一分鐘診間教學在規范床旁教學中的應用探索

王煥煥 李小敏 谷加麗 陳佳

醫學教育工作是專業性質和實踐性質均較強的一門專業，近年來醫學教育工作面臨巨大的挑戰,例如醫藥衛生體制改革、醫學整合、醫學教育國際化等。住院醫師規范化培訓是醫學教育工作的重要組成部分，也是醫學畢業生的必經之路。通過住院醫師規范化培訓從而全面提升住院醫師的診療水平，是解決兒科醫師資源短缺問題的重要舉措[1-2]。因此培養具有崗位勝任能力的住院醫師是醫學教育工作者的首要任務。床旁教學是指在患者面前進行教學，在處理實際病例時，帶教老師有目的地觀察學員的表現，通過提問的方式來評估患者的病情以及學員的臨床能力，從而采取針對性反饋的一種教學方法[3]。床旁教學主要考察住培學員的臨床實踐能力，同時考察實際工作中運用知識的技能，而這種技能需要通過帶教老師和住院醫師在日常診療過程中日積月累的實踐所獲得[4-5]。一分鐘診間教學（one minute preceptor，OMP）是床旁教學的一種方法，但是近年來多種因素導致床邊教學的質量逐漸下降，分析原因可能為年輕臨床教師過度依賴輔助檢查結果、沒有充分的時間和精力投入教學工作、年輕臨床教師缺乏教學經驗、缺乏激勵措施等[6]。OMP 教學法模型是床旁教學的一種方式，可以幫助帶教老師觀察住院醫師在患者床邊的常規臨床工作[7]。研究表明OMP 教學法模型是一種有效的教學方式，在繁忙的臨床環境中，為學生提供指導、反饋，同時可以提高教師、學生和患者對診療過程的滿意度[8]。其包含3 個互動過程，教師詢問、教師點評和師生討論，5 個關鍵步驟為意見詢問、緣由探究、通識教學、正確強化和錯誤糾正，是一種以學生為中心的教學方式[9-10]。OMP 教學法已被證明可以增加教學技巧，包括對學生臨床推理的反饋和評估。本研究對深圳市兒童醫院兒科專業開展OMP 教學法的過程和內容進行整理分析，并對開展OMP 教學法的帶教老師進行訪談和問卷調查，現對開展OMP 教學法的具體方式、結果分析、訪談內容、整改措施總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年10 月—2022 年1 月深圳市兒童醫院的14 個亞專科科室（主要包括呼吸內科、消化內科、兒童保健科、心血管內科、感染科、血液腫瘤科、重癥醫學科、新生兒科、急診科、門診科、神經內科、腎臟內科、風濕免疫科、內分泌科）的21 名帶教老師及38 名住院醫師進行臨床OMP 教學法帶教，21 名帶教老師中，男16 名，女5 名，年齡35～44 歲，平均年齡（37.43±4.69）歲；納入標準：（1）臨床工作時間≥8 年，（2）取得與工作崗位相匹配的合格資格證，（3）獲得不少于3 次的職業技能比賽獎章；排除標準：（1）非深圳市兒童醫院正式職工，（2）近半年存在≥1 次的違章記錄。38 名住院醫師中，男31 名，女7 名，年齡21～28 歲，平均年齡（23.71±3.57）歲；納入標準：（1）深圳市兒童醫院住院醫師，（2）自愿參與此次教學培訓；排除標準：（1）實習期＜6 個月，（2）配合度低。

1.2 方法

1.2.1 OMP 教學法組織形式和內容

（1）在正式開展OMP 教學前，由教學辦組織兒科師資隊伍帶教老師進行院級師資培訓，聘請廣州市第一人民醫院的專業老師針對OMP 的反饋開展關于《如果進行有效的臨床溝通反饋》的授課，針對OMP 的反饋環節予以實踐。為提高臨床教師開展床邊教學的積極性，快速掌握并開展OMP 教學的方法，深圳市兒童醫院教學管理部門參照“OMP 模型”，繪制出《OMP 記錄表》，見圖1。根據表格所記錄的內容提醒臨床帶教老師完成OMP 的5 個步驟，這對于缺乏教學經驗的年輕帶教老師非常有幫助。傳統意義上的OMP 包括5 個步驟：①意見詢問，獲取診斷意見；②調查支持性證據，探究推斷緣由；③講解案例通識知識；④褒獎正確的觀念；⑤糾正錯誤觀點。OMP 記錄表具體包括5 個步驟：①確定教學目標，比如帶教老師要向住院醫師交代教學目標，提高醫患溝通能力、診斷和鑒別診斷的能力、體格檢查方法等；②針對教學目標向住院醫師進行啟發臨床思維式的提問，比如依據什么得到這個診斷？有哪些癥狀支持你的診斷？哪些不支持你的診斷等；③對住院醫師的表現給予肯定，要具體到某件事情，比如你在做某件事的時候做得很好；④提出診療過程中需要改進的方向；⑤帶教老師給予正確規范的指導及總結，比如帶教老師給住院醫師示范遇到此種情況時，該如何處理等。（2）OMP 開展的時間和地點靈活，可以在任何時間開展，包括下班后、夜班時間、日常工作時間等，地點可以為床邊、示教室，1 名帶教老師帶領1 名住院醫師完成。提問問題的具體內容，見表1。

