CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法在兒科臨床見習(xí)中的應(yīng)用

朱冬卉 齊玲 林冬云 王笑飛

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)理論教學(xué)與臨床實踐之間的橋梁，也是醫(yī)學(xué)生向“準(zhǔn)醫(yī)生”轉(zhuǎn)變過程的重要環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)是以“教師”為中心，以知識點講授、灌輸為主[1]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和國家醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的不斷深化，這種傳統(tǒng)的教學(xué)模式已不能滿足兒科學(xué)發(fā)展的需要。為了適應(yīng)“新醫(yī)科”的“新要求”，達(dá)到醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的目標(biāo)，以崗位勝任力為指引，以“學(xué)生為中心”模式能更有效地訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維和自主學(xué)習(xí)能力。但是在臨床見習(xí)中如何實施尚屬未知。案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）是臨床教學(xué)中非常重要的教學(xué)形式之一，以臨床病例為“抓手”，教師來引導(dǎo)，以學(xué)生為教學(xué)活動的中心，引導(dǎo)學(xué)生如何從理論知識出發(fā)來解決臨床實際問題，逐步培養(yǎng)學(xué)生對于復(fù)雜臨床問題抽絲剝繭的分析能力，對學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)非常有益[2]。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是一種以臨床實際存在的問題為導(dǎo)向、以學(xué)生小組討論-分析問題-解決問題的開放式教學(xué)模式，有利于學(xué)生的自學(xué)能力以及團隊協(xié)助能力的提升[3]。本研究在兒科臨床見習(xí)中采取CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法的教學(xué)模式，結(jié)合教學(xué)效果進行分析，為醫(yī)學(xué)生本科臨床見習(xí)提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2019 年9 月—2021 年1 月廣州醫(yī)科大學(xué)62 名臨床醫(yī)學(xué)本科生為研究對象，其中2016 級臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生30 名為對照組，男17 名，女13 名，年齡20～22 歲，平均（21.72±1.01）歲。2017 年臨床醫(yī)學(xué)本科生32 名為觀察組，男17 名，女15 名，年齡21～23 歲，平均（22.76±0.77）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2016 級、2017 級廣州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生；（2）臨床理論課及見習(xí)均在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生（包括兒科班）；（2）臨床見習(xí)缺課率＞20%。2 組學(xué)生一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)的臨床見習(xí)模式，由臨床經(jīng)驗豐富的4 名醫(yī)師負(fù)責(zé)講授及帶教。傳統(tǒng)的兒科見習(xí)共28 個學(xué)時，分為7 次進行，每次4 學(xué)時，以“教師為主體，講授為中心”，在見習(xí)課上，帶教老師引導(dǎo)學(xué)生去病房查看患者，做病史采集及行體格檢查，再回教室講授該患者所患疾病相關(guān)的內(nèi)容。

觀察組則采用CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法。CBL 聯(lián)合PBL教學(xué)法的設(shè)計與實施將獨立的7 次見習(xí)課改為2+2+3 模式，即由CBL 教學(xué)法病例1（2 次見習(xí)課，間隔1 周）；CBL 教學(xué)法病例2（2 次見習(xí)課，間隔1 周）；PBL 教學(xué)法病例1（3 次見習(xí)課）組成。為此需要完成臨床案例設(shè)計、教師培訓(xùn)及學(xué)生培訓(xùn)，具體內(nèi)容如下：

1.2.1 CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法臨床案例設(shè)計

CBL 教學(xué)法病例1：選取兒科最常見及最多發(fā)的疾病——社區(qū)獲得性肺炎。該疾病常年占據(jù)兒科住院病例的60%以上，兒科見習(xí)安排在第4 季度，該時間段社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病率更高，一般可占住院患者人數(shù)的80%，病例來源充足。

第1 次見習(xí)課，小組進行病史采集，授課教師負(fù)責(zé)記錄、指導(dǎo)與點評（重點指出問診過程中存在的問題，穿插問診技巧、溝通技巧及人文關(guān)懷等教育）。小組課余時間追蹤觀察患者的病情進展、檢驗檢查結(jié)果及治療情況，完成小組病例討論報告，每人撰寫1 份完整病歷。

