實施DRG收付費對房顫射頻消融術費用影響的研究

蘇臻穎 薛源 黃心怡

疾病診斷相關分組（diagnosis related group，DRG）是一種基于患者疾病的臨床相似性和對醫療資源的消耗水平，對患者進行分組的制度，是一種將具有同一特點的病例歸入一類的分類方法，依據是患者的診斷結果，同時關注患者的性別、年齡、是否進行手術、并發癥等因素，目標是劃分醫療服務產出，本質是一套醫療管理的工具。國家醫療保障局辦公室于2019年10月發布了《疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規范和分組方案》[1]，其分組理念涵蓋主要診斷、手術和操作、是否存在并發癥及患者性別、年齡等。近年來，隨著社會經濟的快速發展，人們對醫療服務的需求也逐漸提高，促使醫療服務朝著高質量、精細化的方向發展。目前，我國醫療收付費模式仍存在諸多問題，表現在醫療費用不合理增長、醫療服務價格體系結構性扭曲、藥品耗材浪費、成本核算不準確、精細化管理水平不高、醫生過度醫療、三級醫療服務體系結構呈倒三角狀態等。因此，從2017年開始，國家大力推進DRG收付費改革，構建一套與我國制度相適應的DRG收付費體系，解決目前存在的問題[2]?；诖耍狙芯恳赃^往相關研究理論為根基，收集DRG收付費實施前后的相關病例數據，通過對DRG收付費實施前后房顫射頻消融術多個費用指標的對比，對并發癥等影響因素的作用進行探討并加以總結，研究DRG收付費執行前后醫療費用的變化，發現并解決過度診療問題，遏制藥品與耗材費用的過度增長，增強醫務人員成本管控意識，為完善DRG收付費改革提出科學合理的建議，為進一步推動完善DRG收付費改革奠定了理論基礎。這對于推動公立醫院加強自身運營能力建設，提高醫院經濟效益，遏制醫療費用不合理增長，減輕民眾醫療負擔，促進人們對DRG收付費制度的認識具有十分重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數據來源于福建省立醫院2021年1—6月、2022年1—6月房顫射頻消融術患者病案首頁信息，采用省醫保局DRG分組結果。納入標準：行房顫射頻消融術患者。排除標準：住院費用有極端值的病例，住院天數＞60 d的病例，死亡病例及按其他規定退出DRG收付費的病例，信息不全的患者的數據。選取病例689例，其中2021年1—6月（實施前）326例，2022年1—6月（實施后）363例。

1.2 方法

通過醫院信息系統收集患者檔案資料，包括年齡、性別、住院天數、藥品費用、檢查化驗費、耗材費、手術費、醫務性收入、麻醉費等。

1.3 統計學處理

采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗，3組及以上比較采用方差分析；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。對影響住院總費用的因素采用單因素分析后納入多元線性回歸模型。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 實施前后患者一般資料比較

實施前后，患者性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 實施前后患者一般資料比較

2.2 DRG收付費實施前后病例信息比較

DRG收付費實施后住院天數短于實施前，藥品費、耗材費、手術費均低于實施前，醫務性收入高于實施前，差異有統計學意義（P＜0.05）；DRG收付費實施前后檢查化驗費、麻醉費比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 DRG收付費實施前后病例信息比較（）

表2 DRG收付費實施前后病例信息比較（）

images/BZ_88_177_1681_2265_1740.png實施前（n＝326）7.940±3.3652 240.590±241.27176 269.830±21 551.6148 381.610±1 347.236實施后（n＝363）6.820±2.0261 330.520±198.12471 087.320±19 628.8377 511.060±1 351.827 t值5.3574.0393.3038.453 P值＜0.001＜0.0010.001＜0.001時間醫務性收入（元）麻醉費（元）檢查化驗費（元）實施前（n＝326）9 197.330±1 750.032749.280±494.9546 295.560±1 398.772實施后（n＝363）9 836.750±2 388.949692.590±357.9486 217.090±1 081.772 t值3.9701.7350.828 P值＜0.0010.8300.408