表1 帶教老師提問匯總

圖1 一分鐘診間教學記錄表

1.2.2 培訓方法

（1）基礎課1 課時：通過課堂提問的形式，講解OMP 的概念與方法的功能和工作原理；（2）演示與排練1 課時：以臨床病例作為實例，演示OMP 的講授流程，并隨機選擇2位護士進行排練；（3）當角色扮演的時候：分成5 組，每1 組提交和展示1 次OMP 的帶教情景。

1.3 觀察指標

1.3.1 記錄表內容分析

統計并計算分析60 份《OMP 的記錄表》表內的鑒別診斷（5 個條目）、病史采集（3 個條目）、體格檢查（2個條目）及醫患溝通（2 個條目）4 個項目中12 個條目的占比人數。

1.3.2 教學評價

采用自制線下量表，讓帶教老師對培訓2 個月的OMP 教學法效果、開展次數、自身專業能力、帶教作用（臨床思維能力、資料搜集與人文溝通）及存在哪些困難及建議進行自評。

1.3.3 訪談跟蹤

實施3 個月后，對38 名參與診間教學的住院醫師實施感受進行統計，評估內容包括OMP 內容理解、臨床思維和診治能力、醫患與帶教關系。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據，計量資料以（）表示，計數資料以n（%）表示。

2 結果

2.1 OMP 記錄表內容分析

臨床帶教老師及住院醫師反饋良好，共發放了60份OMP 記錄表。對收回的60 份《OMP 的記錄表》中的內容進行分析，其中有42 份的教學目標是對診斷及鑒別診斷能力進行考察，5 份對住培生是否進行規范的體格檢查能力進行考察，9 份考察學員采集病史的能力，4份考察醫患溝通能力。在師生互動環節提問的問題數量集中在3～10 個，分析結果顯示住院醫師在OMP 記錄表診斷及鑒別診斷、病史采集、體格檢查、醫患溝通4個類別中，關于診斷以及鑒別診斷類別提問次數均≥10次，表明該類別是提問的重點環節。

2.2 問卷調查

開展OMP 期間內，對14 個兒科亞專業的帶教老師進行訪談及問卷調查，共回收21 份調查問卷，結果顯示主治醫師占16/21（76.19%），副主任醫師占5/21（23.81%），14/21（66.67%）的帶教老師認為OMP 教學法可以很大程度提高住院醫師的臨床診療水平，7/21（33.33%）帶教老師認為僅稍微提高了住院醫師的臨床診療水平，但不明顯。11/21（52.38%）的帶教老師建議每月每名學生開展OMP的頻率為5次以下，6/21（28.57%）的帶教老師認為5～10 次更為合適，4/21（14.29%）的帶教老師認為OMP 教學法開展次數越多越好。13/21（61.9%）的帶教老師對自身的專業知識足夠自信，6/21（28.57%）的帶教老師認為自身的專業知識仍有欠缺，需要積累經驗。15/21（71.43%）的帶教老師認為OMP主要提高住院醫師臨床思維能力的培養，6/21（28.57%）的帶教老師認為OMP 主要提高住院醫生的病史采集和人際溝通能力。在開展OMP 期間，對存在哪些困難及建議進行問卷調查，8/21（38.1%）的帶教老師認為自身的知識水平及帶教能力不足，15/21（71.43%）帶教老師認為沒有時間和精力開展。12/21（57.14%）的帶教老師認為不喜歡將記錄內容和拍照作為佐證材料。

2.3 訪談結果

OMP 開展3 個月后對參與診間教學的38 名住院醫師進行訪談及問卷調查，3 名住院醫師表示不知道什么是診間教學，其余35 名住院醫師均表示這種OMP 教學法對提升臨床思維和臨床診治能力非常有幫助，并且表示通過這種教學方法可以增進住院醫師跟住院患者和帶教老師之間的感情。

3 討論

3.1 OMP 模式實施過程的質量把控

3.1.1 師資培訓

臨床實踐中常常存在一些突發情況，這些突發情況多因患者個人身體素質、發生時間及場所而具有不確定性的特點，這就要求帶教老師要具備臨場教學的能力，從而適應突發狀況，因此，帶教老師需要有更高的教學素養和教學技能，才能做好教學工作。但是，由于教師的教學水平不同，其對各種情況的適應能力也不同。另一方面，要加強對教師的培訓，使教師對OMP 模式有較深的了解。

3.1.2 教學成效

教學成效指在一定時期內，教育者在一定的環境下對教育對象所進行的教育活動引起教育對象的一系列變化，這一轉變的結果即為教學成效[11]。由于學生對所學知識的掌握程度不同，因此，不同的學生可能獲得不同的教學成效。

3.1.3 教師回饋及建議

教師的反饋和建議可以促使學生對自己的學習過程進行反思。通過這個學習程序，學生獲得的知識是有深度了解的知識，學生將繼續擁有這個有深度了解的知識，從而成為學習下一個新知識的基石和開端。但是不同程度的反饋和建議也會影響到實施 OMP 模式的效果。

