病例微視頻教學(xué)在帕金森病臨床教學(xué)中的應(yīng)用與思考

和青 吳麗 周夢溪 陳偉 劉建仁

帕金森病（Parkinson's disease，PD）是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，發(fā)病率逐年升高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，世界上約有600 萬PD 患者，而中國的PD 患者達(dá)到300 余萬，即約有50%的PD 患者在中國[1-3]。該病早期診斷及鑒別診斷困難，臨床表現(xiàn)、疾病進(jìn)展及藥物反應(yīng)性差異大，給臨床醫(yī)師帶來諸多挑戰(zhàn)。如何利用日常臨床工作中豐富多樣的病例資源進(jìn)行合理、高效的教學(xué)工作，是當(dāng)下臨床教師面臨的關(guān)鍵問題和難點(diǎn)問題。傳統(tǒng)教學(xué)方式大多是以圖片和文字的方式讓學(xué)生了解PD 的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)，然而該病的專業(yè)性和實(shí)踐性強(qiáng)、理論知識抽象，學(xué)生在理解及接受上存在一定難度，故大部分學(xué)生面臨理論知識和臨床實(shí)踐脫節(jié)的問題，因此，需要更為有效的教學(xué)手段，以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率和掌握科學(xué)前沿信息的能力。近年來，隨著智能手機(jī)、攝像機(jī)等電子產(chǎn)品的不斷升級以及多媒體技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)容豐富、形式多樣的微視頻已逐漸被應(yīng)用于教學(xué)活動中[4-7]。尤其是近年來，臨床微視頻教學(xué)已有越來越多的報(bào)道，包括在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、超聲學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、藥理學(xué)教學(xué)等中取得了良好的教學(xué)效果[8-11]。筆者所在醫(yī)院作為全國帕金森病標(biāo)準(zhǔn)診療中心及九院一站式診療中心，依托科室PD 的診療特色，將典型病例微視頻（patient micro-video cases，PMVCs）教學(xué)應(yīng)用于PD的臨床教學(xué)中，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

1 病例微視頻教學(xué)的優(yōu)勢和特色

與傳統(tǒng)教學(xué)相比，PMVCs 教學(xué)的優(yōu)勢和特色主要體現(xiàn)在以下方面：

1.1 微視頻的優(yōu)勢

微視頻指播放時(shí)長介于30 s～20 min 的簡短的視頻資料，與傳統(tǒng)的幾十分鐘、冗長的視頻相比，具有短、快、精等特點(diǎn)。微視頻作為一種可以有效呈現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)手段的教學(xué)媒體形式，能夠?qū)⒄Z音和圖像真實(shí)、有效地結(jié)合在一起，內(nèi)容生動，利于學(xué)生的理解掌握，且學(xué)習(xí)時(shí)間自由，有利于學(xué)生利用碎片化時(shí)間學(xué)習(xí)，從而提高學(xué)習(xí)質(zhì)量[12]。PD 的臨床癥狀主要是運(yùn)動遲緩、靜止性震顫、肌強(qiáng)直等，中晚期患者可出現(xiàn)姿勢平衡障礙，發(fā)病前后還可伴有非運(yùn)動癥狀，常見的有嗅覺減退、便秘、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能紊亂及神經(jīng)精神癥狀，給患者的生活帶來很大的困擾。這些癥狀均可通過微視頻的錄制在教學(xué)過程中直觀地呈現(xiàn)出來。

1.2 充分發(fā)揮教師的主觀能動性

PD 患者主要在門診就診，而收入病房的PD 患者相對較少，實(shí)習(xí)或見習(xí)帶教有時(shí)會遇到病房無PD 患者的情況。通過平時(shí)典型患者的視頻錄制，教師能夠突破傳統(tǒng)床旁帶教的局限，將特發(fā)性PD 的典型特征（如靜止性震顫、慌張步態(tài)、凍結(jié)步態(tài)、開關(guān)現(xiàn)象、異動癥等）以視頻的方式展現(xiàn)在學(xué)生面前，效果更為直觀、生動，從而加深醫(yī)學(xué)生對PD 的印象。除了自己錄制病例，教師也可以通過查閱國內(nèi)外先進(jìn)的視頻網(wǎng)站獲得教學(xué)資源，在收集微視頻的過程中，教師的知識面和視角也能得到進(jìn)一步的拓展。此外，教師在課堂上的身份地位也發(fā)生了改變，即從一個(gè)傳統(tǒng)意義上的知識授課講解者變成了多媒體資源收集者和授課知識與多媒體資源整合者，教師的主觀能動性得到了進(jìn)一步的提升。