第2 次見習(xí)課，小組講述對整個治療過程的看法或者疑問，授課教授從旁引導(dǎo)及解答，加入社區(qū)獲得性肺炎最新指南解讀，引導(dǎo)學(xué)生延伸課外知識。課后上交小組討論報告及完整病歷，學(xué)生及帶教老師分別填寫相關(guān)評價表。

CBL 教學(xué)法病例2：開展方式同CBL 教學(xué)法病例1，區(qū)別在于選取病例為暫時診斷不明的病例，如發(fā)熱查因或腹痛查因，選取這種病例是為了更好地訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力，對于未明確診斷病例如何通過詳細(xì)的問診、體格檢查及相關(guān)檢查獲得線索，如何選擇及調(diào)整治療方案。

PBL 教學(xué)法案例：由具有PBL 教學(xué)法病案撰寫資格的教師筆編寫，按PBL 教學(xué)法課程三幕編排供臨床見習(xí)使用。PBL 教學(xué)法見習(xí)帶教由具有PBL 教學(xué)法授課資格的帶教老師主導(dǎo)，分3 次課完成，第3 次課上要求學(xué)生用思維導(dǎo)圖來總結(jié)歸納整個病例的相關(guān)知識。學(xué)生填寫評價表，教師對PBL 教學(xué)法進行反饋及總結(jié)。

1.2.2 帶教老師培訓(xùn)

在臨床見習(xí)開始之前，對帶教老師進行多輪集體備課，轉(zhuǎn)變帶教老師的教學(xué)理念及傳統(tǒng)教學(xué)思維模式，盡量轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的“灌輸式、講授式”教學(xué)，鼓勵學(xué)生主動發(fā)言，提出問題并協(xié)助學(xué)生解決問題。在教學(xué)過程中，帶教老師僅提供幫助而不直接給出答案，在每節(jié)課，帶教老師發(fā)言的時間盡量控制在10 min 以內(nèi)，帶教老師從教學(xué)的主導(dǎo)者轉(zhuǎn)變?yōu)閰f(xié)助者，讓學(xué)生主動發(fā)言，表達(dá)自己的看法，提出疑問并做出思考，充分發(fā)揮其主動性。

1.2.3 學(xué)生培訓(xùn)

在第1 次課中，把學(xué)生每3～4 人分為1 個小組，向?qū)W生講述CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法，使學(xué)生充分了解該教學(xué)模式的流程，并把學(xué)生按照3～4 人1 組進行分組，每名老師負(fù)責(zé)2～3 組，通過廣州醫(yī)科大學(xué)超星學(xué)習(xí)通平臺或者微信群發(fā)布相關(guān)信息及解答學(xué)生的疑問。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）實施效果評估：由帶教老師對于學(xué)生整個臨床見習(xí)階段總體表現(xiàn)的評判，包括平時成績（見習(xí)成績）及理論考試成績（試卷）。（2）追蹤了解2 組學(xué)生考研及畢業(yè)后參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)選擇的專業(yè)方向。（3）在見習(xí)結(jié)束后通過問卷調(diào)查的方式，記錄觀察組學(xué)生對見習(xí)模式滿意度、PBL 教學(xué)法病例設(shè)計、小組討論氣氛、課后作業(yè)占用時間4 個方面的反饋。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n（%）表示。計量資料以（）表示，采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 2 組平時成績和理論考試成績對比

觀察組的平時成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2 組理論考試成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 對照組與觀察組平時成績和理論考試成績對比（分，）

表1 對照組與觀察組平時成績和理論考試成績對比（分，）

2.2 2 組執(zhí)業(yè)選擇比較

觀察組學(xué)生有3 人（9.38%）考取了兒科專業(yè)研究生，有1 人（3.13%）住培選擇兒科專業(yè)，較對照組實現(xiàn)了零的突破。

2.3 觀察組學(xué)生對見習(xí)模式的問卷調(diào)查結(jié)果

在見習(xí)結(jié)束后對觀察組學(xué)生進行問卷調(diào)查，共回收32 份問卷。其中對于新的見習(xí)模式的滿意度調(diào)查，學(xué)生表示“滿意及收獲良多”的有25 份（78%），“比較滿意”6份（19%），表示“收獲不多”1 份（3%）；對于PBL教學(xué)法中的病案設(shè)計，學(xué)生認(rèn)為“設(shè)計合適”的30 份（94%），覺得“設(shè)計過于簡單”2 份（6%）；關(guān)于小組討論氣氛，學(xué)生覺得“氛圍比較熱烈”的有27份（85%），覺得“氛圍沉悶”有3 份（9%），覺得“一般、無感”有2 份（6%）；關(guān)于課后作業(yè)占用的時間，學(xué)生認(rèn)為“占用過多”的有15份（47%），認(rèn)為“適中”的有14份（44%），認(rèn)為“過少”有3 份（9%）。

