子宮動脈上行支結扎聯合產后止血球囊治療中央性前置胎盤的臨床效果

羅丹青 劉宗玉 念雅玲

產后出血是一種嚴重的產科急癥，指在分娩后24 h內發生的大量出血（陰道分娩者出血量≥500 mL，剖宮產者≥1 000 mL），它是孕產婦死亡的主要原因之一，在全球范圍內占據了較高的比例[1]。據統計，產后出血導致的孕產婦死亡約占所有孕產婦死亡的25%[2]。盡管現代醫療技術得到了提高，但仍然存在許多導致產后出血發生的風險因素[3]。中央性前置胎盤行剖宮產時，當子宮切口無法避開附著于子宮前壁的胎盤，導致出血明顯增多，胎兒娩出后，子宮下段肌組織薄弱，收縮力差，附著于此處的胎盤不易完全剝離，一旦剝離，因開放的血竇不易關閉，常發生產后出血，量多且不易控制，成為產后出血的主要原因之一，如何有效控制產后出血對保障孕婦和胎兒的安全至關重要[4]。目前，臨床單獨使用按摩子宮、卡前列素氨丁三醇、子宮壓迫縫合、子宮動脈結扎和紗布填塞等治療效果不佳。產后止血球囊填塞術是一種用于治療產后出血的保守治療方法，在臨床的運用范圍十分廣泛[4-5]。研究表明，采用雙側子宮動脈上行支結扎術聯合宮腔填塞產后止血球囊對治療產后出血具有很高的價值。鑒于此，本研究選擇80例中央性前置胎盤患者為研究對象，探討采用雙側子宮動脈上行支結扎術聯合宮腔填塞產后止血球囊治療中央性前置胎盤所致產后出血的臨床效果，以此為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年1月—2022年12月寧德市閩東醫院收治的80例中央性前置胎盤所致產后出血患者資料進行分析。納入標準：（1）80例中央性前置胎盤所致產后出血患者臨床資料齊全。（2）80例中央性前置胎盤所致產后出血患者認知正常。排除標準：（1）合并子宮破裂。（2）具有精神障礙或者具有服用精神病史，無法很高的配合研究。（3）由于其他原因退出研究。（4）臨床資料不完整。按治療方式不同分為觀察組（40例）和對照組（40例）。觀察組年齡24～35歲，平均（30.51±4.67）歲；孕齡35～37周，平均（35.78±1.36）周；體質量63～74 kg，平均（69.74±5.14）kg；身高153～165 cm，平均（159.14±3.81）cm；初產婦6例，經產婦34例。對照組年齡25～36歲，平均（31.51±4.69）歲；孕齡34～37周，平均（35.52±1.28）周；體質量61～74 kg，平均（67.74±6.14）kg；身高152～164 cm，平均（158.14±7.74）cm；初產婦7例，經產婦33例。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（審批編號：202312191503000054195）。

1.2 方法

對照組患者接受聯合使用子宮壓迫縫合及宮腔填塞紗布條傳統止血技術，具體為：將子宮從腹腔托出，然后用手擠壓子宮并觀察子宮出血情況，進行前后對比，觀察產婦出血狀況變化，并根據經驗估計手術止血成功性，常用的手術方法有B-Lynch縫合術、改良海曼縫合術、子宮局部縫合術，具體根據手術中子宮情況進行選擇手術方式[6]。隨后，采用卵圓鉗將寬度為6～8 cm、長度為1.5～2 m、層數為4～6層的無菌特制不脫脂棉紗條，從宮底由內向外依次緊密填充宮腔，以達到壓迫止血的目的。填充完畢后，一端棉紗條自陰道引出[7]。