1.3 充分調(diào)動學(xué)生的積極性

PMVCs 教學(xué)的對象面對全體本科生、研究生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）醫(yī)師、住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師。教師授課時(shí)日常教學(xué)課件呈現(xiàn)的內(nèi)容往往比較單調(diào)、抽象，而視頻教學(xué)圖文聲像并茂，能夠充分調(diào)動學(xué)生們的積極性、注意力和興趣。例如微視頻可以直觀地呈現(xiàn)黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元在大腦的位置，如何釋放多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)到紋狀體發(fā)揮作用，以及多巴胺神經(jīng)元變性死亡后多巴胺信號通路受阻導(dǎo)致運(yùn)動癥狀出現(xiàn)等，且非常清晰易懂。學(xué)生針對微視頻中的內(nèi)容與課本知識相結(jié)合，課上課后不斷地對新知識消化、鞏固，有利于突破教學(xué)中的難點(diǎn)，形成新的認(rèn)知結(jié)構(gòu)。此外，微視頻教學(xué)信息量大，為學(xué)生的學(xué)習(xí)節(jié)省了時(shí)間，提高了學(xué)習(xí)效率。

1.4 相對于標(biāo)準(zhǔn)化病人而言更具真實(shí)性

以往的教學(xué)過程常常使用標(biāo)準(zhǔn)化病人給學(xué)生做示范教學(xué)。標(biāo)準(zhǔn)化病人通常沒有真實(shí)體征，在刻意模仿PD 患者的運(yùn)動癥狀時(shí)，往往會不自然甚至出現(xiàn)偏差，所能表演的病種也比較有限。PMVCs 教學(xué)中的患者都是真正患有PD 的真實(shí)患者，因而對疾病的詮釋更加地真實(shí)[13-14]。

2 病例視頻教學(xué)資料的制作和授課過程

PMVCs 教學(xué)資料在對學(xué)生授課之前需嚴(yán)格進(jìn)行來源渠道的篩選和質(zhì)量的評價(jià)控制。

2.1 制作過程

教師在臨床上發(fā)現(xiàn)典型病例經(jīng)過患者及家屬知情同意后錄制的相關(guān)微視頻，以及國際相關(guān)神經(jīng)病學(xué)及運(yùn)動障礙專業(yè)醫(yī)學(xué)雜志和專業(yè)網(wǎng)站、其他網(wǎng)站獲得的微視頻按照教師的教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格篩選，篩選標(biāo)準(zhǔn)包括視頻是否充分展示了教師授課所要傳達(dá)的關(guān)鍵訊息，如震顫的激活方式、慌張步態(tài)、凍結(jié)步態(tài)、開關(guān)現(xiàn)象、異動癥，并將其核心的特點(diǎn)展示出來等。其次，對微視頻的圖像和聲音的質(zhì)量、視頻的長度、字幕和詞匯釋義、解說標(biāo)識等都有嚴(yán)格要求[15-16]。按照上述要求對視頻進(jìn)行篩選，篩選出的視頻經(jīng)過整理、剪輯后留用，建立典型病例微視頻庫。課堂剪輯的微視頻長度一般控制在5 min 以內(nèi)，不占用過多課堂時(shí)間。

此外，鼓勵學(xué)生自己制作微視頻：教師有帕金森專病門診，鼓勵學(xué)生跟隨帶教老師的專病門診，遇到合適的患者，且征得患者同意后對患者的臨床癥狀、體征等進(jìn)行錄制，錄制后由學(xué)生自行剪輯、制作，經(jīng)過帶教老師審核后在大課上展示，從而加深學(xué)生對疾病的理解和認(rèn)知。

2.2 病例視頻播放及授課過程

制作好的微視頻可以放在校園網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺共享，以及在學(xué)生上課前分享在班級群里，讓學(xué)生提前預(yù)習(xí)。在教師理論授課過程中，設(shè)立明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)，首先教師講解基礎(chǔ)知識理論，結(jié)合微視頻教學(xué)多媒體，穿插病例微視頻教學(xué)，采用理論教學(xué)和PMVCs 教學(xué)相結(jié)合的方式，全面地講解PD 的發(fā)病機(jī)制、臨床、治療、預(yù)后等。例如，在講解PD 患者的臨床癥狀和體格檢查時(shí)，教師可以依據(jù)微視頻長度，播放典型患者就診視頻2～3 遍，包括患者對自我病情的陳述、醫(yī)生的問診和體格檢查。教師在微視頻播放的同時(shí)對關(guān)鍵知識點(diǎn)進(jìn)行解說和評論以及啟發(fā)提示。微視頻播放結(jié)束后，教師對患者的面部表情、語言表達(dá)的速度和流暢性，下頜、肢體的震顫，震顫的特殊體位和幅度、肌張力的變化、輪替動作的完成情況、行走的步態(tài)、肢體擺臂的速度、幅度等癥狀、體征進(jìn)行針對性的提問和解釋，并利用5～10 min 來回答學(xué)生提出的問題，進(jìn)一步加深和鞏固對理論知識的理解。