3 討論

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生從學(xué)生走向醫(yī)生、從學(xué)校走向醫(yī)院的橋梁，是理論與臨床相結(jié)合的過程。特別是對于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生來說，臨床見習(xí)顯得尤其重要，是對下一步臨床實習(xí)工作的預(yù)習(xí)。傳統(tǒng)的課堂教學(xué)方法是以教師課堂灌輸知識為主，重在“教師教”“學(xué)生記”，教師是教學(xué)過程的中心，這似乎是最經(jīng)濟、最直觀的理論授課方式，但是傳統(tǒng)的課堂教學(xué)方式缺乏針對性和實踐性，限制了學(xué)生自我發(fā)揮的空間，不利于學(xué)生的臨床思維能力、溝通能力及團隊協(xié)助能力的發(fā)展提升[4-5]。醫(yī)學(xué)是實踐科學(xué)，臨床見習(xí)更是為了使學(xué)生們更好地從理論知識走向臨床實踐，為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣,鼓勵學(xué)生學(xué)習(xí)模式轉(zhuǎn)化，本研究通過研究發(fā)現(xiàn)CBL 結(jié)合PBL教學(xué)法運用在兒科臨床見習(xí)活動中，可以很好地實現(xiàn)這一目標(biāo)。

CBL 教學(xué)法是在傳統(tǒng)教學(xué)方法基礎(chǔ)之上不斷進化、發(fā)展而來的一種新的教學(xué)模式，它通過臨床真實的病例，讓學(xué)生通過自己的思考、判斷來解決臨床上碰到的一系列問題，從而獲取臨床經(jīng)驗和技能，CBL 教學(xué)法在重視理論知識的同時，也重視學(xué)生臨床知識的運用能力[6]。通過在教學(xué)過程中從典型病例出發(fā)，讓學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握與之相關(guān)的臨床理論知識，在掌握理論知識的同時，根據(jù)臨床表現(xiàn)作出合理有效的治療策略。學(xué)生在臨床實踐過程中不斷學(xué)習(xí)，一方面強化理論知識及運用能力，一方面提升臨床實踐能力。PBL 教學(xué)法是一種以問題為導(dǎo)向的發(fā)散思維教育方法。它比較強調(diào)學(xué)生主觀能動性，讓學(xué)生以預(yù)先設(shè)計好的PBL 病案模本為基礎(chǔ)，發(fā)散思維，結(jié)合臨床問題，通過自己查閱相關(guān)資料，再進行小組討論等形式，由學(xué)生自己提出問題，并在小組內(nèi)解決問題[6-7]。自主學(xué)習(xí)是PBL 教學(xué)法關(guān)鍵學(xué)習(xí)原則之一，可以促使學(xué)生通過自己發(fā)現(xiàn)問題—查閱資料—小組討論—解決問題的過程提升學(xué)生本身的自學(xué)能力、學(xué)習(xí)熱情以及團隊協(xié)作能力。

