骨科住培醫師心理彈性與職業倦怠的關聯研究

張永興 吳巖 陳陽 孫杭翔 丁喜英 葉招明 黃路

近年來，隨著全國住院醫師規范化培訓模式的普及和推廣，住培醫師的工作環境與心理健康受到越來越多的關注。歐洲一項研究發現，幾乎1/3 的住院醫師都感到自己筋疲力盡[1]，國際上其他地區所做的類似研究結果也大致相同[2-3]。住培醫師的倦怠現狀令人擔憂，伴隨而來的工作滿意度低[4]、心理亞健康[5]、臨床工作質量下降[6-7]以及醫療事故增多[8]等不良反應，嚴重影響了患者的就醫體驗和醫患關系。近年來越來越多的研究認為，提高住培醫師的心理彈性有望成為對抗職業倦怠（burnout）的一種方法[9-10]。研究表明，心理彈性是促使經歷職業倦怠的醫生在臨床環境中成長的必備素質之一[5，8]。心理彈性（psychological resilience，PR）定義為“保護個人免受壓力源潛在負面影響方面的心理過程和行為作用”，其最主要的特征表現為心理韌性（心理復原能力）。心理因素可由內在和外部因素共同決定，前者一般包括個性、興趣、個人經驗以及是否存在精神癥狀等，這些因素是持續存在或暫時的[11-12]。外部因素通常包括工作環境、人際關系等[10，13]。近年來，提高心理彈性、減少倦怠的干預措施往往側重于增強心理復原力（例如通過正念訓練），而忽略了醫療環境和社會背景對個人的影響。因此，這些干預措施產生的效果著實有限[10]。為了更好地提升臨床醫生心理彈性，有效地應對壓力和職業倦怠，本研究評估了骨科住培醫師心理彈性狀況以及與職業倦怠之間的關系。這些信息將有助于理解住培醫師在壓力狀況下表現出很強心理韌性并營造積極工作環境的相關因素，以及為提高醫生心理彈性、改善骨科臨床醫生的職業倦怠度提供必要的建議和理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021 年6 月—2022 年1 月，選取華東地區3 所醫院（浙江大學醫學院附屬第二醫院、上海交通大學附屬第六人民醫院和蘇州大學附屬第一醫院）骨科住培醫師共計400 名。納入標準：（1）全日制骨科住培醫師；（2）平均每周參與臨床工作時間≥40 h；排除標準：（1）因個人意愿拒絕參加本研究；（2）既往慢性器質性疾病或精神類疾病史；（3）因故中斷臨床工作≥1 周。

1.2 方法

本次問卷發放采用線上與線下相結合的形式，采用的問卷包括中國成年人心理彈性量表（resilient trait scale for Chinese adults，RTSCA）[14]和馬斯拉奇職業倦怠綜合量表（Maslach burnout inventory general survey，MBIGS）[15]，同時收集相應的人口統計學問題，如性別、年級等。

2021 年6 月—2022 年1 月，在醫院的一系列活動（例如大查房、住培生繼續教育和培訓課程）中，向骨科住培醫師分發了紙質問卷和在線問卷的鏈接。參與者可以完成紙質或在線版本的問卷。

本研究已經參與醫院臨床研究倫理委員會批準（審批號：IRB-2021-0032）。

1.3 觀察指標

1.3.1 心理彈性

心理彈性30 項中國成年人心理彈性量表由5 個分量表組成：（1）內控性（internal locus of control，6 項）：個體認為自己的當前生活和未來更大程度上是處在自己掌控中的人格傾向性；（2）注重問題解決的應對風格（coping style focused on problem-solving，6 項）：個體在應激情境下，將注意的焦點集中在應激源和由應激源引起的問題上，并設法以靈活多樣的方式解決問題（消除或減弱應激源）的人格傾向性；（3）樂觀性（optimism，6 項）：個體對未來事件的后果保持積極預期的心理傾向性；（4）接受和運用社會支持的心理傾向性（predisposition of accepting and utilizing social supports，6項）：個體在日常生活中形成、維持同他人之間的互惠關系，在應激條件下積極獲取和利用社會支持的心理傾向性；（5）接納性（acceptance，6 項）：個體對已經過去的消極事件或經驗，以及現存的不可控的問題不否認、不排斥，而是接納它們，以致個人的情緒和生活較少受這些因素的困擾的人格傾向性。

在該量表中，參與者可選擇的4 個選項分別是：“1-幾乎完全不符合”“2-不太符合”“3-比較符合”和“4-幾乎完全符合”。

1.3.2 職業倦怠

MBI-GS 是一種14 項條目的職業倦怠測量，具有可接受的心理測量特性[15]，并已被醫生廣泛使用[16]。MBI-GS 由3 個分量表組成：（1）情緒衰竭（emotional exhaustion，5 項）：情緒過度擴張和疲憊的感覺；（2）人格障礙（depersonalization，4 項）：感覺與工作和其他人分離；（3）個人成就感（personal accomplishment，5 項）：在工作中的勝任感和成功的成就感。

參與者使用從0（從不）～6（每天）的7 點評分量表來表明他們有某種感覺的頻率。情緒衰竭和人格障礙的高分和個人成就的低分表明倦怠。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0 統計學軟件分析數據，計量資料以（）表示。使用Cronbach's alpha 分析心理彈性量表和MBI-GS 分量表的內部一致性，使用平均值插補缺失數據[17]。多因素分析采用多元線性回歸模型，確定每個心理彈性分量表上的性別、臨床資歷和得分是否可以預測3 個MBI-GS 分量表中的得分。檢驗水準α=0.05。