2.3 課堂任務(wù)及課后復(fù)習(xí)

教師針對微視頻中以及教師課堂授課過程中涵蓋的知識問題進(jìn)行提問，要求學(xué)生在課堂中完成，鞏固所學(xué)內(nèi)容，并布置課后作業(yè)讓學(xué)生復(fù)習(xí)鞏固。

3 病例視頻教學(xué)的應(yīng)用情況

近年來，筆者所在的教研室將PMVCs 教學(xué)應(yīng)用于眩暈等疾病的臨床教學(xué)中，取得了一定的成績，并積累了豐富的典型病例視頻庫[17]。運(yùn)動障礙疾病是一門專業(yè)性和實(shí)踐性較強(qiáng)的神經(jīng)內(nèi)科亞專業(yè)，將PMVCs 教學(xué)應(yīng)用于PD 的教學(xué)中逐漸形成了本科室的另外一種教學(xué)特色。PD 典型的運(yùn)動癥狀包括面具臉（面部表情呆板、嚴(yán)肅）、靜止性震顫（靜止不動）或者走路時(shí)雙手容易出現(xiàn)抖動（形如“搓丸”樣，活動的時(shí)候抖動改善）、運(yùn)動遲緩（行走時(shí)特別是一側(cè)肢體擺臂的速度、幅度均較少）、慌張步態(tài)（起步困難，開步后前沖，越走越快）、凍結(jié)步態(tài)（走路時(shí)雙腿像被凍住或者粘在地面上一樣，邁不開步，轉(zhuǎn)身困難）；PD 特征性的非運(yùn)動癥狀如快速眼動期睡眠行為障礙，表現(xiàn)為夜間睡眠中有生動的夢境、大喊大叫、拳打腳踢，容易從床上摔落；疾病晚期容易出現(xiàn)運(yùn)動并發(fā)癥，患者出現(xiàn)肢體不自主舞蹈樣動作，手?jǐn)[來擺去，頭和身體扭動等，稱為異動癥。這些特征性的癥狀和體征都可以通過視頻教學(xué)以直觀的方式傳遞給學(xué)生。在PD 的鑒別診斷中，PMVCs 教學(xué)可以更加形象地幫助鑒別繼發(fā)性帕金森綜合征病如血管性帕金森綜合征，以及帕金森病疊加綜合征包括多系統(tǒng)萎縮、進(jìn)行性核上性麻痹、皮質(zhì)基底節(jié)變性、路易體癡呆等。例如血管源性帕金森綜合征患者往往合并有腦血管病，常有假性延髓性麻痹、錐體束征、步態(tài)障礙較為突出、運(yùn)動癥狀下肢重于上肢、上肢重于頭部等表現(xiàn)；進(jìn)行性核上性麻痹患者容易出現(xiàn)雙眼球上下視凝視麻痹以及頸部及上部軀干肌張力障礙性僵直等中軸癥狀、早期出現(xiàn)姿勢不穩(wěn)向后跌倒；多系統(tǒng)萎縮患者容易出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、夜間吸氣性喘鳴、直立性低血壓、錐體束征、皮質(zhì)基底節(jié)變性患者容易有失認(rèn)的癥狀，這些與原發(fā)性PD 的鑒別要點(diǎn)通過視頻的方式呈現(xiàn)往往可以讓學(xué)生快速地接受，且印象更深。PD 的治療包括多種藥物靶點(diǎn)，眾所周知，左旋多巴是PD 治療中的一個(gè)里程碑[18]。自1967 年應(yīng)用于臨床后，左旋多巴一直是公認(rèn)的治療PD 最有效的藥物。通過患者服用左旋多巴前后的視頻比較，可以明確地體會到左旋多巴治療PD 的良好效果。通過授課教師的講解先讓學(xué)生掌握基本的概念，再通過微視頻播放進(jìn)一步加深印象。

