直接床位管理在骨科實習(xí)教學(xué)中的作用研究

周年 張曉軍

實習(xí)教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)本科教育的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生通過臨床實踐活動將他們的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能轉(zhuǎn)化為獨立處理患者和預(yù)防疾病能力的重要階段，對于提高職業(yè)生涯崗位勝任能力具有重要意義[1]。近年來隨著本科生考研人數(shù)增加[2-3]，加之研究生考試復(fù)習(xí)準備與實習(xí)教學(xué)時間上的沖突，實習(xí)生主觀上對臨床實習(xí)重視程度普遍不夠[4-6]；并且隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的基本建立以及并軌專業(yè)型研究生培養(yǎng)規(guī)模的擴大，住培醫(yī)師、并軌專業(yè)型研究生成了一線管床醫(yī)生的主要力量，而實習(xí)醫(yī)師則逐漸被“邊緣化”，客觀上也給實習(xí)生不重視實習(xí)增加了更多的理由。因此，如何提高實習(xí)生對臨床實習(xí)的重視程度，增加其臨床歸屬感，增強臨床實習(xí)吸引力，提高臨床實習(xí)教學(xué)的質(zhì)量，是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)教學(xué)面臨的重要問題[7-9]。本研究主要探索實習(xí)生在帶教老師的指導(dǎo)下直接管床，在增強實習(xí)生臨床歸屬感，提升實習(xí)教學(xué)質(zhì)量，提高實習(xí)生對實習(xí)教學(xué)的滿意度方面的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科2020 年9—12月實習(xí)的30 名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生作為研究對象。納入標準：（1）臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5 年制或臨床醫(yī)學(xué)“5+3”一體化實習(xí)生；（2）愿意參與本項研究；排除標準：（1）因特殊原因無法完成骨科實習(xí)教學(xué)；（2）不愿參加本項研究。采用簡單隨機分組的方式分為2 組，每組15 名，一組為對照組（帶教老師只完成常規(guī)帶教內(nèi)容，學(xué)生不直接管床），一組為管床組（帶教老師完成日常帶教內(nèi)容外，指導(dǎo)實習(xí)生直接管床）。對照組中，男生6 名，女生9名，其中臨床醫(yī)學(xué)5年制學(xué)生12名，臨床醫(yī)學(xué)“5+3”一體化學(xué)生3 名，年齡21～23 歲，平均（22.1±0.8）歲；管床組中，男生7 名，女生8 名，其中臨床醫(yī)學(xué)5年制學(xué)生13 名，臨床醫(yī)學(xué)“5+3”一體化學(xué)生2 名，年齡21～23 歲，平均（21.9±0.6）歲。2 組實習(xí)生的性別、年齡以及學(xué)制構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組實習(xí)醫(yī)生參加日常醫(yī)療組的交班、醫(yī)療查房、術(shù)前討論、病歷書寫等日常醫(yī)療工作，還參加教學(xué)查房、小講座、疑難病例討論等實習(xí)教學(xué)活動。教學(xué)查房由副高及以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任查房教師，采用標準的教學(xué)查房模式，即學(xué)生問病史、查體，教師補充病史、糾正查體，教師對疾病的診斷、鑒別診斷的思路進行教學(xué)，最后介紹該疾病的治療原則以及目前的主要治療進展等。小講座主要由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師擔(dān)任主講教師，針對骨科常見疾病或者基本技能等相關(guān)話題展開講座，豐富和完善實習(xí)生的知識構(gòu)架，提高實習(xí)生的基本技能。疑難病例討論由副高及以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任討論主持人，選擇典型的骨科疑難疾病進行討論，側(cè)重于討論疑難疾病的診斷與鑒別診斷思路以及相關(guān)治療新進展進行討論。所有實習(xí)生的實習(xí)教學(xué)時間均為4 周。

1.2.2 管床組

管床組除接受對照組以上教學(xué)內(nèi)容外（交班、醫(yī)療查房、術(shù)前討論、病歷書寫、教學(xué)查房、小講座、疑難病例討論等實習(xí)教學(xué)活動），還需在帶教老師的指導(dǎo)下直接進行病床的管理，考慮到實習(xí)生對臨床工作的熟悉程度，管床的床位限定在2 張，在帶教老師的指導(dǎo)下完成包括患者入院后病史的采集、查體、開具入院醫(yī)囑以及相關(guān)輔助檢查、術(shù)前討論資料的準備、術(shù)前文書的準備（手術(shù)談話在帶教老師帶領(lǐng)下進行）、參與手術(shù)過程、開具術(shù)后醫(yī)囑、完成術(shù)后換藥、術(shù)后相關(guān)病程記錄的書寫、出院病歷的辦理等相關(guān)工作。所有實習(xí)生的實習(xí)教學(xué)時間均為4 周。

