訪、問(wèn)卷調(diào)查等方式獲取諸如患者滿意度、醫(yī)院口碑等外部信息進(jìn)行整合分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)并向管理層及董事會(huì)反饋。

（5）內(nèi)部監(jiān)督。民營(yíng)醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督是指對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部控制進(jìn)行有效、合理、健全的監(jiān)管。民營(yíng)醫(yī)院內(nèi)部需要建立明確的內(nèi)部監(jiān)督管理制度，委派經(jīng)驗(yàn)豐富的人士擔(dān)任內(nèi)審機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的日常經(jīng)營(yíng)進(jìn)行全局性、持續(xù)性和專門性的監(jiān)管，鼓勵(lì)內(nèi)外部人士積極舉報(bào)，定期出具內(nèi)審報(bào)告，評(píng)價(jià)內(nèi)部控制的有效性，并提出整改建議。

2 HN醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀的案例分析

2．1 案例簡(jiǎn)介

2．1．1 HN醫(yī)院簡(jiǎn)介

HN醫(yī)院成立于2004年，是一家集醫(yī)療、保健、科研及教學(xué)為一體的大型現(xiàn)代化三級(jí)甲等婦產(chǎn)專科醫(yī)院。醫(yī)院年均門診量50多萬(wàn)人次。現(xiàn)有員工1 500人，其中碩士、博士30余人；高級(jí)職稱以上100余人，中級(jí)職稱 223人；擁有省級(jí)專委會(huì)副主委以上10人，省級(jí)學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人及后備人選20余人。核心業(yè)務(wù)科室為婦科、產(chǎn)科、生殖醫(yī)學(xué)科及兒科，其中產(chǎn)科、婦科和兒科為海南省級(jí)臨床重點(diǎn)專科。

2．1．2 治理結(jié)構(gòu)

HN醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)是實(shí)行醫(yī)院院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下設(shè)3個(gè)分管副院長(zhǎng)：經(jīng)營(yíng)副院長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)醫(yī)院財(cái)務(wù)、后勤等部門；常務(wù)副院長(zhǎng)（醫(yī)療副院長(zhǎng)），主要負(fù)責(zé)醫(yī)院所有醫(yī)療業(yè)務(wù)科室及醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等部門；行政副院長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)醫(yī)院院辦、人資部等部門。HN醫(yī)院基本職能部門見圖1。

2．1．3 主要財(cái)務(wù)與業(yè)績(jī)指標(biāo)

1．HN醫(yī)院的資產(chǎn)情況

HN醫(yī)院自2004年創(chuàng)立，歷經(jīng)數(shù)年的運(yùn)營(yíng)，目前總資產(chǎn)體量已經(jīng)超過(guò)26億元。在資產(chǎn)構(gòu)成中，以流動(dòng)資產(chǎn)為主，2021年絕對(duì)金額達(dá)17．24億元，占比63．92%。具體到流動(dòng)資產(chǎn)內(nèi)部，以貨幣資金、應(yīng)收醫(yī)療款及其他應(yīng)收款為主，上述應(yīng)收款賬期均在1年以內(nèi)，流動(dòng)性較好。在非流動(dòng)資產(chǎn)構(gòu)成上，以醫(yī)院自身固定資產(chǎn)及在建工程為主，2021年合計(jì)占比達(dá)23．93%。具體數(shù)據(jù)見表1。

2．HN醫(yī)院的負(fù)債情況

HN 醫(yī)院2020年、2021年的負(fù)債以流動(dòng)負(fù)債為主，分別為3．44億元、3．95億元，其中應(yīng)付賬款及短期借款占比較大，2020年和2021年的資產(chǎn)負(fù)債率分別為18．60%和17．50%，資產(chǎn)負(fù)債率較低，且負(fù)債絕對(duì)金額較小，能夠由公司貨幣現(xiàn)金覆蓋，表明整體償債風(fēng)險(xiǎn)小。具體數(shù)據(jù)見表2。

3． HN醫(yī)院的所有者權(quán)益情況

在HN醫(yī)院的所有者權(quán)益中占比最高的是固定基金，2021年高達(dá)78．34%；其次是專用基金，占比18．09%。具體數(shù)據(jù)見表3。

4． HN醫(yī)院的收支情況

從醫(yī)院的收支狀況看，HN醫(yī)院的收入主要來(lái)自提供醫(yī)療服務(wù)收入和藥品銷售收入。成本方面，則主要由商品及服務(wù)采購(gòu)構(gòu)成，員工的薪酬及福利等支出為輔。具體數(shù)據(jù)見表4。

