不同針刺法聯合言語訓練治療卒中后失語的網狀Meta分析

朱巍明 李波漩 鄧士哲 遲世浩 孟智宏

(1 天津中醫藥大學研究生院,天津,301617; 2 天津中醫藥大學第一附屬醫院,天津,300381; 3 國家中醫針灸臨床醫學研究中心,天津,300381)

失語是卒中后最常見的認知障礙之一,有21%～38%的卒中患者出現卒中后失語(Post-stroke Aphasia,PSA)[1-2],造成患者語言理解與表達上的障礙,給患者生理及心理帶來了巨大負擔。據報道,在美國和歐洲,每10萬人中就有43～60例PSA患者[3-4],并且這種情況在老年人中正在逐步增加[5]。卒中后導致大腦言語相關區域的損傷,患者從而出現持續的失語相關表現,難以說話和理解言語[6],然因其原因及大腦的復雜性,目前尚無最佳的治療方案。PSA的康復治療不僅可以減少患者的后期依賴,同時對患者重新回歸工作和生活都十分重要。近年來對于PSA的康復治療方法越來越多,言語訓練是目前針對PSA國內指南所推薦唯一具有循證醫學依據的治療方法[7],能促進中樞神經系統的功能重組。然而,高強度和大量的言語訓練可能并非對所有患者都可接受[8-9],因此,其他輔助治療可能有用[10]。目前,有多項研究先后報道了在PSA的治療中針刺聯合言語訓練的治療方式相對于單一的康復治療效果更佳[11-14]。針灸已被證明對急性期PSA患者具有積極的治療作用,同時被認為是慢性PSA患者尋求補充和替代藥物作為長期治療且成本較低的良好選擇[15]。且針刺聯合言語訓練治療PSA的協同療效得到相關臨床研究的證實[16-18]。然而,目前PSA針刺方法較為多樣,如頭皮針、舌針及其他針刺方法,臨床治療醫師選擇各不相同,故探討更有效的干預措施是目前臨床亟待解決的問題。

本研究采用網狀Meta分析的方法,通過比較在言語訓練的基礎上聯合應用頭針、舌針、眼針及醒腦開竅針法等臨床常用方法治療PSA患者的臨床療效和相關指標,以期為臨床針刺方法的選擇提供依據,為針刺治療PSA提供可供參考的循證醫學證據。本研究參考系統評價和網狀Meta分析優先報告條目(PRISMA Extension for Network Meta-analysis)進行報告[19]。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、國家知識基礎設施數據庫(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中國學術期刊數據庫(China Science Periodical Database,CSPD)、中文科技期刊數據庫(Chinese Citation Database,CCD)和中國生物文學數據庫(China Biology Medicine Database,CBM),以主題詞+自由詞的方式進行檢索。英文數據庫檢索詞主要為stroke、aphasia、acupuncture等,中文數據庫檢索詞包括卒中、腦梗死、腦出血、失語、針刺、針灸、頭針、舌針、眼針和醒腦開竅等,檢索時間均從建庫至2022年6月。為提高系統評價報告的透明度和質量,本研究符合PRISMA 2020聲明,已在PROSPERO注冊(注冊號:CRD42022315212)。

1.2 納入標準

1.2.1 研究類型 RCTs,文中提及“隨機”即可納入,語種限定為中文和英文。

1.2.2 研究對象 卒中后失語的患者,患者種族、地區、職業和年齡不限。

1.2.3 干預措施 觀察組應用頭針、舌針、眼針及醒腦開竅針法聯合言語訓練治療。對照組采用言語訓練康復治療,均根據言語功能缺損的程度對患者進行康復訓練方案的制定,主要通過舒爾氏(Schuell)失語癥刺激治療方法對患者進行治療。

1.2.4 質量評價標準 對納入文獻按照用Cochrane Handbook(5.1.0版)偏倚風險評估工具條目要求進行質量評價,包括以下7個條目:1)隨機序列的生成;2)是否行分配隱藏;3)是否對患者和工作人員使用盲法;4)研究結果是否盲法評價;5)結局數據是否完整;6)是否存在選擇性報告;7)是否有其他偏倚。依據評價標準對文獻做出高、低和不確定3種質量結果的判斷[20]。上述均由2名研究者對納入的文獻進行獨立評估,若有異議,則由第3位研究者協助解決。

