1例左單肺移植術后行右全肺切除術患者的圍手術期護理

【摘要】 報道1例左單肺移植術后近4年罹患肺癌病人，在進行右全肺切除術時圍手術期護理經驗。針對患者的護理，術前實施五聯預康復策略（包括健康教育、運動訓練、營養支持、心理支持和藥物治療），術后密切觀察病情變化、適時開放胸管引流，加強體液管理、疼痛管理、術后感染防控、呼吸道管理、肺康復和機體功能鍛煉。經過積極的圍手術期管理及護理，患者術后未發生并發癥，術后22 d順利康復出院。

【關鍵詞】 肺移植;全肺切除;預康復;圍手術期護理

文章編號：1672-1721（2024）12-0001-03"""" 文獻標志碼：A"""" 中國圖書分類號：R617

作者簡介：蔣春霞，女，本科，副主任護師。

通信作者：曹曉東

DOI：10.19435/j.1672-1721.2024.12.001

隨著肺移植技術的增強和各種免疫抑制劑的應用，移植術后患者的生存周期逐年延長，隨之而來的是各種疾病的發生率上升，包括肺癌。相關報道顯示，目前非小細胞肺癌的醫治采用以手術為主、其他治療方式為輔的綜合醫治方案，中央型肺癌全肺切除術在癌癥手術切除中的占比有所提升[1]。2021年4月，南京醫科大學附屬無錫人民醫院移植中心為1例左單肺移植術后罹患右肺癌患者行右全肺切除術，經過積極的圍手術期管理和護理，患者康復出院，現將護理經驗報告如下。

1 臨床資料

患者，男性，66歲，于2017年5月11日因“肺纖維化、繼發肺動脈高壓、Ⅰ型呼吸衰竭”在南京醫科大學附屬無錫人民醫院肺移植中心行左肺移植術。術后7 d內發生肺部感染、吻合口真菌感染，對患者進行抗感染治療，病情得到控制后出院。患者出院后進行隨訪，患者表示曾多次夜間驚醒，驚醒后測血氧飽和度低，進一步行簡易睡眠呼吸監測，提示阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，患者睡眠呼吸暫停指數為15.1。術后6個月，復查胸部CT發現右肺小結節，隨訪觀察。2021年再次復查右肺結節直徑為1.4 cm，為進一步治療于2021年4月11日入院。入院后完成所需檢查，血液檢查結果為，單核細胞比例10.3%，單核細胞計數0.71×109/L，紅細胞計數4.14×1012/L，血紅蛋白123 g/L;肝功能檢測結果為，白蛋白38.6 g/L，谷丙轉氨酶8.3 U/L，總膽汁酸10.2 μmol/L。2021年3月12日，腎功能檢測結果為，鎂0.67 mmol/L，陰離子間隙6.8。腫瘤四項檢測結果為，癌胚抗原122.56 ng/mL，糖鏈抗原166.40 U/mL。肺功能檢測結果為，第1秒用力呼氣容積2.36 L，78.7%;用力肺活量2.69 L，69.9%;第1秒用力呼氣容積/用力肺活量87.51%。肺彌散量6.07 mmol/（min·kPa），69.6%;彌散系數1.61 mmol/（min·kPa·L），123.2%。6 min步行試驗（6-minute walk test，6MWT）距離615 m，血氧飽和度最低98%，心率最快122次/min。PET-CT檢測結果顯示，右肺間質性纖維化表現;右肺下葉結節，伴異常糖代謝增高;右肺門增大伴局部糖代謝增高;雙側胸膜增厚，主動脈硬化。經多學科會診討論評估患者病情，擬行右全肺切除術。經過積極的術前準備，2021年4月15日患者在全麻胸腔鏡輔助下行右側全肺切除合并淋巴結清掃術。術中探查右肺彌漫性實變、質硬，呈典型終末期肺纖維化表現。切除右側病肺，清掃第7、9、10組淋巴結，術中出血量約500 mL，快速病理提示浸潤性腺癌。術后需要對患者進行抗感染、化痰、免疫抑制、保胃、止痛和抗凝等方面的治療。術后胸管夾閉，根據氣管位置適時開放引流?；颊咝g后第7天下床活動，術后11 d拔除胸管，于術后22 d康復出院。

2 術前護理

2.1 多學科討論

科室成立多學科團隊小組，由麻醉科、呼吸科、心內科、營養科和康復科等醫師組成醫療團隊，胸外科主管護師以上護士組成護理團隊共同參與。討論前1～2 d小組秘書將病歷發給團隊內每位成員，在討論中提出主要護理問題和護理計劃。依照最終治療方案，需要有專科護理團隊對患者進行護理，對這一過程中出現的重點、難點問題進行討論，為患者制定針對性護理計劃。

2.2 術前預康復策略的實施

左肺移植術后再次行右肺切除對于患者來說刺激較大，術前將對患者的影響降至最低至關重要。預康復是在加速康復外科護理理念的基礎上所提出的術前監管新方案，是從疾病確診到治療開始的一種連續性護理階段，包含運動、營養與教育、心理支持等[2]，可更好地幫助患者進行功能儲備，在手術前更好地調整患者的身體狀態，減少術后并發癥的出現，加快康復速度?？剖医㈩A康復小組，給予患者一定的預康復訓練。