3.2 保障措施

深圳市兒童醫院作為廣東省的高水平醫院，醫教研協同發展一直是深圳市兒童醫院長久以來堅定不移的戰略方針，深圳政府加大財政經費投入，為教學工作的順利運行保駕護航。為積極推進OMP 的開展，給予開展OMP 的帶教老師每人每份200 元勞務費，且與臨床醫生職稱晉升掛鉤，臨床帶教老師的積極性高漲。另外深圳市兒童醫院自2021 年1 月開始正式啟用信息化教學管理平臺，為方便記錄和管理臨床醫師開展OMP 的進展，在教學活動模塊增加OMP 字段，教學管理部門可以通過信息化管理平臺對臨床教師工作量進行實時督導。

3.3 教學成果

床旁教學是傳統醫學教育模式，是臨床教學工作的一項重要組成部分，近年來由于多種原因導致床旁教學處于日益下降的趨勢，比如臨床教師的臨床工作和科研壓力大，缺乏時間和精力投入教學工作，教學經驗不足，過度依賴輔助檢查結果等[12-13]。采取OMP 教學法為臨床教學工作提供一種可行的開展床旁教學的方式，量化和規范床旁教學的內容和形式，以培養臨床實踐環境下的具備住院醫師崗位勝任力的優秀的住院醫師，提高促進帶教老師教學熱情。OMP 模型可以作為一種有效的日常帶教模式，在培養臨床教師的帶教經驗和住培醫師的臨床實踐能力方面發揮了重要作用[14]。

3.3.1 提高住院醫師的臨床實踐能力

OMP 教學法為臨床教學提供了一個系統的框架，這個框架可以指導教學經驗不足的臨床帶教老師規范日常帶教，在真實的臨床場景中給予住院醫師指導，如病史采集、體格檢查，特別是診斷及鑒別診斷方面提出優點和不足，并給予住院醫生正確的指導。研究表明OMP彌補了課堂理論教學的缺憾，住院醫師可以根據患者病情的變化使理論和實踐操作得到結合與升華，從而提高住院醫師的崗位勝任力[15]。

3.3.2 提高帶教老師的臨床教學能力

教學的過程是“教學相長”的過程，在經過一次又一次的提問、回答、引導、示范的過程中帶教老師同樣也是學習的過程。調查結果顯示85%的帶教老師認為開展OMP 模型教學可以提高自身的教學水平。OMP 模型作為一種有效的教學模式獲得了國內外多數學生和老師的支持，文獻表明這種教學模式可以增加教學技巧，包括對學生臨床推理的反饋和評估[16-17]。帶教老師的教學水平直接影響住院醫師規范化培訓的最終培訓質量，因此提高住院醫師的培訓質量，提升內涵建設的關鍵是提高臨床教師的帶教水平，并且遵從教學“量”與“質”并重的原則，不僅規范臨床帶教并且逐步提高OMP 開展的頻次，從而達到提高臨床教師教學能力的目的。

3.3.3 提高住院醫師的自我認知能力

OMP 教學法通過臨床教師對住院醫師提出教學目標，然后進行OMP 的五個步驟：（1）意見詢問，獲取診斷意見；（2）調查支持性證據，探究推斷緣由；（3）講解案例通識知識；（4）褒獎正確的觀念；（5）糾正錯誤觀點，在這個過程中以住院患者的主要臨床表現為切入點，幫助住院醫師認識自身知識的薄弱環節，從而進行課下自我學習與充電，同樣也使得臨床教師加深對住院醫師專業知識及臨床實踐能力的了解程度，進而采取分層級教學，因材施教[18]。

根據問卷調查結果，多數臨床教師認為開展OMP教學的頻率應維持10 次以內，有71.43%帶教老師認為該教學法能夠提高住院醫師的臨床思維能力，但缺乏開展的時間與精力。分析原因可知，由于臨床工作繁忙，開展此項工作需要提交現場照片和記錄表，這在一定程度上降低了開展OMP 的熱情和頻次，針對此項問題，可以考慮通過現場錄音的方式作為開展診間教學的佐證材料，帶教老師只需提交原始錄音記錄作為佐證材料即可，采取現場錄音方式會明顯減少帶教老師的工作量[19]。但是此種方式可能會增加帶教老師和學生的心理負擔，電子錄音方式也可能會引起醫患糾紛，侵犯患者隱私。由于醫患關系緊張，為避免引起醫患糾紛，因此現場錄音可以只錄制臨床教師跟學員進行互動的環節即可。

綜上所述，醫學教育模式多種多樣，住院醫師規范化培訓工作任重道遠，開展新的教學方法需要臨床教師不斷地學習，日積月累的實踐，從而不斷提高整體教學水平。住院醫師規范化培訓過程中使用OMP模式教學法，可以規范臨床帶教過程，提高住培醫師的臨床實踐能力，提升住院醫師的崗位勝任能力，同時也可以提高臨床教師特別是年輕教師的帶教能力。