1.3 排除標準 1)重復發表的文獻,只保留信息最全者;2)綜述、經驗總結、個案報道、薈萃分析和動物實驗類文獻;3)數據資料報告不全且無法獲取的文獻。

1.4 診斷標準 符合2018年推出的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標準:急性起病;局灶神經功能缺損(側面部或肢體無力或麻木,語言障礙等),少數為全面神經功能缺損;影像學出現責任病灶或癥變體征持續2 h以上;排除非血管性病因;腦CT/MRI排除腦出血。符合西方失語癥成套測驗(Western Aphasia Battery,WAB):失語商(Aphasia Quotient,AQ)<93.8,即判定有失語。

1.5 資料提取 根據PRISMA流程圖,由2名研究員以納入和排除標準為依據獨立篩選文獻,并獨立提取相關數據(作者姓名,發表年限,樣本量,年齡,療程,干預措施,結局指標)。其中結局指標為治療有效率、AQ、功能性語言溝通能力量表評分(Chinese Functional Communication,CFCP)、美國國立衛生院神經功能缺損評分(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS),包含以上1項即可。提取完畢后交叉核對,如有異議,則由第3位研究員協助解決。

1.6 統計方法 采用RevMan5.3、Stata15.1和ADDIS1.16.8軟件進行數據分析。二分類數據采用比值比(Odds Ratio,OR)和95%置信區間(Confidence Intervals,CI)表示;連續性變量采用加權均數差(Weighted Mean Difference,MD)和95%CI表示。采用RevMan5.3軟件進行文獻質量評價;ADDIS1.16.8軟件進行貝葉斯特網狀Meta分析[21],利用ADDIS軟件的節點分裂值進行非一致性檢驗,當P>0.05,認為不一致性不明顯,采用一致性模型。反之選用非一致性模型。4條馬爾可夫鏈進行初始值設定,模型初始數值2.5,細化迭代步長10,調整迭代次數20 000次,模擬迭代次數50 000次;應用潛在尺度縮減因子(Potential Scale Reduced Factor,PSRF)模型判斷結果的收斂性,PSRF值落在1.00～1.05時說明迭代效果的收斂性良好,否則采用Extend按鈕進行更大參數迭代運算,直至PSRF值落在落在1.00～1.05。Stata16.0軟件繪制網絡關系圖以展示不同干預措施的網絡關系,并繪制納入研究數量最多的結局指標的發表偏倚風險的漏斗圖,以判斷是否存在小樣本效應。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共檢索出相關文獻1 618篇,經篩選后最終納入網狀Meta分析的文獻26篇,篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究表 最終納入26篇文獻[22-47],均為RCT,共1 815例患者,其中觀察組910例,對照組905例,涉及5種干預措施:頭針聯合言語訓練,舌針聯合言語訓練,眼針聯合言語訓練,醒腦開竅針法聯合言語訓練,單純言語訓練。各項研究的基線資料均具有可比性。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究文獻的方法學質量評價 納入的26篇文獻中有14篇描述了具體的隨機方法[23-25,29-31,34,38,41-43,45-46],如隨機數字表、抽簽法等;12篇文獻僅提及“隨機”[22,26-28,32-33,35-37,39-40,44,47];2項研究采用了雙盲[33,35];所有文獻均未報告是否進行隨機化隱藏;所納入文獻的結局指標數據完整,均未發現有選擇性報告偏倚。納入研究的風險評價見圖2。

