疏肝補腎湯聯合腹腔鏡手術對難治性多囊卵巢綜合征患者卵巢體積、血清HOXA10表達及妊娠率的影響

張玉潔， 祁志榮， 胡瑞雪

（1.北京中西醫結合醫院婦產科，北京 100039；2.中日友好醫院中西醫結合腫瘤內科，北京 100029）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）為女性特有的臨床常見疾病，其病因大多學者認為可能與代謝紊亂及內分泌異常有關，臨床多表現為月經紊亂、多毛、痤瘡及不孕等，患者通常會出現排卵功能紊亂和雄激素過高現象，嚴重者可能會引發一系列并發癥[1]。PCOS 的發病機制較為復雜，遺傳因素、環境因素等均可能參與該病的發展進程，從而對患者產生較大的不利影響，隨著病情的發展，會影響患者機體各個方面的功能，誘發一系列不良癥狀，甚至威脅患者的健康與生命安全[2]。目前，臨床上多采用克羅米酚（clomiphene citrate，CC）治療PCOS 所誘發的無排卵性不孕癥，但有部分患者對克羅米酚耐藥，稱為難治性PCOS[3]，此類患者必要時需采用手術治療以改善卵巢情況。腹腔鏡手術是近年來臨床應用較為廣泛的新型手術方案，主要采用腹腔鏡下卵巢打孔術，通過損壞卵泡膜細胞，引流卵泡液，恢復激素正常水平，從而改善卵巢功能[4]。PCOS在中醫領域屬于“閉經”“不孕”等范疇，主要是由于肝郁氣滯、腎氣不足和寒冷積結等原因所致，治療上主要以疏肝補腎、調理氣血為主[5]。PCOS的中醫辨證分型多樣，肝郁腎虛型是其中一種，我們在臨床實踐中發現，采用西醫聯合疏肝補腎湯法治療，可一定程度提高治療效果。基于此，本研究探討了疏肝補腎湯聯合腹腔鏡手術對難治性PCOS 患者的卵巢體積、血清同源框基因A10（HOXA10）表達及妊娠率的影響。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2019年3月至2021年10 月在北京中西醫結合醫院接受治療的肝郁腎虛型難治性PCOS 患者，共80 例。根據就診先后順序，采用隨機數字表法將患者隨機分為對照組和觀察組，每組各40 例。本研究符合醫學倫理學要求并通過北京中西醫結合醫院醫學倫理委員會的審核批準，倫理批準號：201903。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 ①符合《多囊卵巢綜合征中國診療指南》[6]中有關PCOS 的診斷標準，且中醫辨證為肝郁腎虛型[7]；②未避孕時間≥1 年而未妊娠，CC 抵抗，經藥物保守治療無效，并符合手術指征[8]；③出現原發性或繼發性不孕癥；④生殖道及雙側輸卵管正常；⑤有較強的生育意愿，且能積極配合相關治療；⑥本人及家屬已知情，并簽署書面同意書的患者。

1.2.2 排除標準 ①伴其他（如心、肺、肝、腎）嚴重的器質性疾病的患者；②對本研究所用藥物有過敏史的患者；③伴有惡性腫瘤和血液系統疾病的患者；④伴有其他卵巢疾病的患者；⑤正在參加其他臨床試驗的患者；⑥依從性差，未按規定方案進行治療，或自行加用其他治療措施，從而影響療效評價的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予常規腹腔鏡手術和常規藥物治療。術前對患者卵巢、子宮容受性以及合并癥等進行檢查，做好術前準備，制定手術計劃。患者當次月經干凈3～7 d 后進行手術。采取仰臥位并實施全麻氣管插管，臍部做適當切口建立氣腹。腹腔鏡以置入的方法進行子宮及卵巢情況探查，并以單極電凝針于卵巢兩側表面打孔，每側各4～6 個小孔。待淡黃色卵泡液流出后，取少量組織進行病理檢查。可采用生理鹽水沖洗卵巢，防止熱損傷。卵巢表面給予防粘連藥物，隨后進行觀察。至不再出現活動性出血時進行切口縫合，此時表示手術完成。術后注意及時給予患者常規抗生素以防發生術后感染。3個月經周期后評價療效。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎上加用疏肝補腎湯治療。疏肝補腎湯的方藥組成：當歸、川芎、銅皮石斛、茯苓、山楂、白芍、半夏、夏枯草、膽南星、枸杞子各10 g，山藥、柴胡、肉蓯蓉、熟地黃、炒枳殼各15 g，女貞子20 g，菟絲子、丹參、雞血藤各30 g，佛手8 g。使用方法及用量說明：①卵泡期：上方減雞血藤、丹參、炒枳殼、山楂，每天1 劑，使用500 mL 純凈水煎至250 mL，分2 次服用，連續服用7 d；②排卵期：使用原配方服用，每天1劑，使用500 mL純凈水煎至250 mL，分2 次服用，連續服用7 d；③黃體期：上方減雞血藤、丹參、炒枳殼、山楂，加入紫蘇梗和炒杜仲，每天1 劑，使用500 mL 純凈水煎至250 mL，分2 次服用，連續服用14 d。1 個月經周期為1 個療程，連續治療3個療程，若服用期間確定妊娠即停止繼續服用。