2.2.1 健康教育

向患者及其家屬介紹疾病相關知識（包括疾病狀況、后續的治療方案等），術前闡述預康復訓練的意義、必要性及實施的具體步驟，爭取患者及其家屬的配合。

2.2.2 營養支持

進入醫院時使用營養風險篩查評分（nutritional risk screening-2002，NRS-2002）量表對患者進行營養風險測評。患者該指標分數低于3分，需要于飲食方面進行相關指導。統計患者每日進食量，每隔7 d對患者進行

1次營養風險篩查。如果患者狀態良好，縮短術前禁食水時間，術前6 h禁食、2 h禁飲。

2.2.3 運動訓練

（1）6MWT。該試驗是測試心肺功能運動的，能夠很好地評價患者術前心肺功能狀態，這對于術前鍛煉制定方案、評價患者心肺功能康復狀態至關重要[3]。該試驗結果分為4級，等級越低說明患者心肺功能欠佳，Ⅲ級—Ⅳ級患者的肺功能接近或達到正常水平。該患者步行距離為615 m，評價結果為Ⅳ級。（2）有氧運動。幫助患者活動前采用快走的方式進行熱身運動，在運動過程中應用智能手機相關軟件記錄患者的步數，佩戴手環、脈氧儀記錄其血氧飽和度和心率。1次/d，每次運動在30 min以上。（3）無氧運動。指導患者以正常速度完成爬樓梯，要求一口氣上3層樓，2次/d。（4）呼吸訓練以及肢體功能鍛煉。患者每日都需要完成2種訓練，包括縮唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽、三球呼吸訓練器呼吸訓練、全身性呼吸操訓練和肢體功能鍛煉。

2.2.4 心理支持

患者為第2次行胸部手術，并全肺切除手術，風險極高，并發癥出現的可能性也比較大，術后患者需要完全臥床休息近7 d，引流管護理與一般肺葉切除患者的有一定區別，患者容易出現焦慮等負性情緒。術前使用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）對患者的心態進行評估[4]，結果為54分。術前重點告知患者手術治療的目的及治療后的預期效果，患者在手術前對治療情況有一定的認知，也能夠有效消除心中的不安，同時提高治療信心[5]。患者術后SAS評分46分。

2.2.5 藥物治療

患者長期服用免疫抑制劑（他克莫司）、糖皮質激素（潑尼松），密切監測血藥濃度，根據藥物濃度調整服用劑量，確保圍術期血藥濃度穩定，并保證在手術當天服藥。

3 術后護理

3.1 引流管的觀察及護理

患者術中出血量約500 mL，術后未應用止血藥物。術后留置胸管呈夾閉狀態，無法及時通過引流量來觀察患者有無出血，因此需通過觀察患者的生命體征、氣管偏移狀況和傷口局部狀況來了解胸內壓的情況。定期巡視病房查看患者的氣管位置，氣管偏向健側則提示患側胸內壓高，需及時開放引流使氣管居中。長期夾管可能出現管道堵塞，如引流不暢時可擠壓胸管。

3.2 輸液及用藥管理

術后患者補液以抗感染、化痰和保胃為主，每日液體量為600 mL左右。手術應激可能導致患者他克莫司血藥濃度波動，術后應密切監測血藥濃度，第7、17天血藥質量濃度分別為12.7 μg/L、9.8 μg/L?；颊咝g后未出現胸悶、氣喘等不適主訴。

3.3 疼痛的控制

手術治療必然會給患者帶來一定的創傷，并伴有程度不同的疼痛，疼痛會對患者的心理及術后的康復配合產生影響。術后護理需要確立疼痛管理模式，對患者依照模式進行監管，即綜合評估—疼痛教育—預先制定鎮痛方案—超前鎮痛—疼痛護理查房—持續效果評價。（1）成立以護士為主體，疼痛科醫師和麻醉師組成的患者圍手術期疼痛管理組，定期進行疼痛查房，負責疼痛知識的宣教、疼痛的評估、止痛措施的落實和評價。（2）對護士進行疼痛知識培訓。（3）超前鎮痛，降低中樞神經系統對疼痛的敏感性，減少術后疼痛的情況出現。（4）將藥物與非藥物止痛方式相結合，實現多模式止痛。術后常規使用患者自控鎮痛，采用疼痛程度的數字等級評分法評定患者疼痛情況，若數字評價量表（numerical rating

scale，NRS）評分≥4分，可追加藥物劑量或遵醫囑按時給予其他藥物止痛，藥物鎮痛法謹遵醫囑使用藥物，并嚴格遵循三階梯鎮痛方法;若NRSlt;4分，根據患者需要，護患共同商定采用非藥物止痛方法，即制定活動性疼痛管理時刻表，同時采取認知行為療法，比如放松、冥想、音樂、呼吸鍛煉操等;采用物理方法，比如冷敷、熱敷、傷口固定器等;中醫穴位按壓。使用各種手段減少患者的疼痛感，提升患者的配合度。