2．2 HN醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀和問(wèn)題

2．2．1 HN醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀

1．內(nèi)部環(huán)境

HN醫(yī)院最高決策機(jī)構(gòu)為由投資人及內(nèi)部選舉的成員構(gòu)成的院長(zhǎng)經(jīng)營(yíng)管理委員會(huì)，其負(fù)責(zé)制定醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)規(guī)劃、投資并購(gòu)決策、管理層任免等重大事項(xiàng)，經(jīng)審議后傳達(dá)給下級(jí)各部門執(zhí)行落地。由前述HN醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)可知，HN醫(yī)院院長(zhǎng)下設(shè)3名副院長(zhǎng)，分管運(yùn)營(yíng)、醫(yī)療及行政。

2．風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

雖然HN醫(yī)院業(yè)務(wù)不斷擴(kuò)展，但HN醫(yī)院始終未建立內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)防范制度，在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等方面做得不夠充分，在風(fēng)險(xiǎn)處置方面存在一定的滯后性。例如醫(yī)院缺少風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)、風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告系統(tǒng)、風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)，醫(yī)院管理層對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的認(rèn)識(shí)不足等。在醫(yī)院的每個(gè)業(yè)務(wù)過(guò)程中，風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)存在，只有對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的梳理、評(píng)估和預(yù)警，才能在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并加以控制。

3．控制活動(dòng)

（1）資金管理控制活動(dòng)。HN醫(yī)院為了保障醫(yī)院的資金安全，控制現(xiàn)金流正常回收，制定了諸如《醫(yī)院現(xiàn)金管理制度》等資金管理辦法。此外，為防止醫(yī)院資金流轉(zhuǎn)過(guò)程中存在漏洞，HN醫(yī)院還利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)醫(yī)院的資金流動(dòng)保持嚴(yán)密監(jiān)控。

（2）籌資管理控制。HN醫(yī)院主要的籌資渠道為銀行借款，但融資的資金能否實(shí)現(xiàn)預(yù)期收益并未設(shè)定相應(yīng)的指標(biāo)，致使募集資金的使用效益有待提升。

（3）資產(chǎn)管理控制。HN醫(yī)院的資產(chǎn)管理對(duì)象主要是各類固定資產(chǎn)、存貨及人力資源。針對(duì)固定資產(chǎn)，HN醫(yī)院雖制定了詳盡的物資控制措施和制度，但在制度落實(shí)上仍有一些偏差。對(duì)于人力資源，HN醫(yī)院雖有公開招聘制度，但入職人員以“關(guān)系戶”為主，存在較大管理漏洞。

（4）醫(yī)療服務(wù)控制。HN醫(yī)院的主要經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源為醫(yī)療服務(wù)收入和藥品銷售收入。在實(shí)際工作中，部分醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，各項(xiàng)醫(yī)院操作流程雖已上墻但在實(shí)際工作中仍存在沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行的情況。

4．信息與溝通

HN醫(yī)院的基礎(chǔ)信息系統(tǒng)比較完善，但在信息溝通體系上卻存在一些問(wèn)題。截至2021年末，HN醫(yī)院已經(jīng)建成并運(yùn)行了HIS系統(tǒng)、用友財(cái)務(wù)系統(tǒng)、薪酬考核系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)等控制系統(tǒng)。但是，HN醫(yī)院在對(duì)上述信息化數(shù)據(jù)利用及共享上仍有較大提升空間，如：患者的信息共享程度較低，各科室在獲取患者信息方面不夠標(biāo)準(zhǔn)化，導(dǎo)致各系統(tǒng)都要錄入患者信息數(shù)據(jù)，煩瑣且易出錯(cuò)。在醫(yī)院內(nèi)部信息方面，各科室間的信息溝通不暢通，各科室領(lǐng)導(dǎo)各自為政的情況也時(shí)有發(fā)生。