2.3 多元線性回歸分析費用主要影響因素

由于DRG收付費用為偏態分布，因此對DRG收付費用以10為底的對數進行轉換，轉換后的DRG收付費用基本符合正態分布。以DRG收付費用為因變量，以單因素分析得出的住院天數、手術費、醫務性收入、藥品費和耗材費5個因素為自變量，進行多元線性回歸分析。共線性診斷顯示，方差膨脹系數（variance inflation factor，VIF）均＜10，說明變量間不存在多重共線性。最終得到多元線性回歸方程成立（F＝970.494，P＜0.001），擬合模型的決定系數R2＝0.909。根據標準化系數可見，耗材費、藥品費是影響醫保支付金額的主要因素。DRG收付費用＝-16 770.417+1.345×手術費+0.932×藥品費+1.128×耗材費。見表3。

表3 房顫消融術患者DRG費用影響因素的線性回歸分析

2.4 分析并發癥對患者住院總費用的影響

將患者分為無并發癥組、1個并發癥組、2個并發癥組和3個并發癥組，采用方差分析的方法進行分析，患者住院總費用比較，差異有統計學意義（P＜0.05），并發癥越多，患者住院總費用越高。見表4。

表4 并發癥對患者住院費用的影響（元，）

表4 并發癥對患者住院費用的影響（元，）

住院總費用無并發癥組（n＝31）78 290.320±5 020.166 1個并發癥組（n＝78）84 669.870±20 566.278 2個并發癥組（n＝112）84 881.250±20 369.003 3個并發癥組（n＝468）93 440.170±28 814.175 F值7.256 P值＜0.001組別

3 討論

3.1 DRG收付費對醫療機構整體運行情況的影響

近年來，以DRG為核心的醫保支付體系改革在全國范圍內不斷深化，給醫院運行帶來了空前的壓力和挑戰。DRG收付費制度的實施，可以最大限度地整合醫院內的各種資源，全面提高醫療服務的質量和水平[3]。如果采取有效的措施，如優化診療流程、縮短住院時間等，對醫療機構的運行成本進行全面的降低，就可以提升醫院在運營管理中的醫療服務質量，提升提供醫療服務的效率和科學化水平，讓運營管理變得更加規范和精細，患者滿意度也會得到提升，這對推動醫院的長遠健康發展有很大幫助，醫療費用過快增長的勢頭也能得到積極控制[4]。因此，如何把握DRG收費體系改革的契機，實現“降本增效、提質增效”的現代運營，保障醫院整體運營的平穩、健康發展，具有重要的理論意義和應用價值[5]。

3.2 DRG支付方式改革對住院服務及費用的影響

以房顫射頻消融術為例，實施DRG收付費改革后，福建省立醫院患者平均住院費用下降，說明成本控制意識有所加強，能夠從根本上對醫生用藥耗材問題進行改善，同時還能開源節流，促進醫院的經營管理良性發展[6]。分析DRG收付費實施前后患者住院情況，患者性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），耗材費低于DRG收付費實施前，說明醫院已經意識到，在新形勢的醫保支付政策條件下，深刻了解DRG收付費原理，更合理地將各疾病入相關醫療診斷組，并通過優化診療方案、不斷管理和完善臨床路徑、規范治療等手段，來提高醫療服務效率、醫療質量和醫療技術水平，在客觀上降低患者并發癥的發生率，減少和避免產生非必需醫療服務項目和藥品使用，縮短了平均住院天數，控制了醫療總費用，實現醫院利潤最大化，從而形成一個良性循環。

3.3 不同分類患者在住院費用方面的差異

我國對醫療資源供給和合理性的分析多為對住院患者住院費用的分析，本研究直接以住院費用作為DRG收付費實施前后醫療資源配置變化的變量進行分析研究。研究顯示，DRG收付費實施后藥品費、耗材費、手術費均低于實施前，醫務性收入高于實施前，差異有統計學意義（P＜0.05）；DRG收付費實施前后檢查化驗費、麻醉費比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。。此外，通過多元線性回歸分析，耗材費是患者住院費用的主要影響因素。因此，對耗材費用的管控仍是控制醫療費用的核心。縱觀本研究，藥品費用也依然是住院費用中占較大的一個部分，由此可以發現市場經營模式下醫療機構不合理收費、醫療服務價格體系不合理、政府財政投入不足等問題。所以，實行DRG收付費制度具有非常重要的意義，它的核心內容就是構建出DRG分組收付費制度。與此同時，這也是一次解決以上問題的有益嘗試，將DRG收付費制度與各類疾病的實際治療情況相結合，構建出一套完備的住院費用價格控制體系，通過合理的病種分類、疾病診斷治療規范，來控制居民就醫費用不合理的現象[7]。