2 結果

本次調查研究共收到322 份完成的調查問卷，其中在線問卷154 份，紙質版問卷168 份。紙質版問卷調查的響應率為42.0%（168/400）。其中男性有208名（64.6%），女性有114 名（35.4%）。參與調查的住培醫師包括一年級106 名（32.9%）、二年級120 名（37.3%）和三年級96 名（29.8%）。

Cronbach's alpha 分析心理彈性量表和MBI-GS 分量表的內部一致性。其中心理彈性量表的α 值為0.79～0.81，MBI-GS 子量表的α 值為0.82～0.91，均為可接受水平。骨科住培醫師職業倦怠度是根據參與者在MBI-GS 中所有三個分量表上的得分計算的，見表1。“情緒衰竭”部分得分高（≥15 分）、“人格障礙”部分得分高（≥12分）和“個人成就感”部分得分低（≤19分）的參與者被歸類為“精疲力竭”。這種評分方法下，15.2%（49/322）的受訪者在工作中感到精疲力竭。

表1 心理彈性量表和MBI-GS 量表得分統計（n=322）

回歸模型顯示，性別、內控性以及注重問題解決的應對風格可作為情緒衰竭相關的預測因子（P＜0.05）；內控性、接受和運用社會支持的心理傾向性、接納性可預測其人格障礙程度（P＜0.001）；注重問題解決的應對風格和樂觀性有助于提升個人成就感（P＜0.001），見表2。

表2 MBI-GS 分量表回歸模型預測

3 討論

當前衛生服務研究的一個重點在于如何提升醫生在壓力環境中工作時所表現出的心理韌性。評估心理彈性與職業倦怠度之間的關系，有助于營造積極的臨床工作環境，也有助于臨床住培醫師提高其心理彈性來抵御職業倦怠。

本次研究顯示，15.2%骨科住培醫師出現職業倦怠，這一數據遠低于愛爾蘭的類似研究結果[1]。然而，這種比較并不能說明問題，因為本研究中所調查的為骨科住培醫師這一特定群體，與Hayes 等人的研究包含內外科醫生群體不同；此外，本研究使用Maslach 標準[18]，將“情緒衰竭”和“人格障礙”部分的高分和“個人成就”部分的低分定義為“職業倦怠”。此外，醫學文獻中還有通過不同方式解讀MBI-GS 數據的方式來確定是否發生職業倦怠。例如，Hayes 等[1]使用“情緒衰竭+1 規則”（即參與者在情緒衰竭和人格解體方面得分高，或者情緒得分高而個人成就得分低，均被認為發生職業倦怠）。若采用這種計算方法，則59.3%的醫生將被歸類為“職業倦怠者”；也有文獻表明，若受訪者存在高度情緒衰竭（≥21 分）或人格解體（≥17 分），則也可歸類為“職業倦怠”[19]。若使用此方法，51.9%的參與者將被認為發生“職業倦怠”。本研究強烈建議將“職業倦怠”的三個子量表視為相應的連續變量，盡量不要對子量表進行二分類組合，即不建議設置“倦怠”和“非倦怠”組。

研究還發現，較高的內控性和注重問題解決的應對風格與較低的情緒衰竭有關；內控性是指個體認為自己的當前生活和未來更大程度上是處在自己掌控中的人格傾向性；而注重問題解決的應對風格是指客觀評價，專注于積極解決問題的能力。本研究發現，男性比女性具有更高的內控性；女性情緒衰竭的發生率更高（P＜0.001），這可能是由于女性比男性更多地使用感性思維。其他研究也發現了問題應對方式的性別差異，例如英國一項Meta 分析發現，男性更可能通過否認和幽默的方式來面對問題，而女性更依賴情感和工具支持，積極對問題本身進行重構[20]。這表明“就事論事”、理性看待問題本身可能提高醫生內控性，在工作中采用實事求是的態度，從而降低情緒衰竭的發生，減少職業倦怠；這種觀念的改變可能對于女性醫生的效果更為顯著。

此外，研究也發現，較高的內控性和接納性、接受和運用社會支持的心理傾向性，對于減少住培醫師的人格障礙具有積極作用（P＜0.001）。同樣，這一發現也是符合預期的。眾所周知，適當運動、健康的飲食和充足的休息與良好的心理健康有關[21]。同事的支持和工作中的掌控感有助于減輕工作壓力，與之相反，研究發現職場欺凌和缺乏支持也與職業倦怠有關[22]。因此，營造一個支持性的工作環境，并讓醫生對工作有更多的掌控感，有助于減少職業倦怠。

本研究還發現，在工作中實事求是的風格和樂觀性與較高的個人成就感有關（P＜0.001）。這表明當骨科醫生專注于臨床行為時，可以有效提高其心理彈性，并降低直接倦怠。然而，現實中醫生往往需要花費大量時間在與患者治療無關的任務上。因此有人提出，諸如此類負擔的增加可能是導致醫生職業倦怠的最大驅動因素之一[23]。未來的研究應該針對過多參與醫療無關活動對醫務人員心理彈性的影響進行更詳細的評估。

然而，這項研究仍有許多局限性。首先，骨科醫生群體以男性為主，因此本調查結果的普適性和性別差異可能會受到質疑。其次，紙質調查的響應率為42.0%，雖然該響應率是針對該人群進行的調查研究的典型[24]，然而這確實意味著有很大一部分潛在的受訪者沒有被納入調查結果，后續研究將采用參與激勵措施和簡化調查問卷的方法提高醫生回復率；最后，該研究屬于橫斷面相關性研究，無法在心理彈性與醫生職業倦怠度之間建立因果關系。