5．內(nèi)部監(jiān)督

HN醫(yī)院未能充分認(rèn)識(shí)內(nèi)部監(jiān)督的重要性，在內(nèi)部審計(jì)紀(jì)檢部門這一至關(guān)重要的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)構(gòu)人員設(shè)置上，為節(jié)省開支，人員編制方面僅設(shè)置1人。該工作人員每日需要應(yīng)對(duì)日常的紀(jì)檢審計(jì)工作，專項(xiàng)稽查次數(shù)較少。在專項(xiàng)監(jiān)察工作中，存在人力資源不足、審計(jì)權(quán)限受限、監(jiān)管力度不足等問(wèn)題，致使醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)在重大監(jiān)察問(wèn)題方面的知曉率不高、整改不力。

2．2．2 HN內(nèi)部控制機(jī)制失靈的原因分析

1．內(nèi)部控制意識(shí)欠佳

首先，HN醫(yī)院的院領(lǐng)導(dǎo)比較重視經(jīng)濟(jì)效益，工作重點(diǎn)僅在醫(yī)療業(yè)務(wù)方面。伴隨HN醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展呈現(xiàn)快速發(fā)展的趨勢(shì)，其業(yè)績(jī)掩蓋了內(nèi)部控制的缺陷，管理層對(duì)內(nèi)部控制欠缺可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)一無(wú)所知。

其次，HN醫(yī)院內(nèi)部控制制度的制訂不合理。HN醫(yī)院內(nèi)部控制制度存在從其他民營(yíng)醫(yī)院盲目照抄的情況，這樣的內(nèi)部控制制度建設(shè)，既與醫(yī)院內(nèi)控管理的初衷相抵觸，又沒(méi)有達(dá)到實(shí)際的內(nèi)控管理效果，更與實(shí)際工作流程脫節(jié)，無(wú)法起到有效的內(nèi)控監(jiān)督作用。

最后，在內(nèi)部控制制度執(zhí)行方面，具體執(zhí)行部門形同虛設(shè)，造成了內(nèi)控對(duì)醫(yī)院的管理效果收效甚微。相關(guān)部門的工作人員也存在不嚴(yán)格遵守內(nèi)控制度的現(xiàn)象，內(nèi)控工作流于形式，沒(méi)有做到切實(shí)履行。

2．風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力待提高

HN醫(yī)院管理層風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄。在日常管理工作中，HN醫(yī)院沒(méi)有設(shè)定明確的風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)，也沒(méi)有給各個(gè)部門分配相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制指標(biāo)，更沒(méi)有倡導(dǎo)各個(gè)部門的風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí)，總體來(lái)說(shuō)， HN醫(yī)院對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的掌控能力不強(qiáng)。

HN醫(yī)院沒(méi)有建立完備的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)體系。當(dāng)醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，由于HN醫(yī)院沒(méi)有建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的相關(guān)制度，也沒(méi)有對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金進(jìn)行提取，若出現(xiàn)大額的醫(yī)療賠償時(shí)容易發(fā)生財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)， HN醫(yī)院也缺少一種有效的投資評(píng)估系統(tǒng)。在大型醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置、大型建設(shè)項(xiàng)目投資中，由于缺乏對(duì)投資可行性相關(guān)指標(biāo)的綜合評(píng)價(jià)，導(dǎo)致投資風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

3．資產(chǎn)效益評(píng)價(jià)不足

經(jīng)向醫(yī)院后勤資產(chǎn)處了解，HN醫(yī)院存在外購(gòu)固定資產(chǎn)驗(yàn)收合格后閑置浪費(fèi)的問(wèn)題。由于固定資產(chǎn)外購(gòu)入庫(kù)后必須計(jì)提折舊，而固定資產(chǎn)的閑置又使其沒(méi)有產(chǎn)生效益，造成HN醫(yī)院的資產(chǎn)減值損失無(wú)法用相關(guān)收入彌補(bǔ)，因此 HN醫(yī)院的收支余額出現(xiàn)了一定的下滑。對(duì)于高價(jià)值的醫(yī)療設(shè)備，HN醫(yī)院事前未進(jìn)行審慎分析研究，未對(duì)投資項(xiàng)目進(jìn)行凈現(xiàn)金流分析及使用效益分析，盲目采購(gòu)后設(shè)備閑置導(dǎo)致HN醫(yī)院資金使用效率低下。造成上述現(xiàn)象的原因在于HN醫(yī)院管理層對(duì)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不足，盲目與其他醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)設(shè)備條件，同時(shí)也未建立內(nèi)部控制措施對(duì)重大固定資產(chǎn)購(gòu)置行為實(shí)施“三重一大”，也未能建立固定資產(chǎn)持續(xù)監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制，未能將固定資產(chǎn)使用效益責(zé)任落實(shí)到人。