3.4 感染的控制

患者移植術后使用了免疫抑制劑進行治療，出現了耐藥鮑曼不動桿菌定植，且合并二次手術，所以容易出現感染的情況，導致病情惡化，對預后產生很大的影響。本例患者術后第2天血氧飽和度93%左右，咳黃濃痰，血生化檢查結果白細胞計數14.84×109/L，中性粒細胞計數12.79×109/L，單核細胞計數1.22×109/L，C-反應蛋白36.4 mg/L。給予氣管鏡吸痰1次，吸出黃濃痰約

10 mL，頭孢替安靜脈滴注，2次/d，連續應用7 d，予氨溴索粉針90 mg加質量分數為0.9%的氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，2次/d。采取的護理措施是：（1）患者術后置單人病房，固定陪護人員，限制探視，嚴格落實接觸隔離措施，并定期進行多重耐藥菌的檢測;（2）觀察是否合并真菌感染，口腔護理，2次/d，檢查口腔黏膜情況并做好記錄;（3）鼓勵患者進行呼吸功能鍛煉，3次/d，咳嗽、咳痰，1次/2 h，保證痰液及時排出。本例患者經護理后痰液較前減少，感染指標下降。

3.5 深靜脈血栓的預防

患者全肺切除術后需臥床休息近1周，活動的減少和血液的高凝狀態使深靜脈血栓的發生率大大提高。采取Caprnin血栓評分表進行血栓評分，患者評分為4分，予物理干預和藥物干預。術后第1天、第2天、第4天、第7天，D-二聚體分別為10 000 μg/L、901 μg/L、856 μg/L、800 μg/L。物理干預措施為，術后及早鍛煉肢體功能，以主動運動為主，輔以被動運動;遵醫囑穿分級彈力襪;鼓勵患者少量多次飲水。藥物干預措施為，按照醫囑使用低分子肝素鈉3 000 U皮下注射，1次/d。每班觀察患者下肢的活動情況，并檢查有無腫脹、疼痛情況發生。該患者術后未發生深靜脈血栓。

3.6 營養支持及胃腸道癥狀的處理

患者在術后第2天發生了胃脹、噯氣等不良反應，胃納差，口服藥物雷貝拉唑鈉腸溶片后，情況沒有好轉。患者進食少，采用NRS-2002量表對患者進行營養風險評估，評分為4分，請營養科會診，遵醫囑服用個體化營養液。術后第6天出現便秘的情況，應用乳果糖、開塞露后效果不明顯。鑒于此，指導患者增加床上活動頻率，順時針按摩腹部，后加用莫沙必利口服，下床活動后胃腸道癥狀逐漸緩解。

3.7 肺康復及機體功能鍛煉

3.7.1 肺康復

患者術后返回病房即進行呼吸訓練，包括縮唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽、三球呼吸訓練器呼吸訓練，每項10 min，2次/d。同時配合全身性呼吸操訓練和肢體功能鍛煉，每次10～15 min，2次/d。鍛煉時護士在旁邊指導，觀察患者的整體狀態，比如患者出現胸悶、氣急等不適癥狀時應立即停止鍛煉，協助患者休息直至癥狀緩解。該患者均能按要求完成呼吸訓練，無不適癥狀發生。

3.7.2 機體功能鍛煉

按術后時間進行不同程度的訓練。術后1～2 d進行上肢指關節、腕關節、肘關節到肩關節的屈伸運動，抓握鍛煉;下肢踝關節屈曲、內轉、外旋，膝關節屈伸運動，每次10～15 min，2～3次/d。術后3～4 d，在前2天訓練的基礎上加大下肢鍛煉強度，比如床上模擬踩腳踏車。術后5～7 d，在前4天訓練的基礎上增加上肢拉、舉動作，上肢伸展、爬墻等，每項運動5～10遍/次，2次/d。術后第8天，經主診醫生的全面評估后患者可下床活動，從床邊站立、床椅移動到房間內活動，步行距離控制在50 m內，2次/d。之后每日進行四肢鍛煉，活動距離每次增加50～200 m，逐步調整步速?；颊咧脸鲈簳r已能步行300 m，并可爬1層樓梯。該患者在早期活動中因疼痛不能很好地配合鍛煉，后實施疼痛控制方法后在有效鎮痛的情況下能按要求完成各項運動。

4 小結

導致肺移植受者發生肺癌的危險因素很多，除吸煙外，部分終末期肺病本身即為誘發肺癌的高危因素，比如特發性肺纖維化和慢性阻塞性肺疾病等[6-7]。肺移植術對患者的身心是一次很大的挑戰，合并肺癌更是雪上加霜。本例患者入院時全體醫護人員即高度重視，結合循證依據[8-110]，從術前評估、五聯預康復策略的實施、術后病情的觀察、胸管的護理、體液管理、術后感染防控、呼吸道管理、肺康復和機體功能鍛煉等方面進行全面護理，為患者提供了最合適的護理方案[10-12]。該患者已康復出院，后續的復診與延續護理仍繼續跟進。

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（編輯：許 琪）