1.4 觀察指標

1.4.1 血清HOXA10 基因檢測 分別于治療前后采集2 組患者空腹靜脈血3～4 mL，提取總核糖核酸，采用實時熒光定量PCR 法進行檢測，根據實時熒光定量PCR 試劑盒（武漢默沙克生物科技有限公司提供）操作說明進行擴增，以GAPDH 作為內參基因。引物序列：HOXA1 上游引物：5’-CCTG GGCAATTCCAAAGGT-3’，下游引物：5’-CAGC TCCAGTGTCTGGTGCTT-3’；GAPDH 上游引物：5’-AGAAGGCTGGGGCTCATTTG-3’，下游引物：5’-AGGGGCCATCCACAGTCTTC-3’。采用2-△△Ct值表示HOXA10相對表達水平。

1.4.2 卵巢指標檢測 分別于治療前后使用經陰道彩色多普勒超聲儀檢測2組患者的卵巢體積和卵泡直徑，重復測量3次，取平均值。

1.4.3 性激素水平檢測 分別于治療前后采集2 組患者空腹靜脈血3～5 mL，以電化學發光法檢測黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、促卵泡生成素（FSH）和睪酮水平。檢測所用試劑盒均購自羅氏診斷產品（上海）有限公司。

1.4.4 中醫證候評分 分別于治療前后對2 組患者的月經量異常、月經周期異常、腰膝酸軟、舌質暗紅、脈沉澀等中醫證候進行評分，各項中醫證候按嚴重程度分為無、輕度、中度、重度4個等級，依次計為0、1、2、3 分。各項中醫證候評分之和為其證候總積分；分值越高，表示癥狀越嚴重。

1.4.5 妊娠情況 隨訪2 組患者半年內妊娠情況并進行妊娠率比較。

1.5 統計方法使用SPSS 25.0統計軟件進行數據的統計分析。計數資料（如妊娠率等）數據以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料（卵巢體積、卵泡直徑、HOXA10 水平等）均符合正態分布和方差齊性要求，其數據以均數± 標準差 （±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較對照組40例患者中，年齡為22～38歲，平均年齡（29.84±7.63）歲；平均體質量指數（BMI）為（23.47 ± 4.35）kg/m2。觀察組40例患者中，年齡為22～37歲，平均年齡（29.18±7.20）歲；平均BMI為（24.19±4.74）kg/m2。2 組患者的年齡、BMI等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后卵巢指標比較表1結果顯示：治療前，2 組患者的卵巢體積和卵泡直徑比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的卵巢體積均呈現不同程度的縮小（P＜0.05），卵泡直徑均呈現不同程度的增加（P＜0.05），且觀察組對卵巢體積的縮小幅度及對卵泡直徑的增加幅度均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表1 2組難治性多囊卵巢綜合征（PCOS）患者治療前后卵巢體積、卵泡直徑比較Table 1 Comparison of ovarian volume and follicle diameter between the two groups of patients with refractory polycystic ovary syndrome（PCOS）before and after treatment （± s）