4 結論與政策建議

4.1 完善DRG制度

福建省立醫院開展以成本為基礎的DRG收付費，在醫院的運營管理中，醫療服務質量趨于規范，提供醫療服務的效率亦有明顯的提高，運營管理精細化得以實現，但自2021年7月正式實施以來，也發現DRG收付費的應用存在一些問題，如在醫院的運營管理中，患者診療實際費用超過標準，醫療風險的不確定性以及醫生存在道德風險等。其主要原因是，DRG收付費用無法覆蓋實際費用，導致醫院的臨床醫療技術創新方面受到資金限制。建議醫保政策部分可根據實際操作情況，適時調整醫保支付標準，解決實施過程中部分分組收費標準不合理偏差等問題；更加科學精細化地補充完善DRG分組目錄，提高醫?；鹁毣?；統一全國醫療服務價格收費項目，完成真正意義上的全國價格管理；統一全國的編碼規范標準，方便醫院對疾病的情況進行檢測；規范使用住院病歷首頁，確保其完整性和規范性[8-9]。

4.2 加強成本管控，合理控制非醫務性收入費用

隨著DRG成本核算提出了新要求，醫生應在保障醫療質量與安全的情況下，對患者的疾病診療方案加以完善，避免對患者過度醫療和藥品器械浪費[10]。與此同時，信息化應成為醫院的一種重要戰略資源，強化對數據和信息的支持、管理和檢測，建立多平臺數據共享，打破信息孤島，構建以診療服務為中心、費用管理為導向的競爭優勢，降低資源消耗，提高能源利用率，達到目標醫療效果[11]。相關科室人員應該采購使用性價比高的耗材，降低醫院的藥品器械消耗，控制好疾病治療成本和人均費用，規范醫護人員的行為[12]。同時對醫用耗材集中帶量采購工作開展綜合治理，對部分定價過高，價格不透明的耗材進行集中采購降價，積極采購同類性價比高的材料進行替換，一定程度上減少過度檢驗檢查、過度用藥治療等行為[13]。

4.3 制定合理臨床路徑，規范醫生診療行為

應將DRG收付費和臨床路徑這2個重要工具有機地結合起來，利用臨床路徑將DRG病種成本細化到各項目、各階段、各費用大類，從而實現對醫療費用進行更為細致的費用分解，并對是否存在過度醫療進行全面的了解[14]。醫療機構內部應建立管理目標和考核、評價、監督機制，從事前、事中、事后3個節點來保證臨床路徑的有效實施，并將規范化的診療措施落實到位，同時加強耗材藥品使用情況和科室績效的聯系[15]。只有制定標準化的臨床路徑，促使醫生的診療行為更加標準化、精益化，醫療機構才能有更好的發展。同時加大臨床醫生疾病診斷編碼和中國醫療服務操作分類與編碼（certification commission for healthcare interpreters，CCHI）培訓，將相關知識納入科室考核績效，調動醫生積極性，加快對疾病診斷編碼的理解認知，提高醫院病案首頁的質量，提高DRG入組和分組率[16]。

4.4 建立DRG專職領導機構，多部門聯動推進實施

建議建立國務院層面DRG專項領導小組，組織協調DRG收付費總體工作；地方政府、衛健委等制定完整配套法規體系和DRG收付費改革實施推進計劃，逐步擴大改革試點，各司其職監督其執行；醫院各科室聯合推進，定期匯報開展進度并反饋存在的問題，及時解決，推進下一步工作開展[17]。同時理順DRG監管體系，建立DRG收付費實施情況監督部門，在DRG收付費實施各個階段提出要求和建議。

綜上所述，DRG收付費改革勢在必行，但是在探索實施的過程中，醫療機構與醫保部門還需要根據實際存在的問題不斷修訂完善，確保這一醫保改革政策更好地保障患者健康權的同時減輕醫療負擔，讓醫學的進步真正起到利民惠民的作用，兼顧醫學技術發展與醫護人員勞動價值的體現。