4．采購(gòu)程序不完善

藥品采購(gòu)作為醫(yī)院采購(gòu)的重要部分，HN醫(yī)院未在藥品采購(gòu)中進(jìn)行招標(biāo)。在醫(yī)藥采購(gòu)中，只遵循價(jià)格孰低的采購(gòu)原則。采購(gòu)的藥品看上去很便宜，但卻未重視其品質(zhì)。HN醫(yī)院采購(gòu)的藥品雖然符合國(guó)家的要求，但與普通的公立醫(yī)院相比，還有一定差距。此外HN醫(yī)院在采購(gòu)大型醫(yī)療器械時(shí)，由于缺乏科學(xué)的預(yù)算和規(guī)劃，未能嚴(yán)格執(zhí)行公開比價(jià)采購(gòu)流程，導(dǎo)致采購(gòu)價(jià)格虛高，設(shè)備參數(shù)未達(dá)預(yù)期等問(wèn)題。

5．編制預(yù)算科學(xué)性有待加強(qiáng)

HN醫(yī)院在預(yù)算編制時(shí)，編制時(shí)間常常很緊張，導(dǎo)致編制預(yù)算的前期工作準(zhǔn)備不全面，編制的預(yù)算報(bào)告質(zhì)量不高，究其原因主要是財(cái)務(wù)部門與其他科室之間缺乏有效的溝通交流，導(dǎo)致各個(gè)科室在接到預(yù)算編制的通知后，對(duì)預(yù)算資料的填表比較隨意。同時(shí)，醫(yī)院各部門對(duì)所編制的預(yù)算是否能夠執(zhí)行存在疑慮，造成對(duì)預(yù)算編制態(tài)度的不夠嚴(yán)謹(jǐn)。

從內(nèi)部控制角度來(lái)看，HN醫(yī)院高層管理人員對(duì)預(yù)算編制的重視程度不夠，各科室、部門的人員也缺乏對(duì)預(yù)算編制的認(rèn)識(shí)，沒(méi)有把預(yù)算工作作為一項(xiàng)重要工作來(lái)處理，導(dǎo)致整體預(yù)算的低效。從預(yù)算管理的角度來(lái)看，HN醫(yī)院沒(méi)有制定預(yù)算編制的目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有對(duì)預(yù)算編制工作人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。此外HN醫(yī)院的預(yù)算編制采用傳統(tǒng)的增量預(yù)算編制法，在新的年度預(yù)算時(shí)僅對(duì)上年度預(yù)算數(shù)據(jù)進(jìn)行簡(jiǎn)單的加減。隨著民營(yíng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，HN醫(yī)院采取傳統(tǒng)的預(yù)算編制方法難以適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)療市場(chǎng)的變化，更難達(dá)到成本控制的目的。

3 民營(yíng)醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)制的優(yōu)化對(duì)策

3．1 不斷優(yōu)化民營(yíng)醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境

民營(yíng)醫(yī)院內(nèi)部控制是醫(yī)院管理的重要一環(huán)，需要在良好的內(nèi)部控制環(huán)境下進(jìn)行。為不斷優(yōu)化民營(yíng)醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境，可以采取以下措施：第一，完善內(nèi)部控制組織架構(gòu)。合理的組織架構(gòu)可以有效保障民營(yíng)醫(yī)院內(nèi)部控制的實(shí)施，明確的崗位職責(zé)在醫(yī)院內(nèi)部控制效果中發(fā)揮著舉足輕重的作用。可在設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)和內(nèi)部審計(jì)委員會(huì)的基礎(chǔ)上，監(jiān)督其內(nèi)部控制的執(zhí)行情況，二者的工作重點(diǎn)為民營(yíng)醫(yī)院資產(chǎn)的完整性、會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性及績(jī)效管理等。第二，加強(qiáng)民營(yíng)醫(yī)院內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)。通過(guò)提升對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)全院職工對(duì)內(nèi)部控制制度的了解和支持，使其得到有效的執(zhí)行。培訓(xùn)、會(huì)議傳達(dá)、知識(shí)競(jìng)賽、講座等形式都是有效的宣傳手段。第三，完善民營(yíng)醫(yī)院的人力資源政策。根據(jù)自身特點(diǎn)等，科學(xué)合理地配置和管理現(xiàn)有人力資源，不斷完善人力資源政策。在崗位設(shè)置方面，堅(jiān)持按需設(shè)崗，明確每個(gè)崗位的職責(zé)；在人員晉升方面，設(shè)立公開、透明的選拔機(jī)制，對(duì)業(yè)務(wù)能力突出，工作表現(xiàn)優(yōu)異的員工給予培訓(xùn)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。