學(xué)生獲得視頻的方法多樣，包括校園網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺、班級群以及課上觀看等，便于學(xué)生高效的課前預(yù)習(xí)、上課學(xué)習(xí)以及課后回顧。除了教師制作視頻，學(xué)生也可以針對自己感興趣的患者錄制視頻，參與其中，發(fā)揮主觀能動性，取得了一致好評。

4 病例微視頻教學(xué)展望

PD 是神經(jīng)內(nèi)科的特色疾病，早期診斷及鑒別診斷困難，誤診及漏診現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，因此，提高醫(yī)學(xué)生及低年資臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)知及診療水平顯得非常重要。PMVCs 教學(xué)作為一種重要的現(xiàn)代教學(xué)載體及手段，已經(jīng)被越來越多的教師重視。通過傳統(tǒng)教學(xué)授課與現(xiàn)代PMVCs 教學(xué)相結(jié)合的方式，能夠有效提高學(xué)生對PD 的認(rèn)知水平。在本教研室應(yīng)用以來，取得了教師和學(xué)生的好評。

此外，在PMVCs 教學(xué)過程中，一個(gè)顯著的不足是教師的指導(dǎo)作用往往難以得到充分體現(xiàn)。教師若在講臺上僅依賴點(diǎn)擊鼠標(biāo)播放視頻，這樣的課程容易淪為簡單的錄像播放，導(dǎo)致師生互動減少。近年來，以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）已成為一種具有廣泛影響力的教學(xué)模式。在這種模式中，學(xué)生處于中心地位，教師則扮演引導(dǎo)者的角色，通過提出問題，引導(dǎo)學(xué)生開展探索性學(xué)習(xí)。本教研室長期采用PBL 教學(xué)法作為主要課程，涵蓋腦血管病、眩暈、癲癇、重癥肌無力、視神經(jīng)脊髓炎、退行性疾?。òòV呆、PD 等），并已獲得良好的反饋。展望未來，若能將PMVCs 教學(xué)法與PBL 教學(xué)法相結(jié)合，讓學(xué)生帶著問題觀看視頻，將徹底改變傳統(tǒng)的教師單方面授課、學(xué)生被動聽課的模式。這種模式能夠充分調(diào)動教師和學(xué)生雙方的積極性，在鞏固基礎(chǔ)理論知識的同時(shí)，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生分析、討論、解決問題的能力，同時(shí)也有助于提升學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作能力和自學(xué)能力，進(jìn)而促進(jìn)理論知識與臨床實(shí)踐的融合，進(jìn)一步提升教師的教學(xué)成就感。這種教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)研究生科研能力培訓(xùn)以及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中已取得了顯著成效[19-22]。

綜上所述，本文在先進(jìn)教育理念的指導(dǎo)下，嘗試將PMVCs 應(yīng)用于PD 的臨床教學(xué)中，積極探索并創(chuàng)新課堂教學(xué)模式和方法。這種新的教學(xué)模式對教師提出了更高的要求。臨床教師需要充分利用多媒體的優(yōu)勢，優(yōu)化教學(xué)課程，增強(qiáng)知識儲備，改進(jìn)教學(xué)方法，強(qiáng)化備課內(nèi)容，拓寬教學(xué)視野，提升教學(xué)技能。在授課過程中，應(yīng)通過微視頻與PBL教學(xué)的結(jié)合，促進(jìn)多媒體技術(shù)與課堂教學(xué)的有效整合，加強(qiáng)對學(xué)生的引導(dǎo)，培養(yǎng)其思考、交流和提問的能力，為學(xué)生創(chuàng)造多樣化、情景化的學(xué)習(xí)模式。這些都對教師的課程設(shè)計(jì)、計(jì)算機(jī)運(yùn)用、信息檢索篩選、視頻制作剪輯以及課堂組織引導(dǎo)能力構(gòu)成了極大的挑戰(zhàn)。此外，學(xué)生在這種教學(xué)模式中成功實(shí)現(xiàn)了角色的轉(zhuǎn)換，通過合作、探究、主動參與等高效方法參與課堂，調(diào)動了學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)了獨(dú)立思考的能力，增強(qiáng)了課堂的執(zhí)行力，為其未來在臨床工作中更好地服務(wù)患者奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。這種教學(xué)模式不僅提升了教師的教學(xué)技能，也顯著提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，實(shí)現(xiàn)了師生之間以及學(xué)生之間的有效互動，真正達(dá)到了教學(xué)相長，提高了教學(xué)效果。