觀察組患者接受雙側子宮動脈上行支結扎術聯合宮腔填塞產后止血球囊的聯合止血技術，具體為：在進行剖宮產手術時，首先需要將子宮從盆腔中托出，并將其向對側牽拉。這樣可以便于縫合子宮動脈上行支。子宮動脈上行支位于剖宮產切口稍下方。縫扎時需要使用1號可吸收縫線，從子宮動脈上行支內側出發，從前向后穿過子宮側緣約2 cm處的子宮肌層，然后從后方出針。接著，縫線需要沿子宮側緣向前推進，穿過闊韌帶無血管區，最后出針并打結。同樣的方法也需要用于處理對側的子宮動脈上行支。行雙側結扎子宮動脈上行支結扎后，將子宮放回盆腔，將子宮切口兩側邊緣用1號可吸收縫線縫合，中央部位不封閉以允許將產后止血球囊從子宮插入到陰道中。產后止血球囊治療：經子宮切口將球囊放入宮腔，球囊固定在宮底，將導管放入陰道內球囊注入生理鹽水，在注入過程中觀察子宮表面的變化，進而了解球囊是否正確地壓迫住了子宮壁和子宮動脈。正常情況下，當生理鹽水被注入球囊時，可看到子宮表面出現明顯的紋理改變，并且顏色可能會有所改變（是由于球囊的壓迫作用使子宮壁緊密貼合，從而減少或停止出血）。根據具體情況和患者的病情來確定注水量和注水速度。如果出血明顯減少或停止，則停止注入生理鹽水（不超過500 mL）。

1.3 觀察指標

（1）比較2組患者止血時間、24 h出血量、術中出血量、手術時間、輸血率以及治療前后血紅蛋白及血細胞比容的情況。（2）對比分析患者治療后的產褥感染率、子宮切除率、子宮動脈栓塞發生率、入住ICU率。（3）凝血指標：使用抗凝管采集治療前后外周靜脈血5 mL，離心后使用全自動凝血分析儀分析凝血酶時間（thrombin time，TT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、D-二聚體（D-Dimer，D-D）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，組內比較采用配對樣本均數t檢驗，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床指標比較

觀察組的止血時間、24 h出血量、術中出血量、手術時間及輸血率等指標均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組術前血紅蛋白水平和血細胞比容比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組的血紅蛋白水平和血細胞比容與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而對照組的這2個指標均有所下降，且差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組治療后血紅蛋白水平和血細胞比容均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 觀察組與對照組圍手術期出血指標比較

表2 觀察組與對照組治療前后血紅蛋白及血細胞比容比較（）

表2 觀察組與對照組治療前后血紅蛋白及血細胞比容比較（）

組別血紅蛋白（g/L）血細胞比容（%）治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值觀察組（n＝40）114.25±2.8798.82±3.243.2240.06235.57±3.5832.57±2.083.5850.051對照組（n＝40）114.08±2.0795.65±2.7714.527＜0.00135.81±4.5025.65±1.5813.525＜0.001 t值0.3049.851--0.26416.854--P值0.688＜0.001--0.698＜0.001--

2.2 2組術后不良事件比較

2組產褥感染率、子宮切除率、子宮動脈栓塞發生率、入住ICU率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組術后不良事件比較（%）

2.3 2組治療前后凝血功能比較

治療后，2組患者的D-D、FIB和PT水平均升高，TT水平降低，與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，觀察組的TT水平高于對照組，而PT、D-D和FIB水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組治療前后凝血功能指標比較（）

表4 觀察組與對照組治療前后凝血功能指標比較（）

注：①治療后組間比較。

組別時間TT（s）PT（s）D-D（mg/L）FIB（g/L）觀察組（n＝40）治療前14.42±1.2412.05±1.050.35±0.123.52±0.65治療后12.17±1.0113.11±1.105.84±0.245.85±0.34 t值8.8988.725129.58220.089 P值＜0.0010.001＜0.001＜0.001對照組（n＝40）治療前14.03±1.1612.02±1.200.12±0.033.47±0.48治療后11.02±1.2015.10±1.127.18±0.125.29±0.25 t值11.4066.614258.54121.269 P值＜0.0010.032＜0.001＜0.001 t值①4.6374.02331.5848.392 P值①0.0490.048＜0.0010.003