3．2 強(qiáng)化民營(yíng)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估活動(dòng)

民營(yíng)醫(yī)院普遍存在風(fēng)險(xiǎn)管理不到位的問(wèn)題，需要加強(qiáng)自身風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。具體而言可通過(guò)以下方式：第一，完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的組織架構(gòu)。由醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)牽頭制定各科室的風(fēng)險(xiǎn)控制目標(biāo)，明確各主體的職責(zé)權(quán)限，定期開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，形成評(píng)估報(bào)告上交董事會(huì)。第二，建立合適的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制。民營(yíng)醫(yī)院需結(jié)合自身業(yè)務(wù)特點(diǎn)，制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制并予以落實(shí)，不能照搬其他醫(yī)院，流于形式。第三，優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)管理流程。民營(yíng)醫(yī)院應(yīng)通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生前、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生中、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后3個(gè)節(jié)點(diǎn)把控民營(yíng)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理。在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生前，民營(yíng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估與預(yù)警工作；在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行中，民營(yíng)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源不同，將風(fēng)險(xiǎn)劃分為外部風(fēng)險(xiǎn)與內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)，其中外部風(fēng)險(xiǎn)含有法律風(fēng)險(xiǎn)、政策風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者道德風(fēng)險(xiǎn)等；在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后，此時(shí)由于風(fēng)險(xiǎn)可能已造成巨大損失，民營(yíng)醫(yī)院可借助預(yù)先設(shè)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化機(jī)制將損失盡可能降到最低。

3．3 優(yōu)化民營(yíng)醫(yī)院信息與溝通機(jī)制

民營(yíng)醫(yī)院內(nèi)部需要構(gòu)建暢通的信息溝通渠道才能提升自身經(jīng)營(yíng)效率。第一，民營(yíng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)優(yōu)化自身經(jīng)營(yíng)信息的溝通環(huán)節(jié)，具體可以通過(guò)構(gòu)建科學(xué)合理的信息交流方式，明確民營(yíng)醫(yī)院信息的傳遞手段、方式和范圍，以及在傳遞期間相關(guān)單位的職責(zé)。在信息的傳輸上，要確保各科室能夠清楚、準(zhǔn)確地理解自己所承擔(dān)的工作和職責(zé)，將上級(jí)下達(dá)的工作任務(wù)傳達(dá)給相應(yīng)的人員，并監(jiān)督跟蹤；在系統(tǒng)權(quán)限配置上，要根據(jù)實(shí)際工作需求，對(duì)工作權(quán)限進(jìn)行合理設(shè)定，并對(duì)工作職責(zé)和權(quán)限進(jìn)行固化，防止對(duì)不兼容的工作崗位進(jìn)行授權(quán)。第二，醫(yī)院需要建立內(nèi)部控制信息管理平臺(tái)，涵蓋預(yù)算、收支、項(xiàng)目管理、采購(gòu)業(yè)務(wù)、合同管理、資產(chǎn)管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)各個(gè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的必要鏈接，在部分和全面的管理控制工作之間達(dá)到高度的協(xié)調(diào)，有效擴(kuò)展管理范圍，提高管理能力，保證信息及時(shí)和準(zhǔn)確傳遞，減少通信開支。建立醫(yī)院內(nèi)部控制管理信息平臺(tái)，對(duì)業(yè)務(wù)流程的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行了規(guī)范，有效地控制各類業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益目標(biāo)提供重要依據(jù)。

3．4 加強(qiáng)民營(yíng)醫(yī)院的控制活動(dòng)