CBL 和PBL 教學(xué)法在形式上而言都是開放討論式教學(xué)，都在強調(diào)提升學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力以及主動學(xué)習(xí)的精神，但兩者的組織實施過程有所不同，各有利弊[3，6]。目前的大部分研究證明PBL 教學(xué)法能改善學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度，在培養(yǎng)團隊協(xié)助能力、提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力方面效果更突出，然而不同的學(xué)生對PBL 教學(xué)法的興趣不一樣，投入的時間精力不同，每名學(xué)生的能力有高低，最終導(dǎo)致的學(xué)習(xí)效果肯定不同[8-10]。CBL 教學(xué)法在教學(xué)過程中加入真實的臨床病例，讓學(xué)生進行小組分析討論，合理運用理論知識，結(jié)合臨床實際，在病例分析過程中，教師作為一個“掌舵者”，只在發(fā)現(xiàn)學(xué)生明顯偏離方向時給予提示，使學(xué)生的討論回歸合理的方向，而不是直接給予否定和批評。教師通過鼓勵和引導(dǎo)學(xué)生，最終讓學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，從而讓學(xué)生對如何把理論知識和臨床實際問題相結(jié)合有自己的理解。現(xiàn)有研究表明，學(xué)生對CBL 教學(xué)法的接受度更高，認(rèn)為CBL 教學(xué)法對形成臨床思維、用自己學(xué)到的理論知識解決臨床問題更有幫助[11-12]。然而，CBL 教學(xué)法也存在其不足之處，即其不是一個已知的疾病，呈現(xiàn)在學(xué)生面前的是臨床癥狀、體征以及檢查結(jié)果，需要學(xué)生從病例的基礎(chǔ)上自行搜集相關(guān)資料，再總結(jié)歸納從而形成自己的看法。CBL 教學(xué)法的教學(xué)課時有限，往往會壓縮理論知識講授和實驗課的操作練習(xí)時間，對學(xué)生本人的專業(yè)理論知識的掌握要求較高，單純的CBL 教學(xué)法會打破傳統(tǒng)知識傳授的系統(tǒng)性，對自學(xué)能力不強、自控能力較差的學(xué)生教學(xué)效果不佳[13]。本研究將CBL 和PBL 兩種教學(xué)法相結(jié)合，一方面通過PBL 教學(xué)法鞏固系統(tǒng)的理論知識、掌握如何查閱文獻(xiàn)資料、拓展學(xué)生對學(xué)科發(fā)展前沿的視野、培養(yǎng)終身自我學(xué)習(xí)的能力，另一方面又借助CBL 教學(xué)法，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、團隊協(xié)助能力以及醫(yī)患溝通能力。在新的教學(xué)模式下，學(xué)生在臨床見習(xí)中的主觀能動性以及學(xué)習(xí)熱情能大增，能主動參與進來，學(xué)習(xí)的過程有了更多收獲和自身感悟。因此，CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法共同運用于兒科臨床見習(xí)中，有利于改善教學(xué)質(zhì)量，提升學(xué)生的能力。與對照組相比，觀察組的平時成績有所提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示在臨床見習(xí)帶教中應(yīng)用CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法有利于促進學(xué)生綜合能力的提升。究其原因，應(yīng)用CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法，學(xué)生可以充分發(fā)揮自己的積極性及主動性，在較短時間內(nèi)理解和掌握臨床專業(yè)知識。CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法也有利于培養(yǎng)學(xué)生的探索精神和創(chuàng)新能力。另外，觀察組學(xué)生有3 人考取了兒科專業(yè)研究生，有1 人住培選擇兒科專業(yè)，較對照組實現(xiàn)了零的突破，提示學(xué)生學(xué)習(xí)熱情及效率有所提升，從而獲得良好的結(jié)果[14-15]。此外，觀察組學(xué)生對見習(xí)模式的滿意度、PBL 教學(xué)法病例設(shè)置、小組討論氣氛、課后作業(yè)占用的時間的反饋均以積極評價為主。

綜上所述，將CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法運用在兒科臨床見習(xí)中，使學(xué)生成為教學(xué)的中心及主導(dǎo)者，主動參與臨床見習(xí)，體驗真實的臨床工作，提高了學(xué)習(xí)興趣，鍛煉了學(xué)生的臨床思維能力。同時在與患兒及家屬的溝通過程中，也鍛煉了臨床溝通技巧及能力。因此，CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法為學(xué)生從“醫(yī)學(xué)生”轉(zhuǎn)向“醫(yī)生”打下堅實的基礎(chǔ)，這種臨床思維能力以及自學(xué)能力的培養(yǎng)也將會使學(xué)生受益終生。對于教師而言，CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法提出了更高的要求，如何選擇合適的病例，如何有效引導(dǎo)學(xué)生并解答問題，對具有不同需求及不同特點的學(xué)生，如何開展教學(xué)，如何協(xié)調(diào)學(xué)生個體間差異，也還都需要深入思考。今后本研究還將繼續(xù)針對如何發(fā)揮兒科學(xué)生的主動性，提高學(xué)生對兒科見習(xí)的興趣。