1.3 觀察指標

1.3.1 出科考核成績比較

骨科實習(xí)結(jié)束后對2 組實習(xí)生的進行出科考核，通過出科考核的成績進行教學(xué)效果初步評估。出科考核包括理論知識考核與臨床技能考核。理論知識考核為骨科基礎(chǔ)理論知識的閉卷考核，滿分為100 分；臨床技能考核主要是骨科常用體格檢查以及骨科基本技能考核，滿分為100 分。

1.3.2 滿意度分析

進行教師與學(xué)生在教學(xué)過程中的雙向滿意度分析。學(xué)生對教學(xué)的滿意度主要通過出科時通過問卷調(diào)查的形式調(diào)查實習(xí)生對骨科實習(xí)教學(xué)的滿意度情況。問卷調(diào)查以匿名的形式進行填寫，將學(xué)生對實習(xí)教學(xué)的滿意程度分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4 個等級，滿意率=（非常滿意+滿意）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%，形成學(xué)生對實習(xí)教學(xué)的反饋。教師對實習(xí)生學(xué)習(xí)情況的滿意度分析，是通過下一個實習(xí)科室的實習(xí)帶教老師對實習(xí)生的表現(xiàn)進行綜合評價。通過下一個實習(xí)科室的帶教老師在研究對象實習(xí)結(jié)束后填寫問卷，對在骨科納入研究的2 組學(xué)生進行綜合評價，評價等級分為優(yōu)、良、差3 個等級，評價后計算2 組的優(yōu)良率，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%，進一步評價2 組實習(xí)生在骨科實習(xí)階段接受不同管理模式的實習(xí)教學(xué)后，對后續(xù)實習(xí)教學(xué)的影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以（）表示，采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出科成績比較

盡管管床組與對照組在理論知識考核成績上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但整體上管床組的分數(shù)相對更高；而在臨床技能考核中，管床組的分數(shù)則高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 管床組與對照組成績比較（分，）

表1 管床組與對照組成績比較（分，）

2.2 實習(xí)滿意度調(diào)查分析

本研究共發(fā)放30 份滿意度調(diào)查問卷，共收回30 份調(diào)查問卷，回收率為100%，全部按照要求填完問卷，問卷有效率為100%。結(jié)果分析顯示對照組滿意率為80.0%，管床組滿意率高達93.3%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與樣本量偏小有關(guān)，但是管床組滿意率是高于對照組，且非常滿意人數(shù)達到了11 名，遠多于對照組，無不滿意學(xué)生。因此，通過床位直接管理，提高了骨科實習(xí)教學(xué)的滿意度，見表2。

表2 管床組與對照組滿意度比較 [名（%）]

2.3 后續(xù)實習(xí)科室對2 組實習(xí)生的評價比較

實習(xí)生在完成下一個科室的實習(xí)輪轉(zhuǎn)后，通過單向聯(lián)系（研究者直接聯(lián)系實習(xí)帶教老師）下一個實習(xí)科室的帶教老師，讓其對2 組實習(xí)生進行總體評價，其中對照組中優(yōu)良率為73.3%，管床組中的優(yōu)良率達到了93.3%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與樣本量偏小有關(guān)，但是仍可以看出本研究中管床組的優(yōu)良率高于對照組，見表3。

表3 后續(xù)實習(xí)科室對2 組實習(xí)生的評價比較 [名（%）]

3 討論

臨床實習(xí)教學(xué)是高等醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)教育過程中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)學(xué)人才的重要階段，對進一步強化和提升醫(yī)學(xué)生的專業(yè)知識和操作技能起著積極作用[10]。近年來，隨著本科就業(yè)壓力增加，考研人數(shù)明顯逐年增加，實習(xí)生花費大量時間在考研準備上[4-5]，實習(xí)教學(xué)與考研準備之間存在著不可調(diào)和的矛盾。隨著大型教學(xué)醫(yī)院的人員構(gòu)成的變化，住培醫(yī)師、專業(yè)型研究生的大量涌入，本科實習(xí)生臨床學(xué)習(xí)機會出現(xiàn)減少。再加上不同醫(yī)院實習(xí)教學(xué)水平參差不齊，使得醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)質(zhì)量出現(xiàn)一定程度的下降[2]。因此，近年來很多學(xué)者提出了大量的關(guān)于提高實習(xí)教學(xué)質(zhì)量的改革方案，希望能夠逆轉(zhuǎn)教學(xué)質(zhì)量的下降。鄭孝振等[11]提出了完善臨床實習(xí)崗前培訓(xùn)、教學(xué)模式與教學(xué)方法改革等實習(xí)教學(xué)改革的方案。李才明等[12]提出出科時實習(xí)生進行學(xué)術(shù)報告的出科考核方案，通過激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，拓寬了知識面，通過自行查閱資料等方式、既可以加深對基礎(chǔ)知識的理解和記憶，又可以提高自身分析、解決臨床實際問題的能力，達到提升臨床思維，提高實習(xí)教學(xué)質(zhì)量的作用。