優(yōu)化民營(yíng)醫(yī)院的控制活動(dòng)，可以從預(yù)算管理、經(jīng)營(yíng)資產(chǎn)管理、采購(gòu)管理、資金管理方面入手。第一，民營(yíng)醫(yī)院需要嚴(yán)格規(guī)范預(yù)算制定及執(zhí)行制度，財(cái)務(wù)部門在編制年度預(yù)算時(shí)，需要協(xié)調(diào)召開預(yù)算編制大會(huì)，由各科室根據(jù)實(shí)際需要上報(bào)本年預(yù)算及上年預(yù)算執(zhí)行情況，匯總后結(jié)合經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略制定年度預(yù)算。后續(xù)還應(yīng)按季度定期對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)調(diào)整。第二，民營(yíng)醫(yī)院需要加強(qiáng)對(duì)自身經(jīng)營(yíng)資產(chǎn)的管理。尤其是高價(jià)值醫(yī)療器械，采購(gòu)前需要進(jìn)行可行性分析，采購(gòu)時(shí)需要公開招標(biāo)，日常使用過(guò)程中需要定期保持控制。第三，民營(yíng)醫(yī)院也要加強(qiáng)采購(gòu)及資金管理。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立專職藥品采購(gòu)部門，動(dòng)態(tài)跟蹤藥品的庫(kù)存情況，避免浪費(fèi)。對(duì)于資金的管理，不僅需要關(guān)注收款的及時(shí)性，更要關(guān)注重大資金支出的合理性，考核資金使用的效益。

3．5 完善民營(yíng)醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督制度

民營(yíng)醫(yī)院管理層需要加深對(duì)內(nèi)部監(jiān)督制度重要性程度的認(rèn)識(shí)，對(duì)內(nèi)部監(jiān)督工作投入足夠的資源。具體而言可以從以下4個(gè)方面入手：第一，組建內(nèi)控督導(dǎo)工作小組[7]，選派富有經(jīng)驗(yàn)且崗位互不相容的專業(yè)人士擔(dān)任組員，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)各關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控；第二，加強(qiáng)內(nèi)控重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)督，對(duì)于藥品物資及醫(yī)療器械采購(gòu)環(huán)節(jié)，由內(nèi)控督導(dǎo)小組復(fù)核審查，定期開展資產(chǎn)盤點(diǎn)；第三，加強(qiáng)內(nèi)審人員引進(jìn)與培訓(xùn)，設(shè)立內(nèi)審委員會(huì)并引進(jìn)專業(yè)人才定期對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)收支進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督；第四，建立反舞弊機(jī)制，設(shè)立公眾舉報(bào)郵箱，鼓勵(lì)員工積極反映舞弊線索，及時(shí)對(duì)反饋的舞弊線索進(jìn)行審計(jì)調(diào)查，形成書面報(bào)告并提交董事會(huì)。

4 結(jié)語(yǔ)

在復(fù)雜多變的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，重視、加強(qiáng)并完善內(nèi)部控制有助于民營(yíng)醫(yī)院提升經(jīng)營(yíng)效率，增強(qiáng)綜合競(jìng)爭(zhēng)力。本文首先對(duì)民營(yíng)醫(yī)院內(nèi)部控制的涵義、目標(biāo)及要素進(jìn)行了理論分析；其次結(jié)合HN民營(yíng)醫(yī)院開展案例研究，結(jié)合內(nèi)控五要素分析了HN醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀并歸納了HN醫(yī)院內(nèi)控失效的具體原因；最后綜合理論分析及案例研究的成果，提出相應(yīng)優(yōu)化對(duì)策。主要結(jié)論如下：

（1）民營(yíng)醫(yī)院內(nèi)部控制能夠增強(qiáng)其經(jīng)營(yíng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，其目標(biāo)為保證醫(yī)院經(jīng)營(yíng)合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和高效利用、財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整、提升專業(yè)醫(yī)療服務(wù)水平、良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的建立，其構(gòu)成要素包括內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息和溝通、內(nèi)部監(jiān)督5個(gè)方面。

（2）民營(yíng)醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)制失效的原因包括內(nèi)控意識(shí)欠佳、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力待提高、資產(chǎn)效益評(píng)價(jià)不足、采購(gòu)程序不完善及科學(xué)編制預(yù)算有待加強(qiáng)等。針對(duì)上述問(wèn)題，本文建議從優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估程序、優(yōu)化信息與溝通機(jī)制、加強(qiáng)內(nèi)部控制活動(dòng)及完善內(nèi)部監(jiān)督制度5個(gè)方面入手，不斷改進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院的內(nèi)部控制，提升自身的經(jīng)營(yíng)競(jìng)爭(zhēng)力。

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收稿日期：2023-11-01

作者簡(jiǎn)介：

孫芹，女，1978年生，碩士研究生，高級(jí)會(huì)計(jì)師，主要研究方向：司法會(huì)計(jì)與審計(jì)理論。