圖2 納入研究的偏倚風險

2.4 治療有效率網狀Meta分析的證據網絡 所納入的研究中有23項報告了患者接受針刺聯合語言訓練治療后的有效率,包括4種不同針刺方法聯合言語訓練的干預措施;8項研究報告了患者接受針刺聯合語言訓練治療后AQ的變化,包括4種不同針刺方法聯合言語訓練的干預措施;6項研究報告了患者接受針刺聯合語言訓練治療后CFCP的變化,包括3種不同針刺方法聯合言語訓練的干預措施;7項研究報告了患者接受針刺聯合語言訓練治療后NIHSS的變化,包括3種不同針刺方法聯合言語訓練的干預措施。所有結局指標的網絡關系均以言語訓練為中心。見圖3。

圖3 4個結局指標的證據網絡

2.5 治療有效率的比較 對納入的研究進行網狀Meta分析,結合OR以及95%CI可得出,與單獨應用言語訓練比較,分別聯合4種不同針刺方法患者治療后其有效率方面具有顯著優勢;4種針刺方法兩兩比較差異無統計學意義。見表2。結合網狀Meta分析結果,對5種干預措施的有效率進行概率排序,眼針聯合言語訓練>舌針聯合言語訓練>醒腦開竅針法聯合言語訓練>頭針聯合言語訓練>單純言語訓練,眼針聯合言語訓練可能為改善卒中后失語治療有效率的最優干預措施組合。見圖4。

表2 治療有效率的網狀Meta分析

圖4 治療有效率的排序

2.6 AQ評分的比較 對納入的研究進行網狀Meta分析,結合MD以及95%CI可得出,與單獨進行言語訓練比較,分別聯合眼針及醒腦開竅針法能顯著提升AQ水平;干預措施之間兩兩比較差異無統計學意義。見表3。結合網狀Meta分析結果,對5種干預措施的有效率進行概率排序,醒腦開竅針法聯合言語訓練>眼針聯合言語訓練>舌針聯合言語訓練>頭針聯合言語訓練>單純言語訓練,醒腦開竅針法聯合言語訓練可能為提升患者AQ水平的最優干預措施組合。見圖5。

表3 AQ的網狀Meta分析

圖5 AQ的排序

2.7 CFCP評分的比較 對納入的研究進行網狀Meta分析,結合MD以及95%CI可得出,與單獨進行言語訓練比較,分別聯合頭針及醒腦開竅針法能顯著提升CFCP評分水平;干預措施之間兩兩比較差異無統計學意義。見表4。結合網狀Meta分析結果,對4種干預措施進行排序,醒腦開竅針法聯合言語訓練>眼針聯合言語訓練>頭針聯合言語訓練>言語訓練,醒腦開竅針法聯合言語訓練可能為提升卒中后失語患者CFCP水平的最優干預措施組合。見圖6。

表4 CFCP的網狀Meta分析

圖6 CFCP的排序

2.8 NIHSS評分的比較 對納入的研究進行網狀Meta分析,結合MD以及95%CI可得出,與單獨進行言語訓練比較,聯合醒腦開竅針法能顯著降低NIHSS評分水平;干預措施之間兩兩比較差異無統計學意義。見表5。結合網狀Meta分析結果,對4種干預措施進行排序,醒腦開竅針法聯合言語訓練>舌針聯合言語訓練>頭針聯合言語訓練>言語訓練,醒腦開竅針法聯合言語訓練可能為降低卒中后失語患者NIHSS評分水平的最優干預措施組合。見圖7。

表5 NIHSS的網狀Meta分析

圖7 NIHSS的排序

2.9 發表偏倚 以治療有效率為代表做發表偏倚的漏斗圖,漏斗圖顯示大部分圓點分布在漏斗圖中部,基本呈散在對稱,可能存在一定程度的發表偏倚和小樣本效應。見圖8。

圖8 治療有效率的漏斗圖

3 討論

目前臨床關于針刺方法的選取各個醫家各不相同,尚不清楚不同的針刺方法聯合言語訓練是否對PSA的治療有差異,其治療的內在機制尚不明確。由于針刺方法的設計一直是針刺臨床研究中的巨大挑戰,本研究嚴格篩選了26項臨床研究,并對不同針刺方法聯合言語訓練進行了網狀Meta分析。據我們所知,目前本研究是第1次選取臨床常見的頭針、眼針、舌針及醒腦開竅針法對不同針刺方法臨床治療卒中后失語的療效進行系統性評價,探尋針刺配合言語訓練治療PSA的最佳治療方案。在本研究中,定義了一項具有嚴格納入和排除標準的RCTs的Meta分析,以提供對現有證據的可靠的定量評估,該證據表明了不同針刺方法聯合言語訓練在治療PSA療效中的差異性,全面評估不同針刺配合言語訓練治療的價值,為臨床治療的選擇提供參考。