從既往的研究發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)生對實習(xí)重視程度越來越差，有兩大原因值得教師及教學(xué)管理部門重視與思考。首先，隨著社會對醫(yī)生綜合素質(zhì)要求的不斷提高，且臨床醫(yī)學(xué)本科生就業(yè)形勢的日趨嚴峻，大量本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)選擇考研究生[4-5]。由于時間上的沖突，使得研究生入學(xué)考試的準備與實習(xí)教學(xué)存在明顯的矛盾，而且作為學(xué)生來說這是一對很難調(diào)和的矛盾；再加上目前用人單位在錄用人員時，相較于專業(yè)技能來說，用人單位更看重的是學(xué)歷。因此，即使專業(yè)技能很強的學(xué)生，如果沒有高的學(xué)歷，仍然很難找到如意的工作。因此，實習(xí)生往往會把更多的精力放在研究生入學(xué)考試上，而臨床實習(xí)則容易被放在次要位置上。其次，隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的廣泛開展，以及并軌專業(yè)型碩士研究生招生規(guī)模的擴大[13-14]，使得大型教學(xué)醫(yī)院一線管床醫(yī)生數(shù)量充足，加上在很多教學(xué)醫(yī)院實習(xí)生并沒有直接參加住院患者直接管理工作，使得實習(xí)醫(yī)師在臨床工作中責(zé)任意識不強，在臨床工作中毫無歸屬感。實習(xí)生很容易放棄臨床實習(xí)學(xué)習(xí)機會，全身心投入研究生入學(xué)考試復(fù)習(xí)中，讓實習(xí)變成“考研長假”，而對于不考研的學(xué)生，則更是變成大學(xué)期間的“悠悠長假”，這將對臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量產(chǎn)生巨大的威脅。因此，這兩大因素是當(dāng)前影響實習(xí)教學(xué)質(zhì)量的重要因素。

因此，如何提升實習(xí)生的臨床歸屬感，提高其實習(xí)的積極性是臨床實習(xí)教學(xué)改革的重要方向[15]。通過改變傳統(tǒng)實習(xí)教學(xué)方法，讓實習(xí)生能夠自發(fā)地更加合理地安排考研復(fù)習(xí)與實習(xí)的時間，對于提升實習(xí)教學(xué)質(zhì)量有著重要意義[16]。目前教學(xué)查房、疑難病例討論、出科考核等已經(jīng)規(guī)范的貫穿在實習(xí)教學(xué)過程中[17-18]，而實習(xí)醫(yī)生在臨床工作中的崗位責(zé)任定位一直不太明確，因此是實習(xí)教學(xué)中改革的重點[19-20]。在本研究發(fā)現(xiàn)讓實習(xí)生在帶教老師的指導(dǎo)下直接進行適當(dāng)數(shù)量的床位管理能夠提高實習(xí)生臨床實習(xí)的積極性，發(fā)揮其主觀能動性，增強其責(zé)任意識。盡管管床組與對照組在理論知識考核成績上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但整體上管床組的分數(shù)相對更高；而在臨床技能考核中，管床組的分數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示在管床組床位直接管理對提升實習(xí)理論與實踐學(xué)習(xí)有積極的促進作用，提高了實習(xí)教學(xué)質(zhì)量。此外，研究中發(fā)現(xiàn)實習(xí)過程中對實習(xí)生嚴格要求進行床位管理，實習(xí)生出科時的滿意度反而得到了提高。相信這得益于通過讓實習(xí)生直接進行床位管理，增加了其臨床實習(xí)的歸屬感。同時由于管床責(zé)任的存在，管床所帶來的適度的壓力，實習(xí)醫(yī)生為了更好地管理好自己的患者，他們會加強學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識與技能，學(xué)習(xí)的積極性會得到明顯提高。通過床位管理實習(xí)生學(xué)習(xí)到的基本知識越多，技能提升越明顯，實習(xí)生活就會變得越充實，實習(xí)的獲得感就會進一步提高，這樣對科室的實習(xí)教學(xué)滿意度也會相應(yīng)增加。同時通過這樣的實習(xí)管理，還可以明顯改善后續(xù)實習(xí)科室對實習(xí)生的總體評價，進一步提出直接管床在規(guī)范實習(xí)教學(xué)，提高實習(xí)教學(xué)質(zhì)量中的重要作用。

因此，面對現(xiàn)階段實習(xí)教學(xué)的困境，作為一線實習(xí)教學(xué)老師，善于發(fā)現(xiàn)目前背景下實習(xí)教學(xué)所面臨的問題；但是同時也要清楚地認識到目前的實習(xí)教學(xué)同樣面臨諸多的機遇，需要不斷探索[21]。作為臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)帶教老師需要不斷革新以往的傳統(tǒng)實習(xí)教學(xué)模式，以學(xué)生為中心，通過各種途徑包括重視實習(xí)生床位管理等，在實習(xí)教學(xué)過程中不斷增強實習(xí)生歸屬感與獲得感，對于提高實習(xí)教學(xué)質(zhì)量具有重要意義。