3 討論

產后出血是一種嚴重的并發癥，大量失血會導致身體缺氧，造成貧血，影響身體的正常功能，導致循環系統的負擔增加，可能引起低血壓和休克，嚴重的循環系統受損可能危及生命。子宮按摩或按壓、使用宮縮劑等，是常見且有效的初級控制手段。對于難治性產后出血，需要進行手術干預，子宮切除被用作最后的手段，用于無法通過保守治療或其他手術干預控制出血的嚴重情況。因此，對產婦實施及時有效地治療，對挽救其生命至關重要。中央性前置胎盤是導致分娩前后大出血的重要產科并發癥之一[8-10]。

隨著超聲檢查在產科檢查中的廣泛應用，中央性前置胎盤的診斷常在定期醫學檢查中進行，大多數情況下需要剖宮產。特別是在胎盤粘連的情況下，胎盤剝離過程可能會導致嚴重出血。本臨床觀察中，與對照組相比，采用雙側子宮動脈上行支結扎術聯合宮腔填塞產后止血球囊的聯合止血技術在術中和術后結果方面均表現出優勢。手術期間，觀察組手術時間短、出血量低，需要的輸血量少，非計劃再次手術的發生率低，創傷小。

研究表明，將雙側子宮動脈上行支結扎術與宮腔填塞產后止血球囊技術進行聯合，更容易取得理想的止血效果，具有很高的優勢。手術期間，采用該聯合止血技術止血時間短，需要的輸血較少；術后非計劃再次手術的發生率低。子宮動脈上行支結扎術，手術操作速度快、止血效果好、損傷小，有利于保持患者的生育能力。產后止血球囊填塞術可以作為一種緊急處理方法，以迅速止血并穩定患者狀況，其原理是通過使用特殊設計的球囊來填充子宮腔，從而止血和控制出血[11-12]。產后止血球囊填塞術的原理是通過填充球囊，產生一種由宮腔內向宮腔外的壓力，壓迫子宮壁和子宮動脈，從而控制產后出血。子宮動脈是供應子宮和胎盤的主要血管之一，而產后出血通常與這些血管的異常擴張有關。通過壓迫子宮壁，產后止血球囊可以減少或阻斷子宮動脈的血流，從而有效控制出血。產后止血球囊填塞術是一種相對簡單且有效的產后出血保守治療方法，可以在短時間內快速止血，并避免更為侵入性的手術干預[12]。相比于其他手術方法，產后止血球囊填塞術可以幫助保留子宮，避免造成不可逆影響，安全性較高[13-14]。

本研究中，采用雙側子宮動脈上行支結扎聯合產后止血球囊填塞聯合止血技術的主要目的是在剖宮產胎盤前置手術中在胎盤分離后減少出血。為了實現這一目標，在取出胎盤之前，有必要封閉供應子宮的血管，雙側子宮動脈用可吸收線結扎，這樣顯著減少了胎盤分離后的出血量，確保了良好的手術視野，并可以減少宮腔填塞產后止血球囊過程中的不必要出血，為手術的下一階段提供了時間。聯合止血技術的另一個目的是減少術后延遲性出血，以保留子宮并預防需要額外的控制出血的措施，如子宮切除術或子宮動脈栓塞術。

本研究表明，采用雙側子宮動脈上行支結扎術聯合宮腔填塞產后止血球囊的聯合止血技術是一種安全的外科方法，可確保術后血液學穩定，并減少了母體輸血和子宮切除入住ICU等風險，除了準備產后止血球囊，采用雙側子宮動脈上行支結扎術聯合宮腔填塞產后止血球囊的聯合止血技術不需要額外的術前準備。因此，在突發大出血的情況下，可以立即應用，而無需額外的手術時間。

綜上所述，將雙側子宮動脈上行支結扎術與宮腔填塞產后止血球囊技術進行聯合對中央性前置胎盤所致產后出血的臨床治療效果顯著，能縮短手術時間，減少出血量，且與傳統治療方案相比并不會增加產褥感染率、子宮切除率的風險。