表1 2組難治性多囊卵巢綜合征（PCOS）患者治療前后卵巢體積、卵泡直徑比較Table 1 Comparison of ovarian volume and follicle diameter between the two groups of patients with refractory polycystic ovary syndrome（PCOS）before and after treatment （± s）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.3 2 組患者治療前后血清HOXA10表達水平比較表2 結果顯示：治療前，2 組患者的血清HOXA10 表達水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血清HOXA10表達水平均呈現不同程度的升高（P＜0.05），且觀察組對血清HOXA10 表達水平的升高幅度明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表2 2組難治性多囊卵巢綜合征（PCOS）患者治療前后血清HOXA10表達水平比較Table 2 Comparison of serum HOXA10 expression level between the two groups of patients with refractory polycystic ovary syndrome（PCOS）before and after treatment （± s）

表2 2組難治性多囊卵巢綜合征（PCOS）患者治療前后血清HOXA10表達水平比較Table 2 Comparison of serum HOXA10 expression level between the two groups of patients with refractory polycystic ovary syndrome（PCOS）before and after treatment （± s）

注：HOXA10：血清同源框基因A10。①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.4 2組患者治療前后性激素水平比較表3結果顯示：治療前，2 組患者的LH、E2、P、FSH、睪酮水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的LH、FSH、睪酮水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），E2、P 水平均較治療前明顯升高（P＜0.05），且觀察組對LH、FSH、睪酮水平的降低幅度及對E2、P 水平的升高幅度均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）。

表3 2組難治性多囊卵巢綜合征（PCOS）患者治療前后性激素水平比較Table 3 Comparison of sex hormone levels between the two groups of patients with refractory polycystic ovary syndrome（PCOS）before and after treatment （± s）

表3 2組難治性多囊卵巢綜合征（PCOS）患者治療前后性激素水平比較Table 3 Comparison of sex hormone levels between the two groups of patients with refractory polycystic ovary syndrome（PCOS）before and after treatment （± s）

注：LH：黃體生成素；E2：雌二醇；P：孕酮；FSH：促卵泡生成素。①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.5 2組患者治療前后中醫證候積分比較表4結果顯示：治療前，2 組患者的月經量異常、月經周期異常、腰膝酸軟、舌質暗紅、脈沉澀等中醫證候積分及總積分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的各項中醫證候積分及總積分較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對各項中醫證候積分及總積分的降低幅度均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表4 2組難治性多囊卵巢綜合征（PCOS）患者治療前后中醫證候積分比較Table 4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with refractory polycystic ovary syndrome（PCOS）before and after treatment （± s，分）

表4 2組難治性多囊卵巢綜合征（PCOS）患者治療前后中醫證候積分比較Table 4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with refractory polycystic ovary syndrome（PCOS）before and after treatment （± s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.6 2組患者妊娠率比較表5結果顯示：觀察組的妊娠率為55.00%（22/40），明顯高于對照組的32.50%（13/40），組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組難治性多囊卵巢綜合征（PCOS）患者妊娠率比較Table 5 Comparison of pregnancy rate between the two groups of patients with refractory polycystic ovary syndrome（PCOS）

3 討論

多囊卵巢綜合征（PCOS）為女性特有的臨床常見疾病，多由內分泌失調引發，此類疾病在臨床上的基本特征為多毛、痤瘡、月經紊亂甚至不孕等，多發于育齡期女性，發病率為5%～10%，其不孕癥狀在所有不孕女性中占21%左右。隨著病情的不斷發展，患病女性還有可能出現肥胖、血脂異常增高并可能表現為胰島素抵抗等，此類癥狀均可能增加患者子宮內膜癌、乳腺癌、心血管疾病和糖尿病等疾病的風險[9]。PCOS 發病原因復雜，通常認為其發病與體內激素水平異常、內分泌紊亂、心理因素等密切相關[10]。部分難治性PCOS 患者需進行手術治療，目前臨床中腹腔鏡下卵巢打孔術的應用越來越普遍[11]。腹腔鏡下卵巢打孔術通過破壞卵泡膜細胞，引流卵泡液，從而降低血雄激素的水平，恢復卵泡發育功能，促使該病患者的卵泡發育基本恢復正常，從而恢復排卵功能[12]。此手術對女性機體創傷較輕，少發粘連，因此患者術后多能較快恢復，近年來在臨床上被廣泛應用。