在本研究中,不同針刺方法聯合言語訓練在失語療效方面要優于單純應用言語訓練,眼針聯合言語訓練在提升治療卒中后失語有效率方面更優;醒腦開竅針法在改善患者AQ評分及CFCP評分方面最優;醒腦開竅針法在降低患者NIHSS評分方面最優。目前眼針治療可以顯著改善患者臨床癥狀,現代研究亦有證實眼針通過眼穴局部聯系周身臟腑經絡,促進中風后功能的恢復[48],通過調理陰蹺脈、陽蹺脈以交感陰陽,通利諸竅,促進語言及運動功能的恢復[49]。

本研究中,醒腦開竅針法在改善患者AQ評分、CFCP評分、NIHSS評分方面均優于其他針法,提示醒腦開竅針刺能夠在一定程度上更好地改善患者日常生活的交流能力,提高聽說理解、復述、命名等方面的評分,更強調患者語言說、讀、理解、寫及其他功能性的發揮,同時其神經功能的恢復也優于其他針刺方法。導致以上結果的可能是由于醒腦開竅針法其有別于傳統的取穴配方及操作,注重針刺手法量學的規范[50],其在臨床得到廣泛應用且其療效得到公認。現代研究亦有證實醒腦開竅針法或通過改善血液循環,增加腦供氧量及腦電活動,促進腦代謝,減少卒中后腦組織的壞死,挽救缺血半暗帶,刺激語言功能的恢復[51]。醒腦開竅針法治療過程中針刺穴位主要集中于頭頸部,如DU20,DU26,RN23等。CHAU等[52]通過增加受損半球的語言相關活動,針灸頭頸部可能會增加額葉和顳葉的血流量和血容量,并調節因中風而受損的語言區域。

本研究中對針刺聯合言語訓練治療PSA患者的療效進行了評價,但目前仍存在部分局限性:1)所納入的26項研究均為低質量,其中有14項研究描述了具體的隨機方法[23-25,29-31,34,38,41-43,45-46];僅3項研究采用了盲法[32,34,42],余研究均未提及;所有文獻均未報告是否進行隨機化隱藏,故可能存在選擇、實施或統計等偏倚,影響結果的真實性。2)本研究所納入文獻數量不均衡,其中納入文獻最多的為頭針聯合言語訓練的相關文獻共15篇,最少的為眼針及舌針聯合言語訓練的相關文獻各2篇,對結果的可信度造成了一定影響。3)本研究所納入研究的患者基礎疾病不盡相同,存在一定的臨床異質性,影響結果的外推性。

鑒于以上局限性,未來開展RCT時應注意,需要嚴謹執行RCT的設計與實施,嚴格參照國際規范進行報告,如CONSORT聲明[53],以減少偏倚風險,提高研究和報告的質量,增加結果的可靠性和推廣性;開展更多不同針刺方法之間直接比較的RCT,以彌補間接比較帶來的缺陷,未來應開展更多高質量、大樣本和多中心的RCT。

綜上所述,在言語訓練的基礎上聯合不同針刺方法可提高PSA患者的臨床療效,其中眼針、舌針、醒腦開竅針法及頭針聯合言語訓練均較單純言語訓練更能提升患者臨床有效率,其中醒腦開竅針法在改善患者神經功能及語言功能方面較為突出,相較其他針法提升患者AQ評分及CFCP評分,具有一定的臨床參考價值。但鑒于本研究納入文獻質量偏低,部分結局指標異質性較大,本研究結果尚待更多高質量的臨床研究進一步驗證。

利益沖突聲明:無。