近年來，中醫藥在多種婦科疾病的治療中療效顯著且應用日益廣泛，其具有多系統、多靶點的整體調節效果，且不良反應發生率較低，安全性較高，因此更易于被患者所接受[13-14]。根據PCOS 的臨床特征，在中醫領域中可將其歸屬于“不孕”“月經后期”“閉經”等范疇，其發病原因復雜多樣，涉及肝、腎、胞宮等多個臟腑，臨床主要表現為腎虛血瘀、肝郁氣滯和氣血虛弱等癥候[15]。故治療應以補腎疏肝、活血通絡為主。針對術后早期的創傷可能會造成子宮輕微受損，聯合中醫藥治療可有助于恢復子宮和卵巢功能，提高治療效果[16]。本研究采用疏肝補腎湯進行輔助治療，其方藥組成中，當歸可補血活血、調經止痛；川芎可活血行氣、祛風止痛；銅皮石斛、茯苓可調節內分泌、健脾益氣、利水滲濕；枸杞子、女貞子、菟絲子可滋補肝腎、益精明目；丹參、雞血藤、炒枳殼、山楂可活血化瘀、舒經通絡；半夏、夏枯草、膽南星可祛濕化痰、熄風定驚；山藥、柴胡、熟地黃可填精補腎、疏肝調沖；白芍可養血調經、柔肝止痛；肉蓯蓉可補腎陽、益精血；佛手可疏肝解郁。諸藥合用，共同發揮疏肝理氣、補腎益精、活血通經等功效，用于治療PCOS 患者，可恢復患者體內激素水平，改善子宮、卵巢情況，促使正常排卵，提高患者妊娠率[17]。本研究采用疏肝補腎湯聯合腹腔鏡手術治療肝郁腎虛型難治性PCOS 患者，結果顯示：與治療前相比，2 組患者治療后均表現出月經量、腰膝酸軟、舌質暗紅、脈沉澀、月經周期等中醫證候積分明顯下降，患者的卵巢體積明顯縮小，卵泡直徑明顯增大，且與對照組相比，觀察組的各項中醫證候積分及卵巢指標改善效果更優，提示疏肝補腎湯聯合腹腔鏡手術治療可有效恢復肝郁腎虛型難治性PCOS 患者的卵巢功能指標。性激素水平及妊娠率方面，治療后，觀察組患者的黃體生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）、睪酮水平均較對照組明顯降低，雌二醇（E2）、孕酮（P）水平均較對照組明顯升高，且觀察組患者的妊娠率（55.00%）較對照組（32.50%）明顯升高，提示疏肝補腎湯具有調節內分泌功能，有助于促進機體性激素水平恢復正常，并可有效提高女性卵泡質量，增加患者的妊娠率。

血清同源框基因A10（HOXA10）屬于細胞發育和胚胎發育的重要轉錄因子，在機體內參與并影響子宮內膜細胞的增殖和分化，其下游靶基因可能受其調控，并通過這種調控過程誘導女性子宮內膜發育成熟，同時可改善子宮內膜的容受性，促進胚胎著床并增加妊娠成功幾率[18]。楊娟等[19]研究發現，PCOS 患者血清HOXA10 表達顯著降低，通過針藥結合治療后其表達水平顯著上升，有效提升了患者的子宮內膜容受性，增加了妊娠成功率。本研究結果顯示，經過疏肝補腎湯聯合腹腔鏡手術治療后患者的血清HOXA10 表達水平明顯升高，提示聯合治療有助于促進肝郁腎虛型難治性PCOS 患者的子宮內膜發育成熟，提高患者的子宮內膜容受性。

綜上所述，疏肝補腎湯聯合腹腔鏡手術治療難治性PCOS，可有效改善患者的子宮卵巢功能，促進機體性激素水平恢復正常，提高HOXA10 表達水平，改善患者的子宮內膜容受性，提